2.2.

Perdarahan Paska-Artroplasti

Perdarahan paska artroplasti pinggul atau lutut adalah kondisi yang jarang terjadi.

Perdarahan paska arthroplati adalah komplikasi yang jarang dilaporkan. Perdarahan dari

sinovium hipertrofik diasumsikan sebagai mekanisme yang paling mungkin.

Penyebab lain adalah pembentukan pseudoaneurysm, fistula arteriovenosa, dan

sinovitis villonodular berpigmen pada lutut. Interval antara implantasi dan perdarahan

seringkali pendek, yang mengarah ke operasi ulang sebelum dikeluarkan. Ada juga laporan

interval panjang hingga 12 tahun antara episode perdarahan. Perawatan non-bedah, seperti

observasi, kompresi, dan pemeriksaan untuk koagulopati umumnya merupakan pendekatan

awal yang masuk akal untuk hemarthrosis pertama kali; hemarthroses berulang biasanya

memerlukan intervensi karena rasa sakit (Kalmar, Leithner, Ehall, & Portugaller, 2016).

Pilihan yang lebih invasif termasuk angiografi dengan embolisasi, artroskopik atau

sinovektomi terbuka, dan revisi artroplasti. Namun, karena kondisinya jarang, jarang

dilaporkan, dan melemahkan, rangkaian kasus kecil yang mengkarakterisasi kemanjuran

pendekatan apa pun penting untuk memungkinkan pengalaman kolektif dengan kondisi ini

muncul (Kalmar et al., 2016).

2.2.1. Epidemiologi

Hemarthrosis berulang adalah komplikasi yang jarang terjadi pada TKR dengan

prevalensi 0,3% -0,65% 3-6). Interval waktu rata-rata yang dilaporkan dari TKR ke

timbulnya hemarthrosis adalah 2 tahun, yang berkisar dari 2 minggu hingga 18 tahun.

Perdarahan berulang pada sendi dapat menyebabkan kekakuan sendi, fungsi pasca operasi

yang buruk, dan, meskipun jarang, sepsis sendi yang dalam. Dengan demikian, perawatan

yang tepat sangat penting. Etiologi hemarthrosis rekuren yang didokumentasikan dalam
literatur termasuk trauma berulang pada sinovium hipertrofi hipervaskular), pelampiasan

sinovium hipertrofi antara komponen femoralis dan tibialis, sinovitis villonodular berpigmen,

terapi antikoagulan, pertumbuhan tumor intra-atau ekstra-artikular, pseudoaneurysm fistula,

komponen femoral yang terkikis melalui arteri aterosklerotik yang mengalami hipertrofi,

perdarahan dari cabang arteri, gangguan perdarahan seperti hemofilia, implan malalignment

atau ketidakstabilan, dan pemakaian polietilen. Namun, beberapa kasus memiliki penyebab

yang tidak jelas yang memerlukan penanganan yang efektif (Li, Tian, & Zhang, 2016).

2.2.2. Faktor risiko

Beberapa hal yang dapat menjadi faktor risiko dalam kejadian pedarahan paska

arthroplasti sebuah penelitian menyebutkan bahwa pada saat operasi, 553 (53%) pasien

berusia lebih dari 70 tahun. Pasien berusia> 70 tahun menunjukkan peningkatan risiko

perdarahan mayor (Quintero et al., 2016).

Bukti menunjukkan bahwa meskipun terjadi kehilangan darah yang lebih besar akibat

manipulasi otot atau pemotongan tulang besar-besaran selama operasi pada pria, wanita lebih

rentan menerima transfusi darah sebagai akibat dari tingkat Hb pra operasi yang lebih rendah.

Hal yang sama mungkin diterapkan pada pasien obesitas dan lanjut usia, karena ada

kebutuhan untuk manipulasi yang berat dan sulit ketika melakukan artroplasti. Namun, harus

dicatat bahwa dengan diperkenalkannya prosedur invasif minimal, kerusakan traumatis pada

jaringan lutut di sekitarnya dapat dikurangi secara signifikan dan karenanya, mungkin tidak

berhubungan dengan kehilangan darah yang signifikan atau penurunan Hb. Selain itu,

penyakit yang mendasari telah dianggap penting dalam jumlah kehilangan darah di mana

rheumatoid arthritis dikaitkan dengan hemolisis; Namun, pasien kami semua didiagnosis

dengan osteoartritis, yang sedikit yang diketahui tentang hubungan potensial dengan

perdarahan perioperatif (Moghtadaei & Shahoseini, 2015).

