SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kholid Damri
NIM : 1308123706
Tempat/ Tgl.Lahir : Salo Baru, 04 November 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jalan Dwikora Pekanbaru
Jurusan/ Semester : Pendidikan Dokter/ VI(Enam)
Perguruan Tinggi : Universitas Riau
Alamat Perguruan Tinggi : Jalan HR Subrantas KM 12.5, Tampan, Pekanbaru
No. HP : 085278015839

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil seleksi Beasiswa Bantuan
Pendidikan Provinsi Riau. Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya
siap dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa
paksaaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 20 Februari 2016

Yang membuat pernyataan,

KHOLID DAMRI
NIM : 130823706