Modul 2

Blok 15 - 16

Human Reproduction,
Growth & Development

Kelompok Tutorial 16
Istilah dan Konsep
• Shedding: pergantian/ pengelupasan lapisan. Pada
siklus menstruasi merujuk pada fase menstruasi
• Dysfunctional Uterine Bleeding (DUB): perdarahan
rahim abnormal pada wanita karena ggg regulasi
hormon tanpa diikuti kelainan organ reproduksi
• Leiomioma: neoplasma jinak otot polos
• Fluksus: cairan yang keluar dari organ reproduksi
(mukus, darah)
Anatomi Uterus
 Persyarafan
• Uterus mendapat persarafan dari plexus
uterovaginalis yg berhub dgn plexus pelvicus
vaginalis.
• Serabut simpatis akan melalui n.splanchnicus
lumbalis,plexus aorticus,plexus hypogastricus
superior,&plexus hypogastricus inferior.
• Serabut parasimpatis akan melalui
n.splanchnicus pelvicus.
Histologi Uterus
Corpus uteri :
1. Endometrium (tunika
mukosa)
– Epitel selapis silindris, 2
macam sel (peg cells dan
cilliated cells)
– Lamina propria (stroma
endometrium)
banyak glandula uterina,
jar. Ikat kolagen irregular
dgn bentuk sel berupa sel
bentuk stelat, leukosit,
makrofag, serabut
retikuler
2. Myometrium (tunika
muskularis)
– 3 lapisan otot polos yg
tebal (long-cir-long)
– Lapisan tengah : stratum
vaskulare, diperdarahi o/ a.
Arcuata
– Makin ke cervix  otot
polos diganti jar.ikat fibrosa
3. Perimetrium
– Tunika adventita : anterior
uterus  jar. Ikat tanpa sel
epitel
– Tunika serosa : posterior &
fundus uterus  mesotel &
jar. Ikat longgar
Cervix uteri:
• Dinding cervix  jar. Ikat padat mengandung
banyak serabut kolagen & elastis dan sedikit otot
polos
• Tunika mukosa
– Epitel selapis silindris yg dapat mensekresikan mukus
– Bag portio vaginalis cervicis  epitel gepeng berlapis
tdk berkeratin (sama dgn epitel vagina)
• Lamina propria
– Terdapat glandula cervicalis  sekresi cairan serous
pd pertengahan siklus menstruasi u/ membantu
spermatozoa masuk ke uterus
Fisiologi Uterus
 FISIOLOGI MENSTRUASI
• Menstruasi : pengeluaran stratum fungsionale yang bercampur darah
dari a.spiralis dari endometrium yang dilepaskan dan terdeskuamasi.
• Siklus menstruasi : ±28 hari

• Sistem hormon yang mempengaruhi :

- Gonadotropin Releasing Hormon (hipotalamus)
- FSH & LH (hipofise anterior)
- Estrogen & progesteron (ovarium)

- Estrogen tinggi sebelum ovulasi : LH surge

- Estrogen tinggi setelah ovulasi : GnRH, FSH, LH menurun, kemudian jika tidak
terjadi fertilisasi perlahan meningkat lagi
• Siklus ovarium
1. fase folikular (pembentukan folikel)
- 4 stadium folikel (primordial, primer, sekunder, de graaf)
- Dipengaruhi kadar FSH
- Pada hari ke-14 folikel matang, terjadi LH surge
kemudian terjadi OVULASI (folikel ruptur)

2. Fase luteal
- Terjadi setelah ovulasi
- Ovulasi  folikel ruptur  corpus rubrum  corpus
luteum  fertilisasi : corpus gravidarum
- Tidak fertilisasi : corpus albican
• Siklus menstruasi
1. Fase menstruasi (hari 1-5)
- Tidak fertilisasi  corpus luteum involusi  estrogen & progesteron turun
 menstruasi
- 24 jam sblm menstruasi : vasokonstriktor dihasilkan  vasokonstriksi
a.spiralis  nekrosis endometrium  lapisan nekrotik endometrium lepas
- Kira-kira 40ml darah & 35ml cairan serous dikeluarkan, tidak ada bekuan
darah karena fibrinolysis

