LABORATORIUM ILMU Khusus Kepanitraan Klinik

KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN Hari…………Tgl..…...Tahun……
UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN

NO. STATUS/ REG. :

NAMA DOKTER MUDA :

NAMA PASIEN :
(dengan nama Ayah/ Marga)
 1

No. Status/ No. Reg :

Masuk RS :

Nama :

Jenis Kelamin : TTL :

Status Perkawinan : Kawin/ Belum Kawin/ Agama :

Tidak Kawin/ Janda/ Duda

Warga Negara : Suku Bangsa :

Pendidikan : No. Hp :

Pekerjaan :

Alamat :

Kel/Desa. Kec. Kota/ Kab.

Diagnosa Sementara :

1
 2

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama dan alasan MRSJ :

2. Riwayat Gangguan Sekarang :

o Keluhan dan Gejala :

o Faktor stresor psikososial :

o Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya :

3. Riwayat Gangguan Sebelumnya :

1. Penyakit fisik :
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :
3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya :
4. Riwayat Kehidupan Keluarga

5. Riwayat Kehidupan Pribadi :

1. Riwayat Pranatal dan Perinatal
2. Riwayat Masa Kanak Awal (Usia 1-3 Tahun)
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (Usia 4-11 Tahun)
4. Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja (Usia 12-18 Tahun)
5. Riwayat Masa Dewasa :
a. Riwayat Pendidikan
b. Riwayat Pekerjaan
c. Riwayat Pernikahan
d. Riwayat Kehidupan Spiritual
e. Riwayat Hukum

6. Riwayat Kehidupan Sekarang

7. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

2
 3

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (Tgl………..Pukul………)

A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan Umum

2. Kesadaran :
3. Perilaku dan Aktivitas psikomotorik :
4. Pembicaraan :
5. Sikap terhadap pemeriksa :

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan dan Empati :

1. Mood :
2. Ekspresi Afektif :
3. Keserasian :
4. Empati :

C. Fungsi Intelektual (Kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan :
2. Orientasi (waktu, tempat dan orang) :
a. Waktu :
b. Tempat :
c. Orang :
3. Daya ingat :
a. Panjang:
b. Sedang :
c. Pendek :
4. Daya Konsentrasi dan Perhatian :
5. Pikiran Abstrak :
6. Bakat Kreatif :
7. Kemampuan menolong diri sendiri :

D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi :
2. Ilusi :
3. Depersonalisasi :
4. Deralisasi :

E. Proses Berfikir :
1. Arus Pikiran :
a. Produktivitas :
b. Kontinuitas :
c. Hendaya berbahasa :

2. Isi Pikiran :
1. Preokupasi :
2. Gangguan isi pikiran :
F. Pengendalian Impuls :

3
 4

G. Daya Nilai dan tilikan :

1. Norma dan sosial :
2. Uji daya nilai :
3. Penialain realitas :
4. Tilikan :

H. Taraf dapat dipercaya :

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

A. Status Internus : TB : N :
BB : P :
IMT : TD :
B. Status Neurologis

IV. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

o Aksis I :

o Aksis II :

o Aksis III :
o Aksis IV :
o Aksis V :

VI. DAFTAR PROBLEM :

Organobiologik :

Psikologik :

Sosiologik :

4
 5

VII. PROGNOSIS :
Faktor pendukung :

Faktor penghambat :

Prognosis Akhir :

VIII. DIAGNOSIS BANDING

IX. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka :

B. Psikoterapi :

C. Sosioterapi :

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Fisik – Biologis :

B. Psikometri :

XI. DIKSUSI/ PEMBAHASAN

XII. FOLLOW UP