AUTOIMUNITAS
12
Daftar Isi
I. KRITERIA AUTOIMUN
II. ANTIBODI YANG TUMPANG TINDIH
III. PERAN GENETIK PADA
AUTOIMUNITAS
IV. FAKTOR IMUN YANG BERPERAN
PADA AUTOIMUNITAS
A. Sequestered antigen
B. Gangguan presentasi
C. Ekspresi MHC-II yang tidak benar
D. Aktivasi sel B poliklonal
E. Peran CD4 dan reseptor MHC
F. Keseimbangan Th 1-Th2
G. Sitokin pada autoimunitas
V. FAKTORLINGKUNGANYANG
BERPERAN PADA AUTOIMUNITAS
A. Kemiripan molekular dan infeksi
1. Virus dan autoimunitas
2. Bakteri dan autoimunitas
BAB
a. Karditis reumatik-demam reuma akut
b. Sindrom Reiter dan artritis reaktif
c. Eritema nodosum
d. Bakteri Iain
B. Hormon
C. Obat
D. Radiasi UV
E. Oksigen radikal bebas
F. Logam
VI. MEKANJSME KERUSAKAN JARINGAN
VII. DIAGNOSIS AUTOIMUNITAS
A. Antibodi dalam serum
B. Imunofluoresensi
C. Pemeriksaan komplemen
VIII. PRINSIP PENGOBATAN PENYAKJT
AUTOIMUN
Butir-butir penting
313
lmunologi Dasar Edisi ke-10

Daftar singkatan yang digunakan dalam bah ini

ACA Anti-cardiolipin Antibodies hsp Heat Shock Protein
AMA Antimitochondrial Antibody Dna!= hsp40
ANA Anti Nuclear Antibody IBO Inflammatory Bowel Disease
ANCA Anti-Neutrophil Cytoplasmic IDDM Insulin Dependent Diabetes
Antibody Mellitus
APC Antigen Presenting Cell IFT Imunofluorescent Technique
AR Artritis Reumatoid IL Interleukin
BCR B Cell Receptor LES Lupus Eritematosus Sistemik
cANCA Circulating Anti-Neutrophil LPS Lipopolisakarida
Cytoplasmic Antibody MBP Myelin Basic Potein
CD Cluster of Differentiation MHC Major Histocompatibility
CREST Calcinosis, Raynaud phenomenon, Complex
Esophageal dysmotility, PLP Proteolipid Protein
Sclerodactyly, and Telangiectasia
RF Rheumatoid Factor
DM Diabetes Melitus RIA Radio immunoassay
DNA Desoxyribonucleic acid RNA Ribo Nucleic Acid
DTH Delayed Type Hypersenitivity Sel Darah Merah
SOM
EAE Experimental Allergic Encephalitis
SMA Smooth Muscle Antibody
EBY Epstein Barr Virus
SSP Susunan Saraf Pusat
ELISA Enzyme Linked Immunorsobent
TCR Reseptor sel T
Assay
TGF Tumor Growth Factor
GFAP Glial Fibrillary Acidic Protein
TNF Tumor Necrosis Factor
GKS G lukokortikosteroid
TSH Thyroid Stimulating Hormone
HCV Virus hepatitis C
UV Ultra Violet
HLA Human Leucocyte Antigen

314
 Bab 12.Autoimunitas

A
utoimunitas adalah respons imun
terhad~p antigen jaringan sendiri
yang d1sebabkan oleh mekanisme
normal yang gagal berperan untuk mem-
pertahankan self-tolerance sel B, sel
T atau keduanya. Penyakit autoimun
adalah kerusakanjaringan atau gangguan
fungsi fisiologis yang ditimbulkan oleh
respons autoimun. Perbedaaan tersebut
adalah penting, oleh karena respons imun
dapat terjadi tanpa disertai penyakit atau
penyakit yang ditimbulkan mekanisme
lain (seperti infeksi).
Dalam populasi, sekitar 3,5% orang
menderita penyakit autoimun, 94% dari
jumlah tersebut berupa penyakit Grave
(hipertiroidism), diabetes melitus tipe
I, anemia pemisiosa, artritis reumatoid,
tiroiditis, vitiligo, sklerosis multipel dan
LES. Penyakit ditemukan lebih banyak
pada wanita (2,7 x dibanding pria), di-
duga karena peran hormon. LES mengenai
wanita 10 kali lebih sering dibanding pria
(Gambar 12.1).
I. KRITERIAAUTOIMUN
Untuk membuktikan bahwa autoimunitas
merupakan sebab penyakit tertentu, di-
perlukan sejumlah kriteria yang harus
dipenuhi, seperti halnya postulat Koch
untuk penyakit infeksi mikroorgansime.
Ada 6 butir yang diperlukan untuk menen-
tukan kriteria autoimunitas (Tabel 12.1).
Bukti terbaik adanya autoimunitas
pada manusia adalah transfer pasif IgG
melalui plasenta yang terjadi pada ke-
hamilan trimester ketiga. Hal ini dapat
menerangkan terjadinya penyakit auto-
imun sementara pada janin dan neonatus
(Tabel 12.2). Contoh beberapa penyakit
autoimun dan autoantigennya terlihat
pada Tabel 12.3.

