Journal of Pain Research Dovepress   

Sindrom Caudal Equina Persisten Setelah Injeksi Epidural Kaudal Di Bawah Stenosis
Tulang Belakang Yang Parah: Laporan Kasus

Young Tak Seo Hyun Ho Kong Goo Joo Lee Heui Je Bang

Journal of Pain Research 2017:10 1425–1429

Abstrak
Kaudal epidural injection (CEI) adalah salah satu perawatan yang paling umum untuk nyeri
punggung bawah dengan lini panggul. CEI jarang menyebabkan komplikasi neurologis. Kami
melaporkan kasus sindrom cauda equina persisten setelah CEI. Seorang pasien laki-laki 44 tahun
dengan L4 parah dan L5 stenosis tulang belakang menjalani CEI untuk nyeri punggung dan linu
panggul. Solusi CEI terdiri dari bupivakain, hialuronidase, triamsinolon acetonide, dan normal
saline. Ia mengalami kelemahan motor dan gangguan sensorik di kedua ekstremitas bawah dan
kandung kemih neurogenik selama lebih dari 1 tahun setelah prosedur. dorsiflexors nya
pergelangan kaki, ekstensor besar-toe, dan fleksor pergelangan kaki plantar pada kedua sisi
diperiksa dan dikategorikan sebagai motor listrik Medical Research Council kelas 0 bilateral
pergelangan kaki refleksi nya tidak ada. Sebuah studi elektrofisiologi menunjukkan
poliradikulopati lumbosakral mempengaruhi kedua sisi akar saraf L5 dan S1. Sebuah studi
urodinamik mengungkapkan neurogenic bladder hypoactive mempengaruhi kedua akar sakral.

Kata kunci: injeksi epidural, cauda equina syndrome, komplikasi

Pengantar
Tingkat prevalensi nyeri punggung bawah selama seumur hidup adalah 39%. Perawatan
nonsurgical untuk nyeri punggung bawah adalah farmakologis, seperti obat antiinflamasi
nonsteroid, terapi fisik, atau suntikan epidural. Suntikan epidural telah banyak digunakan untuk
mengobati nyeri punggung bawah dengan linu panggul. Ada cara untuk mendekati ruang lumbal
epidural: transforaminal, interlaminar, dan kaudal injeksi epidural. Tapi kadang-kadang
menyebabkan komplikasi neurologis yang serius dari injeksi intravaskular, cedera jarum langsung,
atau kerusakan saraf, seperti sindrom cauda equina (CES). Kauda epidural injection (CEI) lebih
mudah daripada transforaminal dan injeksi epidural interlaminar untuk memasuki ruang epidural,
dan memiliki risiko minimal pungsi dural. Kelemahan CEI tidak dapat diandalkan. Penyebaran
anestesi lokal dan penempatan jarum yang tidak akurat.. Beberapa penelitian telah menunjukkan
bahwa injeksi epidural transforaminal atau interlaminar dapat menyebabkan CES. Komplikasi,
seperti paraplegia sementara dan arachnoiditis sementara, telah dilaporkan setelah CEI, namun
kami tidak dapat menemukan laporan kasus mengenai CES yang berat setelah CEI. Di sini, kami
melaporkan kasus pasien dengan stenosis tulang belakang yang menderita CES terus-menerus
berat setelah CEI.

Laporan Kasus

Seorang pasien laki-laki berusia 44 tahun mengunjungi rumah sakit utama untuk melanjutkan
nyeri punggung bawah dengan radiasi ke ekstremitas bawah kiri selama 2 bulan. Tidak ada
riwayat trauma atau defisit neurologis sebelum kunjungan. Nyeri punggung bawah dengan linu
panggul pun diperparah saat berjalan, bahkan berdiri, dan lega saat ia berbaring. Stenosis tulang
belakang yang parah dan ekstrusi cakram sentral pada L4-L5 diamati pada tomografi komputeris
tulang belakang lumbal (Gambar 1). CEI dilakukan dengan menggunakan jarum semprotan 23-
gauge tanpa panduan fluoroscopic di rumah sakit primer. Ujung jarum tidak lebih jauh dari S3
untuk menghindari risiko tusukan dural selama prosedur berlangsung. Dokter menggunakan
larutan injeksi dengan 4 mL 0,25% bupivakain (Myungmoon Pharm Co., Seoul, Republik Korea),
2 mL hyaluronidase (Guju Pharma, Seoul, Republik Korea), 20 mg triamcinolone (Kukje Pharma,
Gyeonggi-do, Republik Korea), dan 8,5 mL normal saline. Anestesi lokal yang bebas
pengawet. Beberapa saat setelah injeksi, pasien menderita sakit parah seperti sensasi kesemutan
di kedua kaki dan di tempat suntikan saat mengganti posisi dan kelemahan motor pada kedua
tungkai bawah.. Setelah beberapa jam setelah injeksi, kateter yang tinggal di dalam dimasukkan
karena adanya kekosongan. Defisit neurologis tidak membaik 20 jam setelah injeksi, dan pasien
diteruskan ke rumah sakit tersier.

