STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
Nama : Tn. R
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMA
Status menikah : Belum menikah
No rekam medik : 524548
Alamat : Gambung 02/08 Mekarsari, pasir jambu

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 03 September 2015

a. Keluhan Utama
Keluar cairan pada telinga kanan dan kiri

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh keluar cairan pada telinga kiri dan
kanan. Cairan tersebut berwarna putih kekuningan dan berbau. Keluhan ini baru
pertama kali dirasakan. Os juga mengeluh adanya nyeri telinga bagian dalam dan
adanya penurunan fungsi pendengaran. Keluhan berupa telinga berdenging,
berdengung ataupun rasa penuh di telinga disangkal. Riwayat panas badan disertai
batuk pilek dirasakan sejak 1 minggu sebelum keluar cairan dari telinga. Nyeri
telinga dan panas badan dirasakan berkurang setelah keluar cairan dari telinga.
Keluhan sakit tenggorokan, nyeri menelan, suara sengau.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien sering menderita batuk &
pilek. Riwayat trauma, keluar darah dari hidung dan sering berenang disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa. Riwayat alergi dan asma pada
keluarga disangkal penderita.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Tanda vital : Suhu : 37,80C
Nadi : 88 x/ menit
Pernapasan : 20 x/ menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Kesadaran : Compos mentis
Kepala : Normocephali
Mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
Leher : Tidak dilakukan pemeriksaan
Thorax : Tidak dilakukan pemeriksaan
Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Tidak dilakukan pemeriksaan

B. Status THT
1. Pemeriksaan Telinga
KANAN KIRI
Normotia, Nyeri tekan tragus Daun Telinga Normotia, Nyeri tekan tragus
(-) (-)
Nyeri tekan RA (-), Nyeri Retroaurikuler Nyeri tekan RA (-), Nyeri
tekan Mastoid (-) tekan Mastoid (-)
Nyeri tarik auricula (-), tidak Preaurikuler Nyeri tarik auricula (-), tidak
hiperemis, tidak oedem hiperemis, tidak oedem
LIANG TELINGA

Lapang Lapang/sempit Lapang

Tidak hiperemis Warna Tidak hiperemis
epidermis
(+) putih kekuningan Sekret (+) putih kekuningan
(+) Serumen (+)
 (-) Kelainan lain (-)
Membran
Timpani

Hiperemis (+) refleks cahaya hiperemis (+), Refleks cahaya

(-), retraksi (-), perforasi (+) (-), perforasi (+) sentral,
sentral retraksi (-),

2. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran

a) Pemeriksaan pendengaran dengan menggunakan garpu tala
Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Pemeriksaan Hidung
KANAN KIRI
Tidak ada Deformitas Tidak ada
Daerah sinus frontalis (-), Nyeri tekan Daerah sinus frontalis (-),
sinus ethmoidalis (-), sinus sinus ethmoidalis (-), sinus
maxillaris (-) maxillaris (-)
(-) Krepitasi (-)

RINOSKOPI ANTERIOR

Normal Vestibulum Normal

Normal Konka inferior Normal
Normal Konka media Normal
Sulit dinilai Konka superior Sulit dinilai
Sulit dinilai Meatus nasi Sulit dinilai
Lapang Kavum nasi Lapang
Tidak hiperemis Mukosa Tidak hiperemis
(-) Sekret (-)
 tidak deviasi Septum tidak deviasi
Normal Dasar hidung Normal

RINOSKOPI POSTERIOR

Tidak dilakukan pemeriksaan Koana Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan Mukosa konka Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan Sekret Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan Muara tuba Tidak dilakukan pemeriksaan
eustachius
Tidak dilakukan pemeriksaan Adenoid Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan Fossa Tidak dilakukan pemeriksaan
Rusenmuler
Tidak dilakukan pemeriksaan Atap nasofaring Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Pemeriksaan Faring
Arkus Faring : Tenang dan simetris
Pilar anterior : Tidak ada kelainan
Palatum molle : Tidak ada kelainan
Mukosa Faring : Tenang, tidak bergranula, tidak ada post nasal drip
Uvula : Tenang dan letak ditengah
Tonsil palatina : Besar : T1-T1
Warna : Merah muda
Kripta : (-)
Detritus : (-)
Perlekatan: Tidak ada
Pilar posterior : Tidak ada kelainan
Gigi geligi : Cukup bersih

