CAUDA EQUINA

I. Pengantar

Pada tahun 1595, ahli anatomi Perancis Andre du Laurens pertama kali menggambarkan

struktur serat seperti tali di ujung ekor sumsum tulang belakang. Bundel dari banyak akson

ini disebut cauda equina, dari terjemahan bahasa Latin yang berarti "ekor kuda," dan berisi

saraf yang mempersarafi target sensorik dan motorik dalam level medula spinalis lumbal,

sakral, dan tulang belakang. Penilaian epidemiologis menganggap lesi pada cauda equina

tidak umum, dengan prevalensi 1 hingga 3 per 100.000 subjek. Biasanya disebabkan oleh

diskus intervertebralis hernia pada level L5-S1, lesi tersebut memengaruhi wanita sesering

laki-laki dan bermanifestasi sebagai sejumlah gejala urogenital dan neuromuskuler dalam

senama "sindrom cauda equina."

II. Struktur dan Fungsi

Sumsum tulang belakang manusia berakhir pada tingkat vertebra L1-L2 dalam struktur

kerucut yang disebut conus medullaris, yang terletak hanya caudad ke tengara anatomi tulang

rusuk ke-12. The cauda equina berisi kumpulan saraf yang memproyeksikan secara distal di

dalam rongga tertutup dari lumbar cistern dari sumsum tulang belakang dan conus medullaris

menuju tulang ekor. Setiap saraf keluar pada tingkat vertebra masing-masing menuju target

yang disuplai oleh tingkat sumsum tulang belakang L2-S5. Saraf yang terkandung dalam

cauda equina memberikan persarafan eferen somatik pada otot-otot ekstremitas bawah dan

sensasi aferen somatik seperti getaran, propriosepsi, nyeri, dan suhu. Saraf parasimpatetik

memberikan sinyal eferen visceral ke kandung kemih dari tingkat medula spinalis S2 hingga

S4 dan bertanggung jawab atas berkemih, dicapai dengan menstimulasi otot detrusor untuk
berkontraksi sementara secara bersamaan mengendurkan sphincter uretra

internal. Serat simpatis dari T11 hingga L2 mengerahkan pengisian kandung kemih dengan

mengendurkan otot detrusor dan mengontrak sfingter uretra internal.

Gambar 1. Struktur Anatomi Cauda Equina

III. Embriologi

Cauda equina mengalami proses perkembangan yang dinamis di dalam embrio. Ketika

awalnya terbentuk, sumsum tulang belakang menempati ruang penuh di dalam arachnoid dan

dura mater. Dengan pematangan kerangka, tubuh vertebra mengeras, dan tulang belakang

memanjang. Sementara kolom tulang belakang memanjang dengan pertumbuhan embrio,

panjang sumsum tulang belakang itu sendiri berkembang pada tingkat yang lebih lambat dan

menciptakan ruang potensial dari tangki lumbar. Karena pemanjangan ini, akar saraf tulang

belakang lumbar dan sakral harus menempuh jarak yang lebih besar secara inferior di dalam
kolom vertebral untuk mempertahankan persarafan target distal. Sejalan dengan sisa sumsum

tulang belakang, proyeksi bulu kuda yang bersama-sama disebut cauda equina diselimuti

dura, arachnoid, dan pia mater, 3 lapisan meningeal.

IV. Vaskuler dan Limfatik

Cauda equina dipasok oleh arteri dengan nama yang sama, yang kecil dan mungkin tidak

divisualisasikan secara radiografi. Setiap akar saraf tulang belakang memiliki arteri meduler

yang sesuai. Sebuah vasocorona yang mengelilingi conus medullaris dan tingginya tingkat

anastomosis arteri di antara akar saraf mempengaruhi pola pembuluh darah ke keragaman

yang signifikan. Kapiler limfatik terjadi hampir di semua bagian tubuh kecuali untuk

sejumlah kecil tempat, termasuk sistem saraf pusat (SSP); akibatnya, pengawasan kekebalan

terjadi di dalam lapisan meninges dalam medium cairan serebrospinal. Cairan serebrospinal

memandikan otak, sumsum tulang belakang, dan cauda equina dan dianggap berfungsi

sebagai lapisan pelindung pelumasan yang menyediakan nutrisi dan menghilangkan limbah.

V. Relevansi untuk Pembedahan

Lumbar puncture (LP) adalah prosedur diagnostik yang digunakan untuk mengevaluasi isi

cairan serebrospinal (CSF) untuk keberadaan darah, infeksi, atau untuk menentukan tekanan

dalam sistem saraf pusat. Prosedur LP melibatkan penyisipan jarum antara vertebra di tingkat

L4 untuk mengakses tangki lumbal melalui dura dan menarik cairan serebrospinal. Agar dari

dangkal ke dalam, jarum menembus kulit, fasia superfisial, ligamentum supraspinous,

ligamentum interspinous, ligamentum flavum, ruang epidural, dura, arachnoid, dan ke dalam

ruang subarachnoid. Keterampilan palpasi dan pengetahuan anatomi internal dan eksternal

sangat penting; ketika digabungkan dengan panduan ultrasound, perkembangan dan

kemajuan jarum dapat divisualisasikan untuk mengurangi komplikasi. Karena mobilitas akar
saraf dalam tangki lumbar berisi cairan, tidak mungkin LP dapat menembus akar saraf

individu dan sindrom cauda equina iatrogenik yang muncul setelah LP sangat jarang.

Namun, bahkan LP langsung bukan tanpa risiko. Tusukan pasca-lumbar, sakit kepala adalah

fenomena klinis umum yang paling baik dijelaskan oleh gagasan bahwa otak dan dura tidak

lagi tergantung dan didukung oleh volume awal cairan serebrospinal. Karena kehilangan

cairan serebrospinal setelah LP sukses, kekuatan traksi diberikan pada otak dan meninge. Hal

ini dapat dicegah dengan menggunakan jarum tumpul 22-gauge di pungsi lumbar itu sendiri

dan kemudian memposisikan pasien terlentang untuk mengurangi regangan mekanis pada

meninges.

VI. Klinis

Diupayakan dan dikompresi terhadap dura internal oleh nukleus pulposus hernia, cauda

equina dapat terjepit di dalam tangki lumbar dan mempengaruhi target hilir. Signifikansi

klinis dari kejadian medis ini, yang dikenal sebagai sindrom cauda equina (CES), tidak dapat

dilebih-lebihkan karena kemungkinan perkembangan menjadi kelumpuhan total dan / atau

cacat tetap. CES adalah skenario langka dan muncul yang ditandai dengan gejala bervariasi

yang mungkin termasuk anestesi paha bagian dalam, suatu kondisi yang

disebut anestesi pelana . Retensi urin dan inkontinensia kandung kemih dan usus juga

merupakan temuan yang mungkin . Ada 2 mode presentasi CES: onset akut, yang

berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk, dan onset berbahaya, yang biasanya

dimulai dengan nyeri punggung bawah tetapi berlanjut ke usus dan inkontinensia urin.

Temuan juga dapat mencakup sciatica, kegagalan untuk mencapai ereksi, patella yang

berkurang atau tidak ada, Achilles, atau refleks anal, dan hilangnya tonus sfingter dubur

dengan hipestesia perianal. Hyporeflexia adalah tanda neuron motorik bawah yang

disebabkan oleh pelampiasan saraf cauda equina yang turun terhadap dura. Indeks kecurigaan
yang tinggi harus diberitahukan ketika pasien memiliki keluhan utama retensi urin dengan

nyeri punggung yang terkait atau nyeri penembakan di ekstremitas bawah. Dalam satu studi

retrospektif dari 39 pasien dengan CES, sebagian besar gangguan sensorik seperti perasaan

yang dilaporkan tentang pin dan jarum dilokalisasi ke dermatom L3-L4 dan L5-S1.

Saraf kauda equina paling sering dikompresi oleh herniasi intervertebralis, yang biasanya

terjadi pada lintasan posterior dan lateral karena sifat tipis ligamentum longitudinal

posterior. Kompresi juga dapat terjadi karena tumor , kista sinovial wilayah lumbar, stenosis,

atau trauma, dan studi pencitraan cenderung menunjukkan adanya massa

intraspinal. Dekompresi bedah segera harus dilakukan untuk mencegah gejala sisa

permanen. Dalam sebuah studi di mana 69% pasien memiliki gejala CES yang tiba-tiba, ada

perbedaan yang signifikan dalam resolusi defisit sensorik dan motorik pada pasien yang

diobati dalam waktu 48 jam dibandingkan dengan mereka yang dirawat lebih dari 48 jam

setelah timbulnya gejala.

Saraf cauda equina juga dapat dipengaruhi pada meningomyelocele, bentuk parah dari spina

bifida yang disebabkan oleh defisiensi asam folat pada wanita hamil. Pada meningomielokel,

jaringan saraf termasuk meninge dan akar saraf menonjol melalui defek vertebra, biasanya di

daerah lumbosakral, dan disertai dengan defisit neurologis di bawah level lesi

VII. Lain-lain

Pemeriksaan pasien dengan dugaan CES terdiri dari memperoleh riwayat yang berkaitan

dengan trauma, pembedahan, atau terapi antikoagulasi. Perianal atau mati rasa pelana, fungsi

seksual yang berubah, atau sensasi yang berubah selama berkemih dengan volume residu

yang tinggi juga dicurigai. Pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan kelemahan ekstremitas

bawah atau paresthesia , dan / atau anestesi perianal dengan berkurangnya nada sfingter anal

eksternal. Dalam membedakan antara lesi yang menekan conus medullaris itu sendiri
daripada cauda equina, refleks patela (L4) informatif; refleks ini biasanya akan terhindar dari

kompresi konus medullaris karena ujung runcing sumsum tulang belakang mengandung akar

saraf S1-S5. Dengan demikian, lesi cauda equina akan membahayakan refleks patella dan

Achilles, sedangkan lesi konus medullaris akan mengampuni refleks patela. Harus ada

ambang batas yang rendah untuk MRI tulang belakang lumbar sebagai langkah awal untuk

menentukan kemungkinan CES, karena keterlambatan dalam diagnosis atau manajemen

adalah gagasan penting dalam morbiditas yang berkepanjangan dan pertimbangan medis-

hukum yang terkait dengan CES sangat tinggi.

 DAFTAR PUSTAKA

Berg EJ, Ashurst JV. Anatomy, Back, Cauda Equina. [Updated 2018 Dec 6]. In: StatPearls

[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513251/