Pemeriksaan fisik di ruang gawat darurat mengungkapkan penurunan sensasi di bawah kedua
dermatom L5 dengan bilateral lutut-fleksor motor-listrik Medical Research Council (MRC) kelas
3, ekstensor hip 1, pergelangan kaki dorsiflexors 0, besar-toe ekstensor 0, dan pergelangan kaki
plantar fleksor 0 dengan tanda-tanda vital stabil. Pergelangan kaki bilateral deep-tendon refleks
tidak hadir. ekstrusi disc Tengah dengan migrasi rendah di L4-L5 dan stenosis tulang belakang
yang parah diamati pada lumbosakral tulang magnetic resonance imaging (MRI) dilakukan di
ruang gawat darurat (Gambar 2). Tidak ada bukti spesifik infeksi atau hematoma traumatis di
MRI. Tidak ada lesi aktif di dada X-ray. Jumlah sel darah putih dan protein C-reaktif berada dalam
batas normal. Pada 24 jam setelah defisit neurologis muncul, pasien menjalani L4-S1 posterior
dekompresi dan fiksasi, karena diduga CES. Kami tidak mendeteksi adanya peningkatan defisit
neurologis setelah operasi. Sebuah studi elektrofisiologi dilakukan 1 bulan setelah operasi
menunjukkan poliradikulopati lumbosakral signifikan akut mempengaruhi L5 dan S1 akar saraf di
kedua sisi. Walaupun temuan dari studi saraf-konduksi sensorik pada kedua peroneal dangkal dan
saraf sural berada dalam rentang normal, potensial aksi otot senyawa pada kedua peroneal dan
kanan saraf tibialis posterior tidak menimbulkan. Amplitudo potensi pada tibialis posterior saraf
meninggalkan menurun (Tabel 1). Baik H-refleks yang menimbulkan. Jarum electromyography
menunjukkan aktivitas spontan yang abnormal di sebagian besar miotom dari L5 ke S1 di kedua
sisi. Juga, tidak ada potensial aksi motor-Unit diamati atau perekrutan ditemukan menurun pada
L5 dan miotom S1 (Tabel 2). Sebuah studi urodinamik dilakukan 4 minggu setelah operasi
menunjukkan penurunan sensasi kandung kemih selama fase mengisi dan penurunan aktivitas
detrusor selama fase berkemih. Ketika memeriksa MRI gadolinium yang dilakukan setelah 2 bulan
gejala neurologis, kita tidak bisa menemukan lesi setiap menyebabkan CES. Satu tahun setelah
paraplegia, ada sedikit perbaikan di kedua dorsiflexors pergelangan kaki dan plantar fleksor daya
motor, yang MRC kelas 2. Ada juga beberapa perbaikan di kedua pinggul daya motor ekstensor,
yang MRC kelas 3. Namun, tidak ada perbaikan dalam studi saraf-konduksi. Pasien mampu
membatalkan sendiri dengan manuver Crede ini. Pasien bisa berjalan menggunakan alat bantu
dengan kedua pergelangan kaki dan kaki ortho
Diskusi

Epidural injeksi steroid (ESI) menghambat sintesis prostaglandin, yangmenyebabkan peradangan

dan debit ektopik dari saraf sensorik yang terluka. Keuntungan ESI adalah perawatan minimal
invasif untuk pasien dengan nyeri lumbal. ESI juga memiliki profil manfaat-manfaat yang lebih
menguntungkan daripada perawatan lainnya, seperti pengobatan, terapi fisik, atau pembedahan,
dan memiliki manfaat biaya yang lebih baik. Profil daripada operasi. Namun, Kane dan Moen dkk
melaporkan bahwa komplikasi neurologis serius terjadi pada tiga kasus per 50.000 suntikan
epidural dan 32 kasus per 450.000 suntikan epidural. Ini menunjukkan bahwa komplikasi
neurologis yang signifikan setelah injeksi epidural jarang terjadi, namun dapat terjadi akibat

larutan injeksi, iskemia mekanis, cedera jarum langsung, atau infeksi.

