BPM SIH TRIYANI, Amd.Keb BPM SIH TRIYANI, Amd.

Keb
Alamat Kp. Bhayangkara RT 03 RW 15 Siswodipuran Boyolali Alamat Kp. Bhayangkara RT 03 RW 15 Siswodipuran Boyolali
No. SIPB. 449.1/124/SIPB/IV/2015 No. SIPB. 449.1/124/SIPB/IV/2015

Kepada Kepada
Yth :………………………….... Yth :……………………………
……………………........... ……………………………
Di ………………………..….. Di …………………………….

SURAT PERMINTAAN DARAH SURAT RUJUKAN

NOMOR : / / NOMOR : / /
Yang bertandatangan di bawah ini menyebutkan pasien ini membutuhkan darah
Bersama ini kami kirim penderita :
Nama :……………………………………………………………......
Nama : …………………………………………………………….....
Umur : ……………………………………………………………..…
Umur : …………………………………………………………...…..
Jenis kelamin : …………………………………………………………..……
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………..………
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Keluhan : ………………………………………………………………..
Nama Suami/Istri : ……………………………………………………………….
…………………………………………………..……………
Umur : ……………………………………………………………….
Tindakan yang telah kami berikan : ……………………………...……..…………
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
…………………………..…….…………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Mohon disediakan darah untuk tansfusi
Keluhan : ……………………………………………………………….
- Sebanyak : …………………..cc
……………………………………………………………….
- Golongan darah :……………..…….
Tindakan yang telah kami berikan : …………………………………….………
…………………………………………….
Mohon perawatan dan pengobatan lebih lanjut.
Boyolali, Boyolali,
Yang mengirim Yang mengirim
Bidan
Bidan

(SIH TRIYANI, Amd.Keb ) (SIH TRIYANI, Amd.Keb )