Nomor : 463 /RSLR/Ku/XI/2018

Lamp. : 4 bendel.
Hal : Tagihan biaya rawat jalan Kepada yth:
BPJS KETENAGAKERJAAN
Finance & Administrasi Manager
Di tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan biaya rawat inap peserta Jaminan Kesehatan
Peserta BPJS Ketenagakerjaan. Dengan perincian sebagai berikut :

1 Rawat Jalan

1 Rawat Jalan :
- Bulan Desember 2017 Rp 159,300
- Bulan Mei 2018 Rp 113,500
- Bulan Juli 2018 Rp 641,900
- Bulan Oktober 2018 Rp 299,200

Rp 1,213,900

2 Kuitansi Biaya

Kami mohon agar tagihan sejumlah tersebut diatas, segera diselesaikan

pembayarannnya melalui rekening kami pada Bank BNI Cabang Magelang atas nama
RS. Lestari Raharja Yayasan dengan nomor rekening : .0294 345 880 dan bukti setor
dari Bank di Fax ke 0293.362649

Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Magelang, November 2018

An. DIR. RS. Lestari Raharja
Staff Keuangan

Danang Dwi C.
 Nomor : 463 /RSLR/KU/XI/2018
Jl. Sutopo No.5 Telp. / Fax. (0293) 362649

Telah terima dari

Rumah Sakit Lestari Raharja

: BPJS KETENAGAKERJAAN
Uang Sebanyak : Satu juta dua ratus tiga belas ribu sembilan ratus rupiah
Untuk Pembayaran: Biaya rawat jalan peserta BPJS Ketenagakerjaan
Magelang

Toal biaya ……….. Rp 1,213,900

Dengan perincian terlampir

Terbilang Rp. 1,213,900

Magelang, November 2018
Yang menerima
 RUMAH SAKIT LESTARI RAHARJA
PEMERIKSAAN RAWAT JALAN BULAN DESEMBER 2017
PESERTA BPJS KETENAGAKERJAAN

NO TGL NAMA L/P JASA DOKTER BIAYA OBAT LABORAT USG/RONTGEN JUMLAH KET
1 7-Dec-17 Bp. Sarwanto L 93,000 66,300 159,300 Pol. Mata dr. Junaidi
2 L 0
0

TOTAL BIAYA 93,000 66,300 0 0 159,300

 RUMAH SAKIT LESTARI RAHARJA
PEMERIKSAAN RAWAT JALAN BULAN MEI 2018
PESERTA BPJS KETENAGAKERJAAN

NO TGL NAMA L/P JASA DOKTER BIAYA OBAT LABORAT USG/RONTGEN JUMLAH KET
1 8-May-18 Bp. Joko Ramelan L 70,000 43,500 113,500 Pol. Mata dr. Sri Yuni
2 L 0
0

TOTAL BIAYA 70,000 43,500 0 0 113,500

 RUMAH SAKIT LESTARI RAHARJA
PEMERIKSAAN RAWAT JALAN BULAN JULI 2018
PESERTA BPJS KETENAGAKERJAAN

NO TGL NAMA L/P JASA DOKTER BIAYA OBAT LABORAT USG/RONTGEN JUMLAH KET
1 9-Jul-18 Sdr. M. Zaenuri L 150,000 39,600 189,600 Pol. Mata dr. Sri Yuni
2 11-Jul-18 Sdr. M. Zaenuri L 100,000 66,000 166,000 Pol. Mata dr. Junaidi
3 19-Jul-18 Sdr. M. Zaenuri L 98,000 88,300 186,300 Pol. Mata dr. Junaidi
4 26-Jul-18 Sdr. M. Zaenuri L 100,000 100,000 Pol. Mata dr. Junaidi
0

TOTAL BIAYA 448,000 193,900 0 0 641,900

 RUMAH SAKIT LESTARI RAHARJA
PEMERIKSAAN RAWAT JALAN BULAN OKTOBER 2018
PESERTA BPJS KETENAGAKERJAAN

NO TGL NAMA L/P JASA DOKTER BIAYA OBAT LABORAT USG/RONTGEN JUMLAH KET
1 29-Oct-18 Ny. Weny Sulistyani P 100,000 0 100,000 Pol. Bedah dr. Isti
2 2-Nov-18 Ny. Weny Sulistyani P 75,000 124,200 199,200 Pol. Orthopedi dr. Mulya
0

TOTAL BIAYA 175,000 124,200 0 0 299,200