Rasio wan ita : pria

Penyakit autoimun
2
I
4I
6
I
8I 10
I

LES I
Skleroderma I
Polimiositis
RA
Sindroma Sjogren I
Trombositopenia autoimun I
Miastenia gravis
Tirotoksikosis Grave I
Gambar 12.1 lnsidens penyakit autoimun yang meningkat pada wanita

315
lmunologi Dasar Edisi ke-10

Tabel 12.1 Kriteria autoimun

Kriteria Catatan
1. Autoantibodi atau sel Kriteria ditemukan pada kebanyakan penyakit endokrin autoimun.
T autoreaktif dengan Lebih sulit ditemukan pada antigen sasaran yang tidak diketahui
spesifitas untuk seperti pada AR. Autoantibodi lebih mudah ditemukan dibandingkan
organ yang terkena sel T autoreaktif, tetapi autoantibodi dapat juga ditemukan pada
ditemukan pada beberapa subyek normal
penyakit
2. Autoantibodi dan Benar pada beberapa penyakit endokrin, LES dan beberapa
atau sel T ditemukan glomerulonefritis
di jaringan dengan
cedera
3. Ambang autoantibodi Hanya ditemukan pada penyakit autoimun sistemik akut dengan
atau respons sel T kerusakan jaringan progresif cepat seperti pada LES, vaskulitis
menggambarkan sistemik atau penyakit antiglomerulus membran basal.
aktivitas penyakit
4. Penurunan respons Keuntungan imunosupresi terlihat pada beberapa penyakit,
autoimun memberikan terbanyak imunosupresan tidak spesifik dan berupa antiinflamasi
perbaikan penyakit
5. Transfer antibodi Ditemukan pada model hewan. Pada manusia dengan transfer
atau sel T ke transplasental antibodi lgG autoreaktif selama kehamilan trimester
pejamu sekunder terakhir dan dengan timbulnya penyakit autoimun pada resipien
menimbulkan transplan sumsum tulang bila donor memiliki penyakit autoimun
penyakit autoimun
pada resipien
6. lmunisasi dengan Banyak protein self menginduksi respons autoimun pada hewan
autoantigen dan bila disuntikkan dengan ajuvan yang benar. Lebih sulit dibuktikan
kemudian induksi pada manusia, tetapi imunisasi rabies dengan jaringan otak
respons autoimun mamalia yang terinfeksi (tidak infeksius) dapat menimbulkan
menimbulkan penyakit ensefalomielitis autoimun.

Tabel 12.2 Penyakit yang dapat diinduksi lgG dan dapat ditransfer melalui
plasenta
Antibodi maternal yang berperan Penyakit yang diinduksi pada neonatus
Horman yang merangsang tiroid Penyakit Grave neonatus
Molekul adhesi membran basal Pemfigoid neonatus
epidermal
Sel darah merah Anemia hemolitik
Trombosit Trombositopenia
Reseptor asetilkolin Miastenia gravis neonatus
Rodan La Lupus kulit neonatus dan heart block kongenital
komplit

316
 Bab 12.Autoimunitas

Tabel 12.3 Contoh beberapa auto-antigen dan penyakit yang berhubungan

Self antigen Contoh Penya kit
Reseptor hormon Reseptor TSH Hiper/hipo-tiroidisme
Reseptor insulin Hiper/hipo-glikemia
Reseptor neurotransmitor Reseptor asetilkolin Miastenia gravis
Moleku l adhesi Molekul adhesi sel epidermal Penyakit kulit dengan lepuh
Protein plasma Faktor VIII Hemofilia didapat
~2-Glikoportein I dan protein Sindrom antifosfolipid
antikoagulan lain
Protein permukaan sel lain SDM (antigen multipel) Anemia hemolitik
Trombosit Trombositopenia purpura
Enzim intraselular Peroskidase tiroid Hipotiroidisme
Steroid 21 -hidroksilasi (korteks Kegagalan adrenokortikal
adrenal) (penyakit Addison)
Dekarboksilase glutamat (Sel Diabetes autoimun
~ pulau Langerhans)

Enzim lisosom (sel fagositik) Vaskulitis sistemik

Enzim mitokondrial (terutama Sirosis bilier primer
dehidrogenase piruvat)
Molekul intraselular yang ds-DNA LES
berperan dalam transkripsi Histon LES
dan translasi
Topoisomerase I Skleroderma difus
Sintase amino asil t-RNA Polimiositis
Protein sentromer Skleroderma yang terbatas

II. ANTIBODI YANG TUMPANG tinggi untukmenderita anemia pemisiosa.

TINDIH
Ada kecenderungan terjadinya lebih dari
satu jenis penyakit autoimun pada satu
individu. Penderita dengan tiroiditis auto-
imun (penyakitHashimoto atau miksedem
primer) menunjukkan insidens yang lebih
Sebaliknya penderita dengan tiroiditis
dan tirotoksikosis ditemukan pada pen-
derita anemia pemisiosa dalam frekuensi
tinggi. Turnpang tindih ditemukan bahkan
lebih besar pada pemeriksaan serologi
(Tabel 12.4)

317
lmunologi Dasar Edisi ke-10

Tabel 12.4 % reaksi positif untuk antbodi terhadap berbagai organ

Penya kit Tiro id* Lam bung* Otot* lgG**
Tiroiditis Hashimoto 99,9 32 8 2
Anemia pernisiosa 55 89 11
Sindrom Sjogren 45 14 56 75
Artritis reumatoid 11 16 50 75
LES 2 2 99 35
Kontrol*** 0.15 0-16 0-19 2-5
*IFT
**Tes klasik RF
*** lnsidens meningkat dengan usia dan wan ita > pria

III. PERAN GENETIK PADA
AUTOIMUNITAS
Seperti halnya dengan penyakit kronis
yang kompleks, terjadi interaksi antara
faktor genetik dan lingkungan yang kritis
dan penting dalam terjadinya penyakit
autoimun. Kontribusi genetik pada penyakit
autoimun hampir selalu melibatkan gen
multipel. Namun demikian defek sejumlah
gen tunggal dapat juga menimbulkan auto-
imunitas. Studi keluarga atau kembar me-
nunjukkan kontribusi genetik dalam semua
penyakit autoimun dan autoimunitas sub-
klinis yang lebih sering ditemukan pada
anggota keluarga (Tabel 12.5).
Ciri kuat peran faktor genetik terlihat
pada hubungan antara berbagai penyakit
autoimun dan varian MHC (Tabel 12.6).

