Anda di halaman 1dari 6

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

Jl. Karimata No.49, Telp. (0331) 336728, Kotak Pos. 104 – Jember 68121
Website: http://unmuhjember.ac.id
E-mail : kantorpusat@unmuhjember.ac.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Maryam Haniifah
NIM : 1510321003
Fakultas/Program Studi : Pertanian / Agribisnis
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Jember
Tempat, tanggal Lahir : Jember, 04 Desember 1997
Alamat : JL. Tawang Mangu No.31, Kel. Antirogo, Kec.
Sumbersari, Kab jember
HP : 083847990147

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima Beasiswa Dari
Sumber/ Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,
tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana
beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila terbukti juga
menerima beasiswa dari sumber/ lembaga/ instansi/ yayasan lainya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan
Beasiswa Bupati Kabupaten Jember periode 2018-2019.

Jember, 05 Februari 2018


Wakil Rektor III Yang Menyatakan,

Asmuji, S.KM. M.Kep Maryam Haniifah


NIP. 197206152005011004 NIM. 1510321003
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
Jl. Karimata No.49, Telp. (0331) 336728, Kotak Pos. 104 – Jember 68121
Website: http://unmuhjember.ac.id
E-mail : kantorpusat@unmuhjember.ac.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nurul Hidayati Rukmini
NIM : 1510321001
Fakultas/Program Studi : Pertanian / Agribisnis
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Jember
Tempat, tanggal Lahir : Jember, 02 November 1996
Alamat : JL. Nusa Indah V No.49, Patrang, Jember
HP : 081233837816 / 085749261126

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima Beasiswa Dari
Sumber/ Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,
tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana
beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila terbukti juga
menerima beasiswa dari sumber/ lembaga/ instansi/ yayasan lainya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan
Beasiswa Bupati Kabupaten Jember periode 2018-2019.

Jember, 05 Februari 2018


Wakil Rektor III Yang Menyatakan,

Asmuji, S.KM. M.Kep Nurul Hidayati Rukmini


NIP. 197206152005011004 NIM. 1510321001
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
Jl. Karimata No.49, Telp. (0331) 336728, Kotak Pos. 104 – Jember 68121
Website: http://unmuhjember.ac.id
E-mail : kantorpusat@unmuhjember.ac.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Devi Puspita Rini
NIM : 1510321007
Fakultas/Program Studi : Pertanian / Agribisnis
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Jember
Tempat, tanggal Lahir : Jember, 18 Desember 1996
Alamat : JL. Merak Gg. Barokah No.12, Kel. Slawu, Kec.
Patrang, Kab jember
HP : 083856113885

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima Beasiswa Dari
Sumber/ Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,
tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana
beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila terbukti juga
menerima beasiswa dari sumber/ lembaga/ instansi/ yayasan lainya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan
Beasiswa Bupati Kabupaten Jember periode 2018-2019.

Jember, 05 Februari 2018


Wakil Rektor III Yang Menyatakan,

Asmuji, S.KM. M.Kep Devi Puspita Rini


NIP. 197206152005011004 NIM. 1510321007
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
Jl. Karimata No.49, Telp. (0331) 336728, Kotak Pos. 104 – Jember 68121
Website: http://unmuhjember.ac.id
E-mail : kantorpusat@unmuhjember.ac.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Annisa Istifarin Qorina
NIM : 1510321065
Fakultas/Program Studi : Pertanian / Agribisnis
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Jember
Tempat, tanggal Lahir : Jember, 01 April 1997
Alamat : Jalan Semeru No. 111 RT. 01 RW. 003 Dusun Krasak
Desa Pancakarya Kecamatan Ajung Kabupaten Jember
HP : 081252568125

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima Beasiswa dari
Sumber/ Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,
tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana
beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila terbukti juga
menerima beasiswa dari sumber/ lembaga/ instansi/ yayasan lainya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan
Beasiswa Bupati Kabupaten Jember periode 2018-2019.

Jember, 05 Februari 2018


Wakil Rektor III Yang Menyatakan,

Asmuji, S.KM. M.Kep Annisa Istifarin Qorina


NIP. 197206152005011004 NIM. 1510321065
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
Jl. Karimata No.49, Telp. (0331) 336728, Kotak Pos. 104 – Jember 68121
Website: http://unmuhjember.ac.id
E-mail : kantorpusat@unmuhjember.ac.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Yonila Betha Vanesha
NIM : 1510321053
Fakultas/Program Studi : Pertanian / Agribisnis
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Jember
Tempat, tanggal Lahir : Jember, 06 Agustus 1996
Alamat : Jalan Joko Pitono RT. 002 RW. 010 Desa Mojomulyo
Kecamatan Puger Kabupaten Jember
HP : 085285723669

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima Beasiswa Dari
Sumber/ Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,
tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana
beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila terbukti juga
menerima beasiswa dari sumber/ lembaga/ instansi/ yayasan lainya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan
Beasiswa Bupati Kabupaten Jember periode 2018-2019.

Jember, 05 Februari 2018


Wakil Rektor III Yang Menyatakan,

Asmuji, S.KM. M.Kep Yonila Betha Vanesha


NIP. 197206152005011004 NIM. 1510321053
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
Jl. Karimata No.49, Telp. (0331) 336728, Kotak Pos. 104 – Jember 68121
Website: http://unmuhjember.ac.id
E-mail : kantorpusat@unmuhjember.ac.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Muhammad Alwin Aprilian
NIM : 1510111087
Fakultas/Program Studi : Hukum / Hukum
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Jember
Tempat, tanggal Lahir : Jember, 10 April 1997
Alamat : Jalan Sawo 2 No. 02 RT. 002 RW. 014
Desa Patrang Kecamatan Patrang
HP : 085755889472

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima Beasiswa Dari
Sumber/ Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,
tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana
beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila terbukti juga
menerima beasiswa dari sumber/ lembaga/ instansi/ yayasan lainya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan
Beasiswa Bupati Kabupaten Jember periode 2018-2019.

Jember, 05 Februari 2018


Wakil Rektor III Yang Menyatakan,

Asmuji, S.KM. M.Kep Muhammad Alwin Aprilian


NIP. 197206152005011004 NIM. 1510111087

Anda mungkin juga menyukai