2. Fase proliferasi (hari 6-14)

- Dipengaruhi estrogen  reepitelisasi endometrium
- Proliferasi cepat sel epitel, sel stroma, kelenjar  4-7 hari setelah
menstruasi
- Tebal endometrium : 2-3 ml

3. Fase sekretorik (hari 15-28)

- Dipengaruhi progesteron  penebalan endometrium & penambahan
vaskularisasi
- Tebal endometrium : 4-6 ml
 Definisi, Etiologi, Epidemiologi,
Faktor Risiko, Insidensi, Klasifikasi
 Definisi
• Kanker endometrium adalah kanker yang
terjadi pada organ endometrium (pada
dinding rahim) Whoellan 2009

Capita Selecta Kedokteran Edisi IV

 Etiologi
• Pajanan estrogen (eksogen maupun endogen)
yang terlalu panjang

Capita Selecta Kedokteran Edisi IV

 Epidemiologi
• Wanita pascamenopause

Capita Selecta Kedokteran Edisi IV

 Insidensi
• Usia 55 -65 Tahun dan jarang ditemukan pada
usia dibawah 40 tahun

Capita Selecta Kedokteran Edisi IV

 Faktor Risiko
• Obese
• DM
• Menarche dini
• Menopause yang lambat
• Hipertensi (dicari)
• Penggunaan tamoksifen (dicari)
• Kondisi anovulasi kronis
• Sindrom Lynch (dicari)
• PCOS (dicari)’
• Kandung empedu (Cholelithiasis)

Capita Selecta Kedokteran Edisi IV

 Klasifikasi FIGO 2009
Stadium Keterangan
Stadium I Terbatas pada uterus
Ia Invasi miometrium tidak ada atau kurang dari setengah
Ib Invasi lebih atau sama dengan sebagian dari miometrium
Stadium II Tumor Menginvasi stroma serviks,tetapi tidak melebihi uterus
Stadium III Penyebaran tumor secara lokal dan/atau regional
III a Tumor menginvasi serosa dan/atau adneksa korpus uteri
III b Keterlibatan vagina dan/atau parametrium
III c Metastasis ke nodus limfe pelvis atau para aorta
III C1 Positif pada nodus limfe di pelvis
III C2 Positif pada nodus limfe para aorta dengan atau tanpa adanya
temuan positif pada nodus limfe pelvis
Stadium IV Tumor menginvasi ke kandung kemih dan /atau mukosa
usus,dan/atau metastasis jauh
IVa Invasi tumor ke kandung kemih dan/atau mukosa
Ivb Metastasis jauh,termasuk diantaranya nodus limfe intra abdomen
dan/atau inguinal
Capita Selecta Kedokteran Edisi IV
Patogenesis, Patofisiologi, Gejala
Klinik
 Faktor Risiko
• Obesitas
Di jaringan lemak : androstenedion  estrogen
androgen  estradiol
• Diabetes (TGT)
Resistensi insulin ; PCOS
• Hipertensi
• Infertilitas dan nulipara ; tidak pernah hamil
anovulasi kronik
• Menarche sebelum usia 12 tahun dan menopause
pada usia 50-an
• Terapi estrogen tanpa menggunakan progesteron
• Tamoxifen (obat untuk Ca mammae)
aktivitas agonisnya pada reseptor estrogen di
endometrium
• Kanker payudara dan kanker kolon
• Penyakit kantong empedu
• Penggunaan alkohol
alkohol meningkatkan estrogen
 Estrogen meningkat

Meningkatkan kecepatan sintesis

protein, DNA, dan RNA

Merangsang pertambahan
ukuran dan jumlah sel

Proliferasi sel dan

pertumbuhan jaringan
organ-organ kelamin

Neoplasma
Patogenesis Molekuler
• Ketidakseimbangan antara onkogen dan gen
supresor tumor

Tipe 1
1. PI3K/AKT  mempengaruhi reseptor
estrogen di sel endometrium
2. Putasi pada PTEN (gen supresor tumor) 30 –
40 %
3. Mutasi KRAS (stimulasi PI3K/AKT)
4. Mutasi PIK3CA (suatu onkogen)
5. Mutasi ARID1A (suatu regulator kromosom)
• Tipe 2
Mutasi p53 (suatu gen supresor tumor) (90%)