Tabel 12.5 Peran genetik pada autoimunitas-risiko meningkat pada saudara dengan penyakit
autoimun
Frekuensi Frekuensi Risiko Frekuensi Risiko Risiko
pen yak it penyakit meningkat pen ya kit meningkat meningkat
dalam pad a pad a pada subyek pada saudara pada subyek
populasi subyek kembar sakit kembar kembar
saudara
(%) dengan kembar yang (%) identik di- dibanding
saudara sakit* banding denga n
sakit (%) dengan populasi
saudara umumnya
bukan kembar
RA 8 Bx 30 3,5x 30x
IDDM 0,4 6 15x 34 5,7x 85,5x
Spondilosis
0,13 7 54x 52 7,1x 383x
ankilosis
Sklerosis
0, 1 2 20x 26 13x 260x
multipel
LES 0, 1 2 20x 24 12x 140x
* peningkatan ri siko pada saudara menunjukkan baik faktor genetik maupun lingkungan

318
 Bab I2. Autoimunitas

Tabet 12.6 Mekanisme hubungan antara beberapa penyakit autoimun yang sering
ditemukan dengan MHC
Penya kit Hubungan MHC Spesifisitas molekul Hubungan dengan
patogenesis
RA DR4 + DR1 Sekuens 5 asam Tidakjelas
amino dalam ikatan
?Pengaruh ikatan
peptida di lekuk HLA-
peptida antigen
DR
dengan MHC
IDDM DR3 + DR4 Asam amino tunggal Seperti di atas
di posisi 57 dalam
rantai ~ dari HLA-DQ
Penyakit autoimun DR1*03 (dalam Tidak diketahui, Tidak jelas,
organ spesifik: OM hubungan dengan tetapi haplotip ini tetapi haplotip ini
tipe I, penyakit haplotip A 1 B8 DR3 berhubungan dengan berhubungan dengan
Addison , anemia Dq2) promotor polimorfisme TNF kadar tinggi dan
pernisiosa dalam gen TNF-a respons antibodi kuat

IV. FAKTOR IMUN YANG
BERPERAN PADA
AUTOIMUNITAS
A. Sequestered antigen
Sequestered antigen adalah antigen
sendiri yang karena letak anatominya,
tidak terpajan dengan sel B atau sel T
dari sistem imun. Pada keadaan normal,
sequestered antigen dilindungi dan tidak
ditemukan untuk dikenal sistem imun.
Perubahan anatomik dalam jaringan
seperti inflamasi (sekunder oleh infeksi,
kerusakan iskemia atau trauma), dapat
memajankan sequestered antigen dengan
sistern imun yang tidak terjadi pada ke-
adaan normal (Gambar 12.2). Contohnya
protein lensa intraokular, sperma dan
MBP. Uveitis pasca trauma dan orchitis
pasca vasektomi diduga disebabkan
respons autoimun terhadap sequestered
antigen. MBP yang dilepas oleh infeksi dan
meningkat (oleh kerusakan sawar darah-
otak/inflarnasi virus) akan mengaktifkan
sel B dan T yang irnunokompeten dan me-
n irnbulkan ensefalomielitis pasca infeksi.
In:flamasi jaringan dapat pula menirnbulkan
perubahan struktur pada self antigen dan
pembentukan determinan baru yang dapat
memacu reaksi autoimun (Gambar 12.3).
B. Gangguan presentasi
Gangguan dapat terjadi pada presentasi
antigen, infeksi yang meningkatkan respons
MHC, kadar sitokin yang rendah (misalnya
TGF-~) dan gangguan respons terhadap
lL-2. Pengawasan beberapa sel autoreaktif
diduga bergantung pada sel Ts atau Tr.
Bila te1jadi kegagalan sel Ts atau Tr,
maka sel Th dapat dirangsang sehingga
menimbulkan autoimunitas. Respons imun

319
lmunologi Dasar Edisi ke- I0

Proses Autoimunitas
antigen / sel ular

friii>-+-If.*-+ @ ~( ~/)-!;.
~ Presentas1 '
Sinyal

@ ~I~I p
Sel pejamu
*
~(
ke sel T
Sekuestrasi Ag normal
Autoantibodi terhadap Ag tersebut
..... ~p ~(
II I

Gambar 12.2 Penglepasan sekuestrasi antigen

~-· {@ ~
Makrofag
aktif lnflamas1 dan DTH lokal

Pooglopa•oo Ek'P'"' MHC ';::'0:~'~1 ""'

Soq"•iA-g_y_;_~J.,at_i~_l;~-a.-~e-Pnc•" ~ -+~ ~C l - ~ ~rn~~" -

( Aktif \ IL-2 CTL ) Janngan

APCdengan
Ag reaksi silang
(mimikrasi molekular)
~ ~ Ab terhadap
- ~- ~ .- self antigen

Sel plasma

~~
~ poliklonal

Gambar 12.3 Mekanisme yang dapat menginduksi autoimunitas

Seleksi timus normal nampaknya menghasilkan beberapa sel Th self reaktif. Kelainan dalam
proses ini dapat memproduksi sel Th self rea ktif lebih banyak. Aktivasi sel T reaktif ini terj adi
melalui berbagai cara, baik sebagai aktivasi poliklonal sel B yang menginduksi respons
autoimun yang menghasilkan kerusakan jaringan . Kemungkinan besar berbagai mekanisme
terlibat pada setiap penyakit autoimun .

320
 Bab I2.Autoimunitas

selular terhadap mikroba dan antigen D. Aktivasi sel B poliklonal

asing lainnya dapat juga menimbulkan
kerusakanjaringan di tempat infeksi atau
pajanan antigen.
C. Ekspresi MHC-11 yang tidak benar
Sel p pankreas pada penderita dengan
IDDM mengekspresikan kadar tinggi
MHC-I dan MHC-II, sedang subyek sehat
sel p mengekspresikan MHC-I yang lebih
sedikit dan tidak mengekspresikan MHC-
II sama sekali. Sama halnya dengan sel
kelenjar tiroid pada penderita Grave meng-
ekspresikan MHC-II pada membran. Eks-
presi MHC-II yang tidak pada tempatnya
itu yang biasanya hanya diekspresikan
pada APC dapat mensensitasi sel Th ter-
hadap peptida yang berasal dari sel Patau
tiroid dan mengaktifkan sel P atau Tc
atau Th 1 terhadap self antigen.
Autoimunitas dapat terjadi oleh karena
aktivasi sel B poliklonal oleh virus (EBY),
LPS dan parasit malaria yang dapat me-
rangsang sel B secara langsung yang me-
nimbulkan autoimunitas. Antibodi yang
dibentuk terdiri atas berbagai autoanti-
bodi (Gambar 12.4).
E. Peran CD4 dan reseptor MHC
Gangguan yang mendasari penyakit auto-
imun sulit untuk diidentifikasi. Penelitian
pada model hewan menunjukkan bahwa
CD4 merupakan efektor utama pada
penyakit autoimun. Pada tikus EAE di-
timbulkan oleh Thl CD4 yang spesifik
untuk antigen. Penyakit dapat dipindah-
kan dari hewan yang satu ke yang lain
melalui sel T hewan yang diimunisasi
dengan MBP atau PLP atau sel lain dari
klon sel T asal hewan. Penyakit dapat