Komplikasi setelah CEI meliputi insomnia pada malam suntikan, sakit kepala nonposisi sementara
yang terjadi dalam 24 jam, peningkatan nyeri punggung, pelepasan wajah, reaksi vaskular, episode
mual, dan nyeri kaki yang meningkat.Di antara ini, komplikasi neurologis yang parah jarang
terjadi. . Kim dan Kim10 melaporkan kasus paraplegia dengan kandung kemih neurogenik dan
usus yang terjadi ketika 0,25% bupivakain 10 mL dan triamcinolone 40 mg disuntikkan selama
CEI. Pasien sembuh sepenuhnya dalam waktu 4 minggu. Somanchi dkk melaporkan kasus CEI
dengan bupivakain 0,5% dan dosis triamcinolon 20 mg yang menyebabkan neurotoksisitas. Pasien
sembuh sepenuhnya dalam waktu 8 jam. Lee et al melaporkan kasus paraplegia yang disebabkan
oleh uji penerimaan udara selama CEI. Pasien sembuh sepenuhnya dalam waktu 7 jam. Nanjayan
dkk melaporkan arachnoiditis setelah CEI menggunakan lidokain 7 mL 1%, triamcinolon 80 mg,
dan 7 mL normal saline. Pasien terkurung dalam waktu 2 minggu setelah prosedur. Namun, dalam
studi kasus kami, komplikasi neurologis berat terjadi selama 1 tahun setelah CEI menggunakan
campuran bupivacaine 4 mL 0,25%, hyaluronidase 2 mL, 20 mg triamcinolone, dan 8,5 mL
normal saline Pasien terkurung dalam waktu 2 minggu setelah prosedur. Namun, dalam studi
kasus kami, komplikasi neurologis berat terjadi selama 1 tahun setelah CEI menggunakan
campuran bupivacaine 4 mL 0,25%, hyaluronidase 2 mL, 20 mg triamcinolone, dan 8,5 mL
normal saline.

Kami mempertimbangkan dua kemungkinan penyebab CES dalam kasus kami. Pertama, ada
kemungkinan neu- rotoxicity yang disebabkan obat, yang terutama disebabkan oleh anestesi lokal.
Beberapa penelitian telah melaporkan komplikasi neurologis setelah injeksi epidural
transforaminal atau interlaminar. Pemburu dan Martin8 melaporkan CES setelah injeksi epidural
transforaminal tingkat-L2 menggunakan bupivakain 0,255% dan triamcinolon 40 mg. Kennedy et
al20 melaporkan CES setelah injeksi epidural transforaminal L3-L4 menggunakan bupivakain
0,75%. Juga, bupivakain hiperbarik 0,5%, lidokain 2%, dan 5% lidokain telah dilaporkan.
Drasner dkk melaporkan CES setelah larutan injeksi epidural menggunakan lidokain 5%
memasuki ruang subarachnoid secara tidak sengaja. Karena tidak ada lubang dural atau arus
keluar cairan cerebrospinal selama CEI dalam kasus kami, masuk langsung anestetik lokal ke
ruang subarachnoid selama injeksi dapat dikesampingkan. Namun, karena epineurium absen cauda
equina, bahkan anestesi lokal dengan konsentrasi rendah dapat menyebabkan neurotoksisitas.
Sementara bupivacaine 4 mL 0,25% yang digunakan dalam kasus kami mungkin merupakan dosis
dan konsentrasi yang aman, kami tidak dapat mengesampingkan anestesi lokal - Menyebabkan
neurotoksisitas.

Penggunaan ESI sangat umum di banyak negara. Lenoir et al melaporkan CES setelah injeksi
epidural interlaminar L3-L4 menggunakan 125 mg hidrokortalil. Bilir dan Gulec melaporkan CES
setelah injeksi epidural menggunakan triamsinolon diasetat 60 mg. Triamcinolone, yang
digunakan dalam penelitian kami, dapat menyebabkan infark spinal cord, yang merupakan
komplikasi injeksi intravaskular ke arteri radicular saat menggunakan ESI transforaminal. Hal ini
dianggap aman, dan tidak ada komplikasi, seperti infark sumsum tulang belakang atau lumbo. -
Cedera akar saraf sakral, telah dilaporkan saat menggunakan steroid khusus ini di CEI.

