Nomor : Kepada yth :

Lampiran : Bupati Boyolali

Perihal : Permohonan Izin/ Perpanjangan Izin Cq. Kepala Dinas Lingkungan HIdup
Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan Kabupaten Boyolali
Penyimpanan Limbah B3 di.
Boyolali

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pengelolaan limbah untuk kegiatan penyimpanan limbah B3
dengan data-data sebagai berikut :

A. KETERANGAN TENTANG PEMOHON

1 Nama Pemohon
2. Alamat
3. Nomor Telp./Fax
4. Alamat e-mail

B. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN

1 Nama Perusahaan
2. Alamat
3. Nomor Telp./Fax
4. Jenis Usaha
5. Nomor/Tanggal Akte
Pendirian
6. NPWP
Jenis Izin No Persetujuan/Izin
1. Izin Lingkungan Masih dalam Proses
2. UKL-UPL 660.1/854/28/2013
3. IMB