Ag reaksi silang
dengan auto Ag
/ pada jaringan jantung

Reaksi silang
Ag/ko~pleks Ag - -
Peptida dari
Ag spesifik
D "-
m1kroba ~I Ag mikroba
~ ~ Thspesifik
~ -~ untuk Ag mikroba

I ~ selT
~Selplasma
~ ~ thdautoAg 1
f j~ }I., ,,,t;,~

Gambar 12.4 Aktivasi anergi anti-self sel B

321
lmunologi Dasar Edisi ke-10

juga dicegah oleh antibodi anti CD4. G. Sitokin pada autoimunitas

Se! T mengenal antigen melalui TCR
dan MHC serta peptida antigenik. Untuk
seseorang menjadi rentan terhadap auto-
imunitas harus memiliki MHC dan TCR
yang dapat rnengikat antigen sel sendiri.
F. Keseimbangan Thl - Th2
Penyakit autoimun organ spesifik ter-
banyak terjadi melalui sel T CD4. Ternyata
keseimbangan Th 1- Th2 dapat mem-
pengaruhi terjadinya autoimunitas. Th 1
menunjukkan peran pada autoimunitas,
sedang pada beberapa penelitian Th2
tidak hanya melindungi terhadap induksi
penyakit, tetapi juga terhadap progres
penyakit. Pada EAE sitokin Th I (IL-2 ,
TNF-a dan IFN-y) ditemukan dalam SSP
dengan kadar tertinggi pada penyakit.
Beberapa rnekanisrne kontrol melindw1gi
efek sitokin patogenik, diantaranya adalah
adanya ekspresi sitokin sementara dan
reseptomya serta produksi antagonis sitokin
dan inhibitomya. Gangguan mekanismenya
meningkatkan regulasi atau produksi sitokin
yang tidak benar sehingga menimbulkan
efek patofisiologik (Tabel 12.7). Sitokin
dapat menimbulkan translasi berbagai faktor
etiologis ke dalam kekuatan patogenik dan
mempertahankan inflamasi fase kronis
serta destruksi jaringan. IL-1 dan TNF telah
mendapat banyak perhatian sebagai sitokin
yang menimbulkan kerusakan. Kedua sitokin
ini menginduksi ekspresi sejumlah protease
dan dapat mencegah pembentukan matriks
ekst:raselular atau merangsang penimbunan
matriks yang berlebihan.

Tabel 12.7 Defek produksi sitokin atau sinyal yang dapat menimbulkan
autoimunitas
Sitokin atau protein Defek Dampak
TNF-a Ekspresi berlebihan IBD, artritis, vaskulitis
TNF-a Ekspresi yang kurang LES
Antagonis IL-1 R Ekspresi yang kurang Artritis
IL-2 Ekspresi berlebihan IBD
IL-7 Ekspresi berlebihan IBD
IL-10 Ekspresi berlebihan IBD
IL-2R Ekspresi berlebihan IBD
IL-10R Ekspresi berlebihan IBD
IL-3 Ekspresi berlebihan Sindrom demielinisasi
IFN-y Ekspresi berlebihan di kulit LES
TGF-p Ekspresi yang kurang Systemic wasting syndrome
dan IBD
TGF-pR pada sel T Ekspresi berlebihan LES

322
 Bab 12. Autoimunitas

V. FAKTOR LINGKUNGAN C (HCV) adalah multifaktorial. Resolusi

YANG BERPERAN PADA
AUTOIMUNITAS
Faktor-faktor lingkungan dapat memicu
autoimunitas seperti mikroba, hormon,
radiasi UV, oksigen radikal bebas, obat dan
agen bahan lain seperti logam.
A. Kemiripan molekular dan infeksi
HCV terjadi pada penderita denganrespons
antibodi yang cepat dan infeksi cenderung
menjadi kronis pada penderita dengan
respons antibodi yang lambat. Sekitar
10%-30% penderita dengan HCV kronis
disertai kadar rendah ANA dan 60%-80%
disertai RF. ACA ditemukan pada 22%
penderita HCV dan berbagai antibodi lain-
nya telahjuga ditemukan (Tabel 12.9).

Hubungan antara infeksi mikroba (virus,

bakteri) dan autoimunitas yang terjelas
ditimbulkan oleh adanya kemiripan
(mimicracy) (Tabel 12.8).
1. Virus dan autoimunitas
Berbagai virus berhubungan dengan ber-
bagai penyakit autoimun yang mengenai
sendi. Virus adeno dan Coxsackie A9,
B2, B4, B6 sering berhubungan dengan
poliartritis, pleuritis, mialgia, ruam kulit,
faringitis, miokarditis dan leukositosis.
Respons autoimun terhadap virus Hepatitis
2. Bakteri dan autoimunitas
a. Karditis reumatik-demam reuma akut
Contohnya penyakit autoirnun yang ditim-
bulkan bakteri adalah demam reuma pasca
infeksi streptokok yang disebabkan oleh
antibodi terhadap streptokok yang diikat
jantung dan menimbulkan rniokarditis.
Homologi j uga ditemukan antara antigen
protein jantung dan antigen Klamidia dan
Tripanosoma cruzi.
Keduanya berhubungan dengan mio-
karditis. Demam reuma adalah gejala