 Waktu pemasangan tourniquet tidak mempengaruhi perdarahan perioperatif atau

penurunan Hb. Telah ditunjukkan bahwa sebagian besar jumlah darah hilang selama jam

operasi pertama ketika sayatan bedah dibuat dan prostesis ditanamkan dan menggunakan

tourniquet telah terbukti efektif dalam literatur. Ini mungkin menjelaskan mengapa terlepas

dari waktu penutupan atau pelepasan, efek tekanan tourniquet disimpan di sebagian besar

operasi hari ini (Moghtadaei & Shahoseini, 2015).

2.2.3. Tanda dan gejala

Sebagian besar pasien hemarthrosis mengeluh nyeri akut dan pembengkakan sendi

dengan beberapa kehilangan fungsi tanpa trauma. Karena kesulitan mengidentifikasi

penyebab gejala tersebut, pengobatan konservatif awalnya digunakan untuk menghentikan

pendarahan lebih lanjut, yang melibatkan aspirasi sendi, istirahat, aplikasi kompres es, dan

belat. Juga disarankan untuk menghentikan penggunaan antikoagulan, kecuali jika diperlukan

untuk kondisi medis pasien (Li et al., 2016).

Hemarthrosis berulang dapat terjadi kapan saja setelah operasi. Episode perdarahan

berulang dapat menyebabkan kaskade inflamasi yang menyebarkan kejadian perdarahan lebih

mudah. Jika studi koagulasi normal, sumber yang paling umum adalah pelampiasan sinovium

proliferatif atau jaringan lunak lain yang tertahan di antara komponen artikulasi prostesis

lutut. Penyebab lain termasuk kerusakan pada pembuluh darah dengan pembentukan

aneurisma semu. Ketidakstabilan lutut klinis ringan sampai sedang dapat dikaitkan dengan

efusi sinovial berdarah tetapi keluhan klinis terbatas khusus untuk ketidakstabilan. Penyebab

lain mungkin multifaktorial dan sinergis tetapi tidak dipahami dengan baik, membuat

diagnosis dan pengobatan lebih sulit (Li et al., 2016).

2.2.4. Pemeriksaan penunjang

 Hemarthrosis paska arthroplasti dapat ditandai sebagai perdarahan intermiten dan akut

pada kebanyakan kasus. Penyebab paling mungkin adalah pendarahan dari cabang perifer

arteri. Angiografi & embolisasi intervensi dapat menjadi solusi akhir untuk ini, yang akan

menghasilkan efek yang diinginkan ketika dilakukan sesegera mungkin. Angiografi

memungkinkan identifikasi sinovium hypervascular tipe blush-type, kelainan vaskular, dan

kerusakan vaskular serta embolisasi untuk perawatan. Implantasi stent juga dapat dilakukan

untuk pseudoaneurysm atau fistula arteriovenosa. Meskipun membawa risiko paparan radiasi,

cedera pembuluh darah iatrogenik, dan nefropati yang diinduksi kontras, dapat dilakukan

dengan anestesi lokal, menurunkan risiko infeksi, dan mempercepat pemulihan pasca operasi

dibandingkan dengan operasi terbuka (Li et al., 2016).

2.2.5. Tatalaksana

Perdarahan paska artroplasti dapat ditangani secara konservatif di sebagian besar

kasus, yang aplikasi tekanan yang tepat, istirahat, dan cukup periode imobilisasi setelah

aspirasi sendi sangat penting. Juga disarankan untuk menghentikan penggunaan antikoagulan,

kecuali jika diperlukan untuk kondisi medis pasien. Selanjutnya, perlu untuk menyelidiki

adanya gangguan koagulasi dengan menilai waktu protrombin, waktu tromboplastin

teraktivasi, dan waktu perdarahan dan untuk mengevaluasi fungsi trombosit berdasarkan

indeks konsumsi trombin, tingkat faktor Von Wellebrand, ketersediaan faktor trombosit 3, dan

trombosit studi agregasi (Li et al., 2016).