DNA mismatch repair genes

Keterangan :
PTEN = Phosphatase and Tensin Homolog = instruksi utk pembuatan protein
MLH1 = gen pengkode protein yang terletak di kromosom 3
KRAS = Kristen rat sarcoma viral gene homolog = instruksi untuk pembuatan protein
Microsatellite instability (MSI) = keadaan hipermutasi yg menyebabkan DNA mismatch repair
(MMR)
ARID1A = AT-Rich Interactive Domain-containing protein 1A
PIK3CA = pengkode protein
CTNNB1 (Catenin B-1) = berperan dalam transkripsi gen
FGFR2 = Fibroblast growth factor receptor 2 = suatu reseptor yang berperan pada kromosom
 Patofisiologi
• Perdarahan dari jalan lahir = ada gangguan
pada permukaan endometrium
• Anemis = karena perdarahan
• Fluksus dari OUE = sekret dari kelenjar
meningkat
 Gejala Klinik
• Nyeri di daerah pelvis
• Ada massa di pelvis
• Penurunan berat badan
• Perdarahan dari jalan lahir
• Purulent genital discharge
• Perubahan pola BAK
Diagnosis Banding
 Diagnosis Banding
Hiperplasia Endometri e.c.
Perbedaan Carcinoma Endometri Myoma Uteri
Hormonal Imbalance
Tumor ganas epitel
primer di endometrium Pertumbuhan yg berlebih dr
(uterine fibroids/
dgn diferensiasi kel., & stroma disertai
leiomyomas )
glandular & mengenai p’btkn vaskularisasi &
merupakan tumor
Definisi miometrium serta infiltrasi limfosit pd
jinak (non-cancerous)
sering dihubungkan dgn endometrium. Bersifat
pada sel o. polos
endometrium terpapar noninvasif,diakibatkan oleh
miometrium
stimulasi estrogen hiperestrinisme.
secara kronis.
• Perdarahan abn
• Perdarahan abn
• Rasa sakit pd saat
• vaginal discharge, kram • Asimptomatis
menstruasi.
pada abdominal bawah. • Menometroragia
• Rasa sakit yg parah &
• Amenorrhea/ • gangguan BAB/BAK
terus menerus pd
polymenorrhea karena penekanan
abdominal &
Gejala Klinis • >> flek pada organ sekitar
punggung bag. bwh,
• Sakit kepala tumor
ber+ saat hub. Sex
• Mudah lelah • Nyeri & keram
• Konstipasi/diare
• Anemia berat terutama saat
• BAK berdarah + sakit.
• Sulit hamil kehamilan
 Carcinoma Hiperplasia Endometrium
Perbedaan Mioma Uteri
Endometrium ec Hormonal Imbalance

Pe reseptor estrogen

Ketidakseimbangan
Belum diketahui pasti & progesteron pada
Etiologi estrogen dan progesteron
 esterogen ↑ jaringan myometrium
(PCOS, suntik hormon)
uteri