Tabel 12.8 Kemiripan molekular: antigen mikrobial dan auto antigen yang terlibat
Self antigen dengan Penyakit yang terjadi oleh kemiripan
Antigen mikroba
struktur mirip molekular*
M protein Antigen ditemukan pada Demam reuma
Streptokok grup A otot polos
Heat Shock Protein Protein self-heat shock Diduga berhubungan dengan beberapa
Bakteri penyakit autoimun namun belum terbukti
Protein nuklear B4 Dekarboksilasi glutamat IDDM
koksaksi sel pulau-pulau pankreas
Glikobakter Ganglioside dan glikolipid Sindrom Guillan-Barre
Kampilobakter berhubungan dengan
ieiuni mielin
* Pada umumnya, lebih mudah untuk membuktikan adanya kesamaan molekula r antara
mikroba dan self-antigen dibanding membuktikan kesamaan dalam patogenesis penyakit

323
lmunologi Dasar Edisi ke- 10

Tabel 12.9 Autoantibodi yang ditemukan pada

penderita HCV
Krioglobulin
Faktor reumatoid
Antibodi antinuklear
Antibodi antikardiolipin
Antibodi antineutrofil sitoplasma
Antibodi antitiroid
Antibodi anti-otot polos atau anti-mikrosom ginjal

sisa nonsupuratif penyakit Streptokok A, Pada pemeriksaan imunologik di-

biasanya berupa faringitis dengan mani-
festasi 2-4 minggu pasca infeksi akut.
Ada tiga gejala utama yaitu artritis (ter-
sering), karditis dan korea (gerakan tidak
terkontrol, tidak teratur dari otot muka,
lengan dan tungkai) yang dapat disertai
gejala kulit berupa ruam tidak sakit dan
nodul subkutan (Gambar 12.5). Gejala-
gejala tersebut biasanya timbul pada
penderita yang menunjukkan beberapa
gambaran klinis utama dan jarang terjadi
sendiri.
temukan antibodi yang bereaksi dengan
protein M dari mikroba penyebab. Anti-
gen streptokok tersebut memiliki epitop
yang mirip dengan jaringan miokard
jantung manusia dan antibodi terhadap
streptokok akan menyerang jantung
Garingan, katup ). Pada pemeriksaan biopsi
katup jantung ditemukan infiltrasi sel
plasma, endapan antibodi dan protein
komplemen di jaringan. Antibodi terhadap
antigen streptokok bereaksi silang dengan
antigen otot jantung dan menimbulkan

D Streptokok grup A

DQ
D
1 lnfeksi
I Antibodi I
~ // l\ ~ Reaksi silang
. ~\\I/~ I/ An dengan Ag
A) : ,te/ \ } . sel otot jantung

~ ~amreuma Gambar 12.5 Streptokok

grup A dan demam reuma

324
 Bab 12.Autoimunitas

kerusakan dan penyakit demam reuma.
Penyakit menghilang bila bakteri dielimi-
nasi dan tidak terjadi produksi antibodi.
b. Sindrom Reiter dan artritis reaktif
Infeksi saluran cema oleh salmonela,
sigela atau kampilobakter dan saluran
kencing oleh Klamidia trakomatis atau
Ureaplasma urealitikum dapat memacu
sindrom Reiter yang berupa triad uretritis,
artritis dan uveitis. In:flamasi insersi tendon
dan ligamen pada tulang merupakan ciri
sindrom Reiter dan artritis reaktif. Pende-
rita dengan artritis perifer asimetris, sakit
tumit dan tendon akiles dapat merupakan
ciri utama. Sel-sel infiamasi ditemukan
dalam cairan sinovia.
c. Eritema nodosum
Eritema nodosum biasanya terjadi pada
orang dewasa usia antara 18 tahun - 33
tahun. Infeksi streptokok ditemukan pada
28%, klamidia pada 1,5% dan pada satu
kasus masing-masing ditemukan infeksi
spesies mikoplasma, yersinia, HBV dan
tuberkulosis. Klinis berupa nodul terutama
pada ekstremitas bawah di permukaan
ekstensor, namun lesi dapat pula ditemu-
kan di kaki atau lengan bawah. Dapat
pula ditemukan sindrom Lofgren yang
terdiri atas eritema nodosum, limfadeno-
pati hilus bilateral dan poliartritis terutama
di pergelangan kaki seperti halnya juga
terlihat pada sarkoidosis. Berbagai infeksi
yang berhubungan dengan eritema nodo-
sum terlihat pada Tabel 12.10.
d. Bakteri lain
Dua protein envelop Yersinia enterokolitis
memiliki epitop yang sama dengan domen
ekstraselular reseptor TSH. Pada sindrom
Guillain-Barre, antibodi terhadap gang-

Tabel 12.10 lnfeksi yang berhubungan dengan eritema nodosum

Virus Bakteri
Epstein-Barr Streptokok beta hemolitikus
Hepatitis B Bruselosis
Paravaksinia Demam cakaran kucing (Bartonela hensel)
Klamidia psitasi
Jamur Klamidia trakomatis
Blastomises Moraksela kataralis
Koksidiodes imitis Mikobakterium lepra
Histoplasma kapsulatum Mikobakterium tuberkulosis
Trikofiton mentagrofita Mikoplasma pneumonia
Demam Q (Koksiela burneti)
Salmonela enteritidis
Tularemia (Fransisela tularensis )
Yersenia enterokolitika