Selain anestesi lokal, hyaluronidase dicampur dalam penelitian kami. Hyaluronidase bertindak
untuk menghilangkan hambatan antara jaringan melalui ikatan hidrolisis glukosamin antara bahan
intercellular utama, asam hyaluronic, dan jaringan ikat untuk membubarkan ikatan. Ini juga
mengurangi fibrosis pada jaringan. Hyaluronidase mengurangi edema dan pembengkakan pada
jaringan.28 Hal berikut harus dihindari pada pasien: 1) Reaksi hipersensitivitas terhadap protein
sapi, 2) infeksi atau pembengkakan, 3) cacat jantung bawaan, dan 4) venous conges- tion. Jika

penggunaan hyaluronidase mengikuti metode yang disarankan, tidak ada komplikasi serius.

Ada kemungkinan kedua bahwa kompresi mekanis terhadap akar saraf L5 dan S1 dapat
menyebabkan kerusakan iskemik. Chaudhari dkk melaporkan komplikasi neurologis setelah
injeksi epidural untuk stenosis tulang belakang. Mereka menganggap bahwa edema induksi
anestesi lokal dapat menekan akar saraf setelah injeksi epidural untuk stenosis tulang belakang.
Usubiaga et al31 melaporkan degenerasi terkait usia menyebabkan penurunan elastisitas membran
dural dan peningkatan tekanan epidural. Oleh karena itu, suntikan epidural pada pasien yang
berusia lanjut dan mengalami stenosis berat atau herniasi diskus dapat meningkatkan kompresi
mekanis, yang menyebabkan kerusakan neurologis iskemik. Dalam penelitian ini, meski pasien
belum tua, kompresi mekanis tidak bisa dikesampingkan sepenuhnya. Namun, operasi dekompresi
dilakukan 24 jam setelah gejala dimulai. Sulit untuk memikirkan kemungkinan komplikasi
neurologis yang disebabkan oleh kompresi mekanis karena komplikasi neurologis yang terus-
menerus.

Kesimpulan
Meskipun penggunaan CEI, yang dikenal sebagai metode yang lebih aman, CES yang parah
terjadi pada pasien dalam penelitian ini. Beberapa penelitian telah melaporkan komplikasi
neurologis sementara, namun komplikasi neurologis dalam kasus kami adalah CES berat yang
terus-menerus. Oleh karena itu, kami merekomendasikan agar dokter memeriksa stenosis tulang
belakang yang parah pada tingkat lumbal bawah atau lumbosakral dengan komputerisasi
tomografi atau MRI. Jika pasien menderita stenosis tulang belakang parah, CEI harus dilakukan
dengan hati-hati.
Ucapan Terima Kasih
Karya ini didukung oleh dana penelitian intramural dari Universitas Nasional Chungbuk pada
tahun 2015. Kami memperoleh izin tertulis dari pasien untuk menerbitkan laporan kasus ini dan
gambar-gambar yang menyertainya.

Penyingkapan

Penulis tidak melaporkan adanya konflik kepentingan dalam pekerjaan ini.

References
1. Hoy D, Bain C, Williams G, et al. A systematic review of the global prevalence of low back pain. 
Arthritis Rheum. 2012;64(6):2028–2037. 

2. Bicket MC, Chakravarthy K, Chang D, Cohen SP. Epidural steroid injec­ tions: an updated review 
on recent trends in safety and complications. Pain Manag. 2015;5(2):129–146.

3. Ogoke BA. Caudal epidural steroid injections. Pain Physician. 2000;3(3):305–312. 

4. Cohen SP, Bicket MC, Jamison D, Wilkinson I, Rathmell JP. Epidural steroids: a comprehensive, 
evidence­based review. Reg Anesth Pain Med. 2013;38(3):175–200.

5. Manchikanti L, Pakanati RR, Pampati V. Comparison of three routes of epidural steroid injections 
in low back pain. Pain Dig. 1999;9:277–285. 

6. Manchikanti L, Bakhit CE, Pampati V. Role of epidurography in caudal neuroplasty. Pain Dig. 
1998;8:277–281. 

7. Barham G, Hilton A. Caudal epidural: the accuracy of blind needle placement and the value of a 
confirmatory epidurogram. Eur Spine J. 2010;19(9):1479–1483. 

8. Huntoon MA, Martin DP. Paralysis after transforaminal epidural injec­ tion and previous spinal 
surgery. Reg Anesth Pain Med. 2004;29(5): 494–495. 

9. Markey JR, Naseer OB, Bird DJ, Rabito SF, Winnie AP. Transient neu­ rologic symptoms after 
epidural analgesia. Anesth Analg. 2000;90(2): 437–439. 

10. Kim DH, Kim HJ. Cauda equina syndrome following epidural adhesioly­ sis in a patient with 
spinal stenosis. J Korean Continence Soc. 2003;7(1): 46–49. 