Insidensi Wanita usia 50-65 thn Wanita usia 35-50 thn Wanita usia menopause

• Obese • Menopause
• Menarche < 12 thn • Skip menstrual
• Usia > 40 tahun
• Tidak pernah period or have no
• Hormonal : premenarche
melahirkan periods at all
• Riwayat keluarga
• Pengguna estrogen • Overweight
Faktor Risiko • Etnik (Afrika-Amerika >
• Hiperplasia • Diabetes
Caucasian)
endometrium • PCOS
• BB  Obese
• DM • Mengkonsumsi
• Diet  daging mrh
• Hipertensi estrogen tanpa
• Riwayat Keluarga progesteron
 Hiperplasia Endometri e.c.
Perbedaan Carcinoma Endometri Myoma Uteri
Hormonal Imbalance
Lesi yang Tjd pe rasio Gambaran tumor
menunjukkan tanda2 kelenjar thdp stroma, tepi (berbatas jelas,
keganasan, sdh tjd invasi kelenjar mjd tdk teratur dg bersimpai) yg ditandai
jar. endometrium , invasi ukuran kelenjar yg dg berkas o.polos yg
Histopatologi stroma  hilangnya bervariasi. Aktifitas mitosis menyerupai
stroma, kel. yg saling kelenjar tampak jelas dg myometrium normal,
berhimpit, infiltrasi derajat yg berbeda tdpt fokus2 fibrosis,
kelenjar yg tdk beraturan kalsifikasi, dan
& btk kapiler yg luas. degenerasi jar. Ikat
Pemeriksaan Penunjang
• CA 125
• Estrogen
• Profil Lipid
• Glukosa darah
Transvaginal Ultrasound & Doppler
 Hasil PA
• Tumor terbatas pada korpus uterii
• Tidak ada invasi pada miometrium
• Adenocarcinoma stage IA
Hysteroscopy
 Hysterosalpingoram (HSG)
• Tes X-ray untuk melihat keadaan uterus dan
tuba fallopi menggunakan kontras
• Indikasi:
– Tubal patency
– Leiomioma submukosa
– Polip
– Peritubal adhesions
• Kontraindikasi: alergi, kehamilan, infeksi aktif
pelvis
Fractional Curretage
MRI
• DC dutta’s Textbook of Gynecology 6th ed
• Gynaecology by Ten Theachers 19th ed
• Robbins Basic Pathology 9th 2013
Dasar Diagnosis & Diagnosis
Kerja
 Dasar Diagnosis
ANAMNESIS
• Nona A, 60 tahun  usia risiko penyakit keganasan
• KU : perdarahan dari jalan lahir (perdarahan pervaginam)
sejak 2 hari yg lalu dyfunctional uterine bleeding
• Darah yg keluar berwarna merah kehitaman dan
menghabiskan 4-5 pembalut/hari  metromenorrhagia
• Merasakan tidak nyaman di perut bag bawah  efek
penekanan massa tumor terhadap saraf dan organ
sekitarnya
• Menopause usia 50 tahun dan menjalani pengobatan sulih
hormon estrogen ± 1 tahun  unopossed estrogen ↑
• Px DM sejak umur 35 tahun tp kontrol teratur ke dokter 
DM terkontrol
• Px merasa lemas, (-) BB ↓  perdarahan  anemia
 penurunan suplai O2 dan nutrisi
RPD : DM terkontrol
RPK : Ibu DM  FR DM genetik
R menstruasi : menarche usia 10 tahun, menopause
usia 50 tahun  paparan estrogen lebih lama
R menikah : belum pernah menikah,berhub seksual 
nuliparitas  unpossed estrogen
(-) alat kontrasepsi  (x) Ca serviks
R kebiasaan : jarang berolahraga  risiko obese 
resistesi insulin  hiperandrogen  gg hiperplasia
endometrium
 Pemeriksaan Fisik
• STATUS GENERALIS
KU : CM, kesan sakit sedang
TB/BB : 155 cm/72 kg  obese II, sentral
Tanda vital : TD : 140/90 mmHg  hipertensi stage I
R : 24x/menit
N : 80x/menit
Suhu : 36,6◦ C
• Kepala
Mata : konjungtiva anemis  anemia ec perdarahan
Hidung,bibir dan mukosa mulut  DBN
Leher  DBN
Thorax  DBN
Abdomen  DBN
pekak pindah : (-) shifting dullness 
(x) asites
Ekstremitas  DBN