325
lmunologi Dasar Edisi ke-10
liosid manusia bereaksi silang dengan
endotoksin C. jejuni. Antibodi kolon
yang ditemukan pada kolitis ulseratif
bereaksi silang dengan E.coli. Antigen
dalam T.cruzi juga dapat bereaksi silang
dengan antigen otot jantung dan susunan
saraf perifer dan memacu beberapa lesi
imunopatologik seperti terlihat pada
penyakit Chagas (Tabel 12.11).
B. Hormon
Studi epidemiologi menemukan bahwa
wanita lebih cenderung menderita penyakit
autoimun dibanding pria. Wanita pada
umumnya juga memproduksi lebih ban yak
antibodi dibanding pria yang biasanya
merupakan respons proinfalamasi Thl.
Kehamilan sering disertai dengan mem-
buruknya penyakit terutama artritis reumatik
T b Kemiripan molekul homolog antara mikroba dan komponen
1 12 11
a e · tubuh yang dianggap menimbulkan reaksi silang
Molekul mikroba
Bakteri
Sigela fleksneri artritogenik
Nitrogenase Klebsiela
Urease Proteus mirabilis
65 kDa hsp M. tuberkulosis
Virus
Koksaki B
Koksaki 8
E8V gp 110
(DNAJ hsp E.koli)
Oktamer H8V
Glikoprotein HSV
Hemaglutinin campak
Gag p32 retrovirus!
326
dan relaps sering terjadi setelah melahirkan.
Pengangkatan ovarium mencegah awitan
autoimunitas spontan pada hewan (ter-
utama LES) dan pemberian estrogen mem-
percepat awitan penyakit. Hormon hipofisa,
prolaktin menunjukkan efek stimulator
terutama terhadap sel T. Kadar prolaktin
yang timbul tiba-tiba setelah kehamilan
berhubungan dengan kecenderungan ter-
jadinya penyakit autoimun seperti AR.
C. Obat
Banyak obat berhubungan dengan efek
samping berupa idiosinkrasi dan patoge-
nesisnya te1jadi melalui komponen auto-
imun (Gambar 12.6). Konsep autoimun
melibatkan 2 komponen yaitu respons
imun tubuh berupa respons autoagresif
dan antigen. Hal yang akhir sul it untuk di-
Komponen tubuh
HLA-827
HLA-827
HLA-DR4
Sendi (atritis ajuvan)
Miokard
Dekarboksilase asam glutamat
RA dengan epitop sel T Dw4
Protein dasar mielin
Reseptor asetilkolin
SubsetselT
RNA U-1
 Bab 12. Autoimunitas

~r'~(
,.
Self antigen

' TT
..1_
..1_T ..1_

'"
Autoantibodi '

Diproses ,
presentasi

~
keselT/
+
lmunokompeten
"" terhadap self antigen
Hapten obat atau •
bakteri atau virus
Gambar 12.6 Pembentukan atau mutasi genetik
autoantibodi

buktikan pada banyak autoimunitas oleh D. Radiasi UV

obat. Contoh-contoh sindrom autoimun Pajanan dengan radiasi ultraviolet (biasanya
yang diduga ditimbulkan obat terlihat sinar matahari) diketahui merupakan
pada Tabel 12.12 Antibodi menghilang pemicu infiamasi kulit dan kadang LES.
bila obat dihentikan. Radiasi UV dapat menimbulkan modi:fikasi

Tabel 12.12 Autoimun akibat obat

Gejala Obat
Hepatitis kronis aktif Halotan (anestesi umum)
Anemia hemolitik Metildopa (antihipertensi)
Anti membran basal glomerular 0 -penisilamin (AR)
Miastenia gravis 0-penisilamin
Pemfigus 0-penisilamin
LES -Hidralazin (antihipertensi)
Prokainamid (antiaritmia)
0-penisilamin
Minosiklin (antibiotik pada akne)
Glomerulonefritis 0 -penisilamin
Sindrom menyerupai Triptofan (antidepresan)
skleroderma

327
lmunologi Dasar Edisi ke-10

struktur radikal bebas self antigen yang
meningkatkan imunogenesitas.
E. Oksigen radikal bebas
Bentuk lain dari kerusakan fisis dapat
mengubah irnunogenesitas self antigen
terutama kerusakan self molekul oleh
radikal bebas oksigen yang menimbulkan
sebagian proses in:flamasi. Pernicu lainnya
adalah stres psikologi dan faktor makanan.
F. Logam
Berbagai logam seperti Zn, Cu, Cr, Pb,
Cd, Pt, perak dan metaloid (silikon) di-
duga dapat menimbulkan efek terhadap
sistem imun, baik in vitro maupun in
vivo dan kadang serupa autoimunitas
Tabel 12.13). Salah satu bentuk yang
sudah banyak diteliti antara lain adalah
reaksi terhadap silikon. Silikon adalah
kristal nomnetal, elemen ringan dan
bentuk dioksidnya disebut silika. Pajanan
inhalasi debu silikon yang berhubungan
dengan pekerjaan dapat menimbulkan
penyakit yang disebut silikosis. Respons
imun yang terjadi dapat berupa produksi
ANA, RF dan beberapa karyawan menun-
jukkan gejala serupa LES atau sindrom

Tabel 12.13 Berbagai logam yang berhubungan dengan autoimunitas pada manusia
Jenis logam Jenis respons autoimun Penyakit
Kadmium Auto-Ab terhadap laminin1 Tidak dilaporkan
Krom Antibodi antinuklear Sindrom serupa LES, pemfigus
Tern bag a Autoimun terhadap SOM Tidak dilaporkan
Em as Auto-Ab anti-Ro, auto-Ab terhadap Penyakit ginjal autoimun .
trombosit, ANA trombositopenia autoimun , sindrom
serupa LES , pemfigus
Tim ah Autoantibodi lgM terhadap NF160 Tidak dilaporkan
dan MBP
Autoantibodi lgG terhadap NF-68
dan GFAP
Litium Autoantibodi terhadap tiroglobulin/ Penyakit autoimun tiroid , sindrom
peroksidase tiroid/sel parietal serupa LES
gaster/, ANA
Merkuri Autoantibodi terhadap fibrilarin/ Penyakit ginjal autoimun ,
laminin 1/ DNA/ tiroglobulin liken planus, penyakit serupa
skleroderma
Platinum ANA Tidak dilaporkan
Silikon ANA Penyakit serupa skleroderma
Perak Autoantibodi terhadap fibrilarin Tidak dilaporkan
Seng Sampai sekarang tidak dilaporkan Gerombol sklerosis multipel

