LAPORAN WRAP-UP SKENARIO 3 DEMAM BERDARAH KELOMPOK A-11

KELOMPOK A-11 Nama Anggota : Alga Montana Awaliyah Wahdah Cahya Fitriani Julian Pratama Liko Maryudhiyanto Karuma Barza Afida Mohammad Yovansyah Putra (1102008018) (1102008050) (1102006064) (1102008127) (1102008138) (1102008130) (1102008155)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI TAHUN 2009

SKENARIO 3
1

DEMAM BERULANG Seorang wanita, 25 tahun, masuk Rumah Sakit YARSI dengan keluhan demam yang hilang timbulsejak 6 bulan yang lalu. Keluhan lainnya mual, tidak nafsu makan, mulut sariawan, nyeri pada persendian, rambut rontok dan pipi berwarna merah bila terkena sinar matahari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 100/70 mmHg, nadi 100x/menit, pernafasan 24x/menit, suhu 38,5 oC. Konjungtiva pucat dan terdapat sariawan di mulut. Pada wajah terlihat malar rash. Jantung dan paru dalam batas normal, sedangkan hati dan limpa tidak teraba. Pemeriksaan laboratorium menunjukan autoantibodi Anti Nuclear Antibody (ANA) dan Anti-dsDNA positif. Kadar komplemen (C3, C4) menurun. Dari data tersebut dokter menyimpulkan bahwa penderita ini mengalami Lupus Eritematosus Sistemik, yang merupakan penyakit autoimun.

STEP 1 ( Clarify Unfamiliar Terms ) 1. Malar rash : Erupsi makulovaskular di atas tulang pipi dan hidung.

2. Autoantibodi : Antibodi yang di bentuk sebagai respon melawan suatu konstituen Antigenik dari jaringan individu itu sendiri. 3. Autoimun : Respon imun terhadap Antigen jaringan sendiri yang di sebabkan kegagalan mekanisme normal yang berperan untuk mempertahankan sel toleran,sel B , sel T, atau keduanya. 4. Konjungtiva : Membran halus yang melapisi kelopak mata dan permukaan sclera yang terpajan. 5. Lupus Eritromatosus Sistemik : Suatu penyakit dengan demam, radang, penyakit multisystem yang mudah berubah gejalanya dan berwatak variatif. 6. Komplemen : Sistem kaskade yang tidak tahan panas dari sekurangnya glikoprotein dalam cairan normal yang saling berinteaksi membentuk fungsi-fungsi efektorimunitas humoral dan peradangan termasuk vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas vascular mempermudah aktivasi fagosit dan lisis sel-sel asing. 7. Penyakit Autoimun : Gangguan yang disebabkan oleh respon imun yang ditujukan terhadap Antigen itu sendiri. 8. Sariawan : Radang yang terjadi pada mukosa mulut berupa bercak putih kekuningan dan permukaan agak cekung.

STEP 2 (Define Problems) 1. Mengapa pipi pasien penyakit lupus menjadi merah setelah terkena matahari? 2. Apa etiologi demam hilang timbul pada kasus ini? 3. Mengapa pada penderita lupus kadar komplemen menurun? 4. Apa etiologi penyakit lupus? 5. Gejala apa saja yang timbul dari penyakit lupus? 6. Penyakit apa saja yang termasuk penyakit autoimun selain lupus? 7. Bagaimana cara mengobati penyakit autoimun? 8. Mengapa pada penyakit lupus ANA dan Anti-dsDNA positive?

STEP 3 (Brainstorm Possible Explanations for The Problems)

1.