5. Hipofaring
Tidak dilakukan pemeriksaan
 6. Pemeriksaan Laring
Tidak dilakukan pemeriksaan

7. Leher
Tidak dilakukan pemeriksaan

8. Maksilo Fasial
Simetris, paralisis nervus kranialis (-), nyeri tekan frontalis (-), nyeri tekan
pangkal maksila (-).

IV. RESUME
Tn.R, 23 tahun, mengeluh keluar cairan pada telinga kiri dan kanan. Cairan tersebut
berwarna putih kekuningan dan berbau. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan. Os juga
mengeluh adanya nyeri telinga bagian dalam dan adanya penurunan fungsi pendengaran.
Keluhan berupa telinga berdenging, berdengung ataupun rasa penuh di telinga disangkal.
Riwayat panas badan disertai batuk pilek dirasakan sejak 1 minggu sebelum keluar cairan
dari telinga. Nyeri telinga dan panas badan dirasakan berkurang setelah keluar cairan dari
telinga. Keluhan sakit tenggorokan, nyeri menelan, suara sengau.
Berdasarkan pemeriksaan telinga, hidung dan tenggorok di dapatkan hasil pada kedua
telinga kanan terdapat sekret berwarna putih kekuningan serta perforasi membran timpani.
Pada pemeriksaan rinoskopi anterior dan pemeriksaan tenggorokan tidak ditemukan kelainan.

V. DIAGNOSIS BANDING
- Otitis Media Akut ADS Stadium Perforasi

VI. DIAGNOSIS KERJA

- Otitis Media Akut ADS Stadium Perforasi

VII. TATALAKSANA
-Non-Medikamentosa :
 Edukasi : menjaga kebersihan telinga, jangan mengorek-ngorek telinga, antibiotik
yang di berikan harus dihabiskan, jika pilek, sakit tenggorokan, demam segera
berobat ke dokter.

-Medikamentosa :
1. Pencuci telinga: H2O2 3%
2. Antibiotik: Cefixime tab 2X 100 mg
3. Anti-inflamasi: Metil prednisolon tab 2x8 mg

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : ad Bonam
Ad functionam : ad Bonam
Ad Sanactionam : ad Bonam
 PEMBAHASAN

Kenapa pasien ini didiagnosa otitis media akut stadium perforasi?

Anamnesis

Keluar cairan dari telinga kirinya sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Cairan berwarna
putih kekuningan dan berbau. Keluhan baru pertama kali dirasakan. Nyeri telinga bagian
dalam dan adanya penurunan fungsi pendengaran. Panas badan disertai batuk pilek dirasakan
sejak 1 minggu sebelum keluar cairan dari telinga. Nyeri telinga dan panas badan dirasakan
berkurang setelah keluar cairan dari telinga. Pasien sering mengalami batuk pilek.

Pemeriksaan Fisik

Untuk menegakkan diagnosis otitis media, perlu dilakukan pemeriksaan otoskopi.

Ditemukan adanya adanya pengeluaran cairan berwarna putih kekuningan pada canalis
auditorius eksterna disertai perforasi sentral pada membran timpani telinga dan reflex
cahaya (cone of light) telinga negatif. Kemungkinan stadium otitis medianya ialah stadium
perforasi.

Apa penyebab OMA dari kasus diatas?

Penyebab yang mungkin sebagai pencetus otitis media pada pasien di atas ialah ISPA.
Yang mana diakui oleh pasien bahwa dirinya sering mengalami batuk pilek yang berulang.

Bagaimana penatalaksanaan pada kasus diatas?

Pada kasus diatas penatalaksanaan adalah: Pemberian obat cuci telinga H2O2,
Pemberian obat oral: Cefixime (Antibiotik), Metil prednisolon (Kotikosteroid). Sesuai
dengan literatur Pada stadium perforasi, diberikan obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5
hari serta antibiotik yang adekuat.
 DAFTAR PUSTAKA

Boies, dkk. 1997. Buku ajar penyakit THT Edisi 6. Jakarta : EGC

Djaafar, ZA. 2007. Kelainan Telinga Tengah. Telinga Hidung Tenggorokan, Edisi ke 6.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Sosialisman & Helmi. Kelainan Telinga Luar dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga,
Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Ed. ke-5. dr. H. Efiaty Arsyad Soepardi, Sp.THT
& Prof. dr. H. Nurbaiti Iskandar, Sp.THT (editor). Jakarta : Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 2006