328
 Bab 12.Autoimunitas

serupa skleroderma dengan endapan autoimun, penyakit serupa GvH, artritis,

kompleks imun di glomerulus dan
glomerulosklerosis lokal. Penderita
dengan silikosis menunjukkan kadar
antibodi terhadap kolagen tipe I dan III.
Bentuk fulminan silikosis dikenal sebagai
silikoproteinosis ditandai oleh peningkatan
ANA dan glomerulonefritis kresentik yang
progresif cepat. Meskipun banyak dugaan
keterlibatan logam dalam autoimunitas,
namun masih banyak penelitian yang harus
dilakukan terhadap keterlibatan logam
dalam autoimunitas. Efek autoimunnya
hanya kadang dilaporkan (Tabel 11.14).
Pada hewan dilaporkan: Litium me-
nimbulkan penyakit tiroid autoimun;
Merkuri menimbulkan penyakit ginjal
vaskulitis
VI. MEKANISME KERUSAKAN
JARINGAN
Kerusakan pada penyakit autoimun terjadi
melalui antibodi (tipe II dan III), Tipe
IV yang mengaktifkan sel CD4+ atau sel
CD8+ (Tabel 12.14). Kerusakan organ
dapat juga terjadi melalui autoantibodi
yang mengikat tempat fungsional self
antigen seperti reseptor hormon, reseptor
neurotransmitor dan protein plasma.
Autoantibodi tersebut dapat menyerupai
atau menghambat efek ligan endogen

Mek~nisme hipersentivitas yang predominan pada penyakit

Tabel
12 _14
auto1mun*
Hipersensitivitas Penyakit
Tipe llA Trombositopenia idiopatik purpura
Anemia hemolitik autoimun
Miastenia gravis
Penyakit membran basal glomerulus
Tipe II BA Penyakit Grave
Sindrom antibodi reseptor insulin
Miastenia gravis
Tipe Ill LES
Krioglobulinemia campuran
Beberapa bentuk vaskulitis (vaskulitis reumatoid)
Tipe IV IDDM
Tiroiditis Hashimoto
RA
Sklerosis multipel
Catatan
* Berbagai aspek penyakit yang sama (RA) dapat memiliki mekanisme
patogenik yang berbeda
I\ Hipersensitivitas tipe II dibagi menurut antibodi yang menginduksi

kerusakan sel (llA) atau stimulasi reseptor atau blokade (llB) pada
beberapa penyakit ditemukan kedua mekanisme

329
lmunologi Dasar Edisi ke-10

untuk self protein yang menimbulkan
gangguan fungsi tanpa terjadinya
inflamasi atau kerusakan jaringan. Feno-
mena ini jelas terlihat pada autoimunitas
endokrin dengan autoantibodi yang me-
nyerupai atau menghambat efek hormon
seperti TSH, yang menimbulkan aktifitas
berlebihan atau kurang dari tiroid .
Banyak akibat yang berat dan irever-
sibel penyakit autoimun disebabkan oleh
endapan matriks protein ekstraselular di
organ yang terkena. Proses fibrosis ini
dapat menimbulkan gangguan fungsi
misalnya di paru (fibrosis paru), hati
(sirosis), kulit (sklerosis sistemik) dan
ginjal (fibrosis interstisial dan glomerular).
Untuk fibrosis tidak ada pengobatan yang
efektif.
VII. DIAGNOSIS AUTOIMUNITAS
A. Antibodi dalam serum
Menemukan auto-antibodi dalam serum
pada umumnya dilakukan dengan 4 cara
yaitu RIA (Tabel 12.15), EUSA (Tabel
12.16), imunofluoresensi , elektroforesis
countercurrent. Imunofluoresensi merupa-
kan cara yang paling kurang sensitif. RIA

Tabel 12.15 Beberapa antibodi yang ditemukan dengan RIA

Antibodi Metoda Has ii Relevansi klinis
125
dsDNA 1-DNA-ikatan direk Persentase ikatan LES
atau IU/ml
Hepatitis kronis aktif
Antibodi reseptor lkatan direk dengan lkatan dilaporkan Miastenia gravis
125
asetilkolin la- bungarotoksin sebagai fmol/I dari
dengan asetilkolin reseptor antibodi
spesifik asal cell line

Tabel 12.16 Beberapa autoantibodi yang ditemukan dengan ELISA

Antibodi Autoantigen sasaran Relevansi klinis
Ab mikrosom tiroid Peroksidase tiroid Penyakit tiroid autoimun
Ab mitokondria (M2) Kompleks E2 piruvat Sirosis bilier primer
dehidrogenase
Ab membran basal Terminal C kolagen tipe IV Sindrom Goodpasteur
glomerulus
Nefritis membran basal
antiglomerulus
Antibodi sitoplasma
antineutrofil
cANCA Proteinase 3 Granulomatosis Wegener
pANCA Mieloperoksidase Poliarteritis mikroskopis
dsDNA dsDNA LES
Ab fosfolipid Kardiolipin Sindrom antibodi fosfol ipid primer

330
 Bab I 2. Autoimunitas

memerlukan reagens mahal. ELISA meng-
hindari penggunaan radioisotop, tetapi
memerlukan peralatan khusus. Elek-
troforesis countercurrent mudah dikerja-
kan, murah, tetapi relatif insensitif.
B. l munofluoresensi
IFT digunakan untuk menemukan banyak
autoantibodi dalam serum (Tabel 12.17
dan 12.18). Spesimen biopsi dapat diperiksa
dengan cara imunohistikimia. Endapan
imunoglobulin yang terjadi karena reaksi
dengan organ atau antigen spesifik untuk
jaringan. Cara ini terutarna penting untuk
diagnosis penyakit antibodi basal mernbran
glomerulus dan penyakit bulosa kulit.
Jaringan hewan dapat digunakan bila
mengandung antigen sama dengan manusia,
tetapi beberapa autoantigen terbatas
pada jaringan manusia atau cell line
manusia. Jaringan dibuat dengan kriostat
dan segera dibekukan (-20°C). Gambaran
nuklear untukANAS berguna tetapi tidak
diagnostik(Tabel 12.19).
C. Pemeriksaan komplemen
Meskipun kadar kornplemen normal, namun
konsumsinya dapat diketahui dengan meng-
ukur pecahan atau produk aktivasinya
(Tabel 12.20).

