KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS HALU OLEO

FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus Hijau Bumi Tridharma Anduonohu Kendari Telp (0401)3196110

DATA INDUK
MAHASISWA PRODI PROFESI FK UHO

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER 2 x 3 cm

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama Mahasiswa : ………………………………………………

2. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki- Laki Perempuan
4. Agama : Islam Hindu K.Katolik
K. protestan Budha
5. Kegemaran ( Hobi ) : ………………………………………………..
6. Penyakit yang diderita : ……………………………………………….
7. Jalur Masuk di FK UHO : SNMPTN SBMPTN Lain-
Lain
8. Program Studi :…………………………………………………
9. Tanda – Tanda Khusus :
a. Tinggi Badan : …........... cm
b. Berat Badan : ……….. kg
c. Warna Kulit : …………………………………………………
d. Bentuk Rambut : …………………………………………………
e. Bentuk Muka : …………………………………………………
f. Tanda – Tanda Khusus Lainnya : …………………………………………………
10. Jumlah Saudara Kandung : …………………………………………………
11. Alamat di Kendari : …………………………………………………
Telp. ( 0401 ) ………………… Kode Pos ……

II. ASAL SMTA

1. Nama SMTA : …………………………………………………

2. Alamat SMTA : …………………………………………………
3. Jurusan di SMTA : …………………………………………………
4. Tahun Masuk : …………………………………………………
5. Tahun Lulus : ………...*)
6. NEM : …………………………………………………
 7. Nilai rata-rata STB
III. IDENTITAS KELUARGA
1. Nama Ayah
2. Pendidikan Ayah
3. Pekerjaan Ayah
4. Penghasilan Ayah / Thn
5. Nama Ibu
6. Pendidikan Ibu
7. Pekerjaan Ibu
8. Penghasilan Ibu / Thn
9. Alamat Orang Tua
10. Alamat Orang Tua / Wali
Yang dapat dihubungi
Di Kendari
Catatan :
- Tulis dengan huruf kapital
- Beri tanda ( X ) pada kolom yang tersedia
: ……….. *)
: ………………………………………………….
: n Tidak Tamat SD
SD / IBTIDAYAH
SLTP / MTs
SMU / ALIYAH
Perguruan Tinggi ( Diploma /S1/S2/S3 )
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
: Tidak Tamat SD
SD / IBTIDAYAH
SLTP / MTs
SMU / ALIYAH
Perguruan Tinggi ( Diploma /S1/S2/S3 )
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..\
: ……………………………………………………..
Telp. Kode Pos
Kec. ……………………………………………….
Kab / Kota. ………………………………………..
Propinsi. …………………………………………..
: …………………………………………………….
Telp. Kode Pos
Kendari, …………………………2016
Mahasiswa Ybs
………………………………………..
 *)
- Lampirkan bukti yang sah
- 1 rangkap untuk Program Studi
- 1 rangkap untuk fakultas
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………
3. NIM : ……………………………………………………
4. Jurusan / Program Studi : ……………………………………………………
5. Alamat : ……………………………………………………
6. Asal Sekolah : …………………………………………………...

Menyatakan bersedia mengikuti dan tunduk pada aturan dan tata tertib yang berlaku di Fakultas
Kedokteran UHO.
Apabila ternyata saya melanggar aturan dan tata tertib yang berlaku di FK UHO saya bersedia
dikenai sangsi sesuai aturan yang berlaku.

Kendari, …………………….2016
Yang membuat,

Materai
Rp.3000

……………………………………….

Catatan :

- Tulis dengan huruf kapital

- Rangkap 1 untuk mahasiswa yang bersangkutan
- Rangkap 2 untuk orang tua / wali mahasiswa yang bersangkutan
- Rangkap 3 untuk Fakultas
-