• STATUS GINEKOLOGIS
Vagina : fluksus (+) dari OUE  GK bercak merah
kehitaman
Corpus uteri : nyeri goyang (-)  (x) endometritis
ukuran : agak membesar
 Pemeriksaan Laboratorium
• Hb : 10 g/dl  anemia
• Ht : 30%
• Leukosit : 22.600/mm3  leukositosis
• Trombosit : 350.000/mm3
• BT : 3 menit
• CT : 8 menit
• Golongan darah : O
• Natrium : 132 meeq/l DBN
• Kalium : 4,6 meq/l
• Ureum : 30
• GDS : 156 mg/dl
• USG transvaginal
Uterus anteflexi 7x5x4 cm  membesar
Tampak massa mengisi cavum uteri dan gambaran
neovaskularisasi  neoplasma
Ke-2 adnexa tidak tampak kelainan
Kesan : keganasan endometrium ?
CA125 : 124 U/L ↑(N: 0-35 U/L)
Estrogen : 10 pg/ml (Normal untuk wanita
menopause)
Pemeriksaan PA : Tumor terbatas pada corpus uteri,
tidak ada atau invasi < ½ bagian miometrium dan
adenocarcinoma  stadium 1A
 Diagnosis Kerja
• Ca Endometrium tipe Adenocarcinoma
stadium IA + anemia + obese tipe 2 +
hipertensi stage I + DM terkontrol
Penatalaksanaan
 Tujuan Terapi
• Menghilangkan tumor
• Mencegah metastase
• Mencegah kekambuhan
• Rujuk
• Operasi
• Terapi radiasi
• Kemoterapi
• Terapi hormonal
 Tata Laksana Operatif
Stadium Prosedur
Stadium I
IA G1-G2 Histerektomi dengan salpingo-oovorektomi bilateral
IA G3 Histerektomi dengan salpingo-oovorektomi bilateral
± limfadenektomi pelvis/paraaorta bilateral
IB G1 G2 G3 Histerektomi dengan salpingo-oovorektomi bilateral
± limfadenektomi pelvis/paraaorta bilateral
Stadium II Histerektomi dengan salpingo-oovorektomi bilateral
± limfadenektomi pelvis/paraaorta bilateral
Stadium III Operasi maksimal sitoreduksi dengan status keadaan yg baik
Stadium IV
IVA Exenteration dari pelvis anterior dan posterior
IVB Terapi sistemik dengan operasi paliatif
 Terapi Adjuvan
Stadium Tindakan
Stadium I
IA G1-G2 Observasi
IA G3 Observasi atau brachytherapy, pertimbangakan radioterapi pelvis
dan/atau kemoterapi tambahan.
IB G1 G2 Observasi atau brachytherapy, pertimbangakan radioterapi pelvis
dan/atau kemoterapi tambahan.
IB G3 Radioterapi pelvis, dipertimbangkan kombinasi radioterapi dan
kemoterapi
Stadium II -Radioterapi pelvis dan vaginal brachyteraphy
-Apabila tumor grade 1 dan 2, invasi miometrium <50%, LVSI negatif
dan complete surgical staging: hanya dilakukan Brachytherapy
-Kemoterapi ±radiasi
Stadium III dan -Kemoterapi
IV -Apabila nodus positif: radioterapi sekuensial
-Apabila penyakit metastasis: kemoterapi-radioterapi untuk terapi
paliatif
 Kemoterapi
• Bersifat paliatif
• Reaksi yg paling baik adalah kombinasi CAP:
cyclophoshasmida 600mg/m2, aderiamycin
45-50mg/m2, cisplatin 60mg/m2
 Terapi Hormonal
• Indikasi : tumor yg mengalami metastase dan
bila sewaktu operasi masih terdapat sisa
tumornya serta keadaan pasien yg sudah in
operable
• Bahan hormon:
MPA :300-400 mg/hr
Magace :160-320mg/hr
Pencegahan, Komplikasi,
Prognosis
 Pencegahan
• Penggunaan kontrasepsi pil
• Konsultasi terlebih dahulu dengan dokter
untuk efek samping
• Menjaga berat badan
• Mengatur pola makan dan menurunkan bb
bila obesitas
• Olahraga teratur
 Komplikasi
• Sebelum operasi:
– Anemia, massive bleeding
– Metastasis (paru [most], hepar, tulang)
– (apabila dilakukan test biopsi endometrium) perforasi uterus
– Asites

• Setelah operasi: (tidak biasa)

– Excessive bleeding
– Wound infection
– Damage to the urinary or intestinal system
– Psikologikal: loss of self esteem and woman’s sense of sexuality,
depression.
 Prognosis
• Quo ad Vitam: dubia ad bonam
• Quo ad Functionam: dubia ad malam
• Quo ad Sanactionam: ad bonam