11. Nanjayan SK, Swamy GN, Yallappa S, Bommireddy R. Arachnoiditis following caudal epidural 
injections for the lumbo­sacral radicular pain. Asian Spine J. 2013;7(4):355–358. 

12. Devor M, Govrin­Lippmann R, Raber P. Corticosteroids suppress ectopic neural discharge 
originating in experimental neuromas. Pain. 1985;22(2):127–137. 
13. Hirata F, Schiffmann E, Venkatasubramanian K, Salomon D, Axelrod J. A phospholipase A2 
inhibitory protein in rabbit neutrophils induced by glucocorticoids. Proc Natl Acad Sci U S A. 
1980;77(5):2533–2536. 

14. Colimon FJ, Villalobos FJ. Epidural steroid injections: evidence and technical aspects. Tech Reg 
Anesth Pain Manag. 2010;14(3): 113–119. 

15. Kane RE. Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia. Anesth Analg. 
1981;60(3):150–161. 

16. Moen V, Dahlgen N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial 
blockades in Sweden 1990­1999. Anesthesiology. 2004;101(4):950–959. 

17. Botwin KP, Gruber RD, Bouchlas CG, et al. Complications of fluoro­ scopically guided caudal 
epidural injections. Am J Phys Med Rehabil. 2001;80(6):416–424. 

18. Somanchi BV, Mohammad S, Ross R. An unusual complication fol­ lowing caudal epidural steroid
injection: a case report. Acta Orthop Belg. 2008;74(5):720–722. 

19. Lee MH, Han CS, Lee SH, et al. Motor weakness after caudal epidural injection using the air­
acceptance test. Korean J Pain. 2013;26(3):286–290. 20. Kennedy DJ, Dreyfuss P, Aprill CN, 
Bogduk N. Paraplegia following image­guided transforaminal lumbar spine epidural steroid 
injection: 

20. two case reports. Pain Med. 2009;10(8):1389–1394.21. Jeong JS, Park KD, Lim OK. A case report 
of persistent cauda equina syndrome following epidural anesthesia. J Korean Assoc EMG Elec­ 

21. trodiagn Med. 2009;11(2):151–155.22. Bilir A, Gulec S. Cauda equina syndrome after epidural 
steroid injec­ 

22. tion: a case report. J Manipulative Physiol Ther. 2006;29(6):492.e1–e3. 23. Loo CC, Irestedt L. 
Cauda equina syndrome after spinal anaesthesia with hyperbaric 5% lignocaine: a review of six 
cases of cauda equina syn­ drome reported to the Swedish Pharmaceutical Insurance 1993–1997. 

23. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43(4):371–379.24. Drasner K, Rigler ML, Sessler DI, Stoller ML. 
Cauda equina syndrome fol­ 

24. lowing intended epidural anesthesia. Anesthesiology. 1992;77(3):582–585. 25. Robertson JD. 
Structural alterations in nerve fibers produced by hypotonic and hypertonic solutions. J Biophys 
Biochem Cytol. 1958;4(4):349–364. 26. Lenoir T, Deloin X, Dauzac C, Rillardon L, Guigui P. 
Paraplégie secon­ daire à une infiltration épidurale interlamaire lombaire, à propos d’un cas 
[Paraplegia after interlaminar epidural steroid injection: a case report]. Rev Chir Orthop 
Reparatrice Appar Mot. 2008;94(7):697–701. French. 27. McCormick ZL, Cushman D, Marshall 
B, et al. Pain reduction and repeat injections after transforaminal epidural injection with particulate 
versus nonparticulate steroid for the treatment of chronic painful lumbosacral 

25. radiculopathy. PM R. 2016;8(11):1039–1045.28. Lee KJ, Han SG, Yoon SH, Kim JS, Lee YS. 
Nerve root block with 
26. corticosteroids, hyaluronidase, and local anesthetic in the failed back 

27. surgery syndrome. J Korean Pain Soc. 1999;12(2):191–194.29. Kim SB, Lee KW, Lee JW, Kim 
MA, Kim BH. The additional effect of hyaluronidase in lumbar interlaminar epidural injection. 
Ann Rehabil 

28. Med. 2011;35(3):405–411.30. Chaudhari LS, Kop BR, Dhruva AJ. Paraplegia and epidural 
analgesia. 

29. Anaesthesia. 1978;33(8):722–725.31. Usubiaga JE, Wikinski JA, Usubiaga LE. Epidural pressure 
and its rela­ 

30. tion to spread of anesthetic solutions in epidural space. Anesth Analg. 1967;46(4):440–446.