Sensitif terhadap UV

Degradasi jaringan normal yg terpajan sinar UV

Kompleks DNA dari sel yg rusak terpajan sel sistem imun

Pembentukan Imunogloblin(denaturasi ds-DNA)

5

Pipi memerah 2. Karena kadar Auto antibody sedang meningkat 3. Karena : a. Aktifasi komplemen terus menerus komplemen menurun

b. Memang dari awalnya sudah terjadi defisiensi komplemen 2. Etiologi LES : Faktor genetic Stress Infeksi bakteri atau virus Lingkungan Hormon

3. Gejala yang timbul : Sariawan Mual Rambut rontok Nyeri persendian Pipi memerah saat terkena matahari

4. Contoh penyakit autoimun : Sklereosistemik Artritis reumatoid Syndrome Guillan-Bare

5. Penatalaksanaan : Kortilkosteroid Imunosupresen

6. Karena, pada penyakit ini Auto Antibodinya menyerang DNA diri sendiri. STEP 4 (Arrange Explanation Into a Tentative Solution or Hypothesis)
6

Sklereosistemik, LES dan syndrome guillanbare termasuk penyakit autoimun. LES dapat disebabkan oleh faktor genetic, stress, lingkungan, infeksi virus dan bakteri sreta hormone. Adapun gejala yang timbul seperti sariawan, mual, rambut rontok, nyeri persendian dan pipi merah jika terkena matahari. Maka, dilakukan pemeriksaan fisik dan laboraturium.Pengobatan yang di berikan adalah pemberian kortikosteroid dan imunosupresen.

STEP 5 (Define Learning Objectives) 1. Memahami dan Menjelaskan Penyakit Auto Imun
7

1.1. Definisi 1.2. Etiologi 1.3. Klasifikasi 1.4. Mekanisme 2. Memahami dan Menjelaskan Lupus Eritromatosus sistemik 2.1. Definisi 2.2. Etiologi 2.3. Mekanisme 2.4. Patofisiologi 2.5. Klasifikasi 2.6. Diagnosis 2.7. Pemeriksaan penunang 2.8. Gejala Klinis 2.9. Penata laksanaan 2.10. Komplikasi

STEP 6 (Gather Information and Individual Study)

STEP 7

1. Mampu Memahami Penyakit Autoimun

1.1 Memahami definisi penyakit autoimun Kerusakan jaringan atau gangguan fungsi fisiologis yang ditimbulkan oleh respon imun (Baratawidjaja Karnen Garna 2006 ) Kelainan yang dihasilkan karena adanya self-tolerance yang merupakan ketidakmampuan membentuk respon terhadap yang ada pada dirinya sendiri (Robbins 1999)

1.2 Memahami etiologi penyakit autoimun a. Kegagalan toleransi diri Sequestered antigen Antigen sendiri yang karena letak anatominya, tidak terpajan dengan sel B atau sel T. Perubahan anatomik dalam jaringan dapat memajankan sequestered antigen dengan sistem immun Gangguan presentasi Gangguan dapat terjadi pada presentasi antigen, infeksi yang meningkatkan respon MHC, kadar ssitokin yang rendah (TGF-) dan gangguan respon terhadap IL-2 Aktivasi sel B poliklonal Dapat terjadi oleh karena aktivasi sel B poliklonal oleh virus (EBV), LPS dan parasit malaria Ekspresi MHC-II yang tidak benar Sel pankreas pada penderita IDDM mengekspresikan kadar tinggi MHC-I dan MHC-II b. Faktor genetik Kontribusi genetik pada penyakit autoimun hampir selalu melibatkan gen multiple. Namun demikian defek sejumlah gen tunggal dapat juga menimbulkan autoimunitas
10

c. Hormon d. Obat e. Radiasi UV Dapat menimbulkan modifikasi struktur radikal bebas self antigen yang meningkatkan imunogenitas f. Oksigen radikal bebas Dapat mengubah imunogenitas self antigen terutama kerusakan self molekul yang menimbulkan sebagian proses inflamasi g. Logam

1.3 Memahami klasifikasi penyakit autoimun Penyakit autoimun menurut mekanisme a. Penyakit autoimun yang terjadi melalui antibodi Anemia hemolitik autoimun Limfopeni Sindrom goodpasture Penyakit grave Granulomatosis wegener Miastenia gravis

b. Penyakit autoimun yang terjadi melalui antibodi dan sel T Sistemik Artritis reumatoid LES

Organ atau jaringanspesifik Sindrom Sjogren Sklerosis multiple

11

Sindrom guillain-bare

c. Penyakit autoimun yang