Tabel 12.17 IFT indirek untuk antibodi nonorgan spesifik yang jarang
Autoantibodi Substrat khas Gamba ran Relevansi klinis
pewarnaan utama
ANA Human cell line (HEp2 Semua nukleus Tes skrining untuk
atau hati tikus) penyakit reumatik
Sentromer Hep2 Sentromer kromosom Sklerosis sistemik
manusia terbatas (sindrom
CREST)
SMA Lambung , hati, ginjal Otot polos mis. Hepatitis kronis aktif
tikus Membran mukosa,
Kerusakan hati
otot kelenjar
nonspesifik (lemah)
intergastrik dan tunika
media arteri
AMA Ginjal, hati, lambung Semua mitokondria Sirosis bilier primer
tikus terutama tubulus
distal ginjal
Antibodi endomisial Esofagus kera Sarkolemna fibril otot Penyakit coeliac,
polos) dermatitis
herpetiformis
ANCA Neutrofil manusia Sitoplasmik Granulomatosis
Wegener; poliarteritis
(cANCA)
mikroskopik
Perinuklear (pANCA) Banyak bentuk
vaskulitis

331
lmunologi Dasar Edisi ke- 10

Tabel 12.18 IFT indirek untuk antibodi organ spesifik yang sering
Autoantibodi Substrat khas Gamba ran Ditemukan klinis
pewarnaan utama (referensi
kasus)
Antibodi sel parital Lambung tikus Hanya sel parital Anemia pernisiosa
gaster
Antibodi adrenal Adrenal manusia Sel kortikal adrenal Penyakit Addison
idiopatik
Antibodi sel pulau Pankreas manusia Pulau sel- ~ pankreas IDDM
pankreas
Antibodi kul it Kulit manusia atau Semen interselular Pemfigus vulgaris
bibir kelinci intra-epidermal
Membran basal Pemfigoid bulosa
epidermal

Tabel 12.19 Gambaran pewarnaan IFT untuk antibodi antinuklear

Gamba ran Hubungan dengan penyakit

Bentuk rim (anular perifer) LES
Nukleolar LES

Bercak (speckled) LES

Sentromer (hanya pada sel yang membelah) Terbatas pada CREST

Tabel 12.20 lnterpretasi perubahan komplemen pada penyakit

Ambang komponen
Jalur aktivasi Contoh
C4 CJ Faktor B
-!- -!- N Klasik LES, vaskulitis
Klasik dan alternatif Bakteremia Gram-negatif,
-!- -!- -!-
beberapa kasus LES
N -!- -!- Alternatif Autoantibod i C3 NeF
Klasik untuk C4 dan Anigoedema herediter
-!- N N
C2 saja (Defisiensi inhibitor CT)
Peningkatan sintesis lnflamasi akut dan kronis
t t t komponen

332
 Bab 12.Autoimunitas

VIII. PRJNSIP PENGOBATAN edem primer, insulin pada DM juvenil,

PENYAKIT AUTOIMUN
Pengobatan penyakit autoimun pada
umumnya belum memuaskan. Dua strategi
utama (Gambar 12.7) adalah menekan
respons imun atau menggantikan fungsi
organ yang terganggu/rusak. Pada banyak
penyakit yang organ spesifik, mengontrol
metabolismenya biasanya sudah cukup,
misalnya pemberian tiroksin pada miks-
vitamin B12 pada anemia pemisiosa dan
obat anti-timid pada penyakit Grave.
Pada banyak penyakit autoimun seperti
LES, AR, imunosupresan mungkin me-
rupakan cara utama yang dapat men-
cegah cacat yang berat atau kematian.
Namun imunosupresan yang ada masih
terbatas karena kurang spesifik dan efek
sampingnya yang toksik. Berbagai cara
masih sedang dikembangkan.

Perbaikan toleransi perifer

antigen spesifik

Reinduksi anergi
(mis. beberapa Menghilangkan
terapi peptida) kostimulasi
,' (mis. antibodi
,,'
,, anti CD28)

lnduksi sel T inhibitor

Pencegahan ---------
nonspesifik (mis. asupan
fungsi limfosit oral antigen)
(mis. obat sitotoksik,
siklosporin , GKS)
l
Kerusakan jaringan Bahan anti inflamasi
(mis. GKS)
l
Disfungsi organ Replacement therapy
(mis. tiroksin, insulin,
dialisis ginjal ,
penggantian sendi)

Gambar 12.7 Ringkasan strategi pengobatan penyakit autoimun

Modulasi antigen spesifik yang berperan pada toleransi masih merupakan eksperimen .

333
lmunologi Dasar Edisi ke-10
Butir-butir penting
D Autoimunitas merupakan kegagalan
mekanisme toleransi yang efektif ter-
hadap antigen self
D Faktor genetik dan lingkungan
berperan dalam timbulnya penyakit
D Jumlah relatif Thl dan Th2 berperan
dalam penentuan terjadinya penyakit
autoimun: sel Th 1 memacu perkem-
bangan autoimunitas sedangkan Th2
menghambat terjadinya dan perkem-
bangan penyakit autoimun
D Ada beberapa mekanisme mengenai
induksi autoimunitas, antara lain peng-
lepasan antigen sekuester, kemiripan
334
molekular dan ekspresi MHC-II yang
tidak sesuai
D Penyakit autoimun dapat dibagi dalam
organ spesifik dan sistemik. Organ
spesifik melibatkan respons autoimun
terutama terhadap organ tunggal atau
kelenjar. Penyakit sistemik diarahkan
ke jaringan dengan spektrum luas
D Ada model hewan baik spontan mau-
pun eksperimental. Penyakit autoimun
spontan disebabkan oleh defek genetik
dan model eksperimental pada hewan
telah dikembangkan dengan imunisasi
yang menggunakan self antigen dan
aJuvan.