Angiografi dapat dipertimbangkan untuk perdarahan berulang yang refrakter terhadap

pengobatan konservatif untuk identifikasi menyeluruh dari sumber perdarahan dan

embolisasi. Jika hemarthrosis kambuh bahkan setelah embolisasi, artrotomi mungkin

diperlukan. Namun, pendekatan yang hati-hati harus diambil sehubungan dengan pemilihan

modalitas pengobatan karena sulitnya menemukan sumber perdarahan.

 Untuk hemarthrosis rekuren setelah terapi konservatif yang gagal, angiografi

resonansi magnetik, angiografi & embolisasi intervensi, radiosynovectomy (synoviorthesis),

dan arthrotomy/arthrotomy terbuka dapat dipertimbangkan. Magnetic resonance angiography

adalah modalitas non-invasif untuk identifikasi sumber perdarahan dan tindakan intervensi

(Li et al., 2016).

2.2.6. Pencegahan

Perubahan hemodinamik terkait dengan artroplasti telah dianggap sebagai masalah

besar karena dapat mengakibatkan hematoma, transfusi darah, infeksi sendi peripostetik,

keterlambatan rehabilitasi, dan rawat inap yang berkepanjangan serta komplikasi

hemodinamik yang serius seperti trombosis vena dalam dan emboli paru. Agen anti-

fibrinolitik, adalah inhibitor plasminogen yang secara luas diakui mudah diberikan dan

efisien untuk mengurangi kehilangan darah dalam prosedur bedah utama termasuk operasi

penggantian sendi (Kim, 2016).

Selain itu, tourniquets pneumatik digunakan oleh sebagian besar ahli bedah

arthroplasti karena keuntungan mencegah perdarahan intraoperatif dan memfasilitasi proses

bedah untuk bidang operasi dan penyemenan yang jelas; namun, hal ini juga meningkatkan

kekhawatiran akan perdarahan yang tertunda dan trombosis vena dalam. Tiriskan telah

digunakan oleh sebagian besar ahli bedah untuk mencegah hematoma dan infeksi pasca

operasi. Tampaknya jumlah saluran yang dimasukkan dan ukuran saluran ditentukan oleh

kebijaksanaan dokter bedah (Kim, 2016).

Perdarahan dan transfusi pasca operasi dapat dikurangi secara signifikan tanpa

menggunakan drainase dengan menciptakan efek tamponade. Secara teoritis, tanpa

menggunakan drainase, akumulasi darah dari permukaan pemotongan dan rongga meduler

harus menghasilkan pembentukan hematoma, yang pada akhirnya menyebabkan nyeri di

lokasi bedah, perkembangan ekimosis, dan gangguan rehabilitasi yang melibatkan latihan

fleksi. Namun, telah disorot secara kontroversial dalam beberapa penelitian bahwa tidak ada

penggunaan saluran tidak menghasilkan perbedaan atau menghasilkan hasil yang lebih baik.

Sementara itu, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa drainase netral atau penjepitan

drainase dapat mengurangi kehilangan darah total pasca operasi dengan menciptakan efek

tamponade dibandingkan dengan drainase tekanan negatif terus menerus (Kim, 2016).

Refrences:

Kalmar, P. I., Leithner, A., Ehall, R., & Portugaller, R. H. (2016). Is Embolization an

Effective Treatment for Recurrent Hemorrhage After Hip or Knee Arthroplasty? Clinical

Orthopaedics and Related Research. https://doi.org/10.1007/s11999-015-4476-6

Kim, K.-I. (2016). Blood Management in Total Knee Arthroplasty: Updates and Debates.

Knee Surgery & Related Research. https://doi.org/10.5792/ksrr.2016.28.3.177

Li, Y., Tian, H., & Zhang, K. (2016). Diagnosis and treatment of recurrent hemarthrosis after

total knee arthroplasty. Zhonghua Wai Ke Za Zhi [Chinese Journal of Surgery], 54(12),

147–152. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.12.018

Moghtadaei, M., & Shahoseini, G. R. (2015). Risk Factors for Blood Loss Following Total

Knee Arthroplasty. Shafa Orthopedic Journal. https://doi.org/10.5812/soj.24629

Quintero, J. I., Cárdenas, L. L., Navas, M., Bautista, M. P., Bonilla, G. A., & Llinás, A. M.

(2016). Primary Joint Arthroplasty Surgery: Is the Risk of Major Bleeding Higher in

Elderly Patients? A Retrospective Cohort Study. Journal of Arthroplasty.

https://doi.org/10.1016/j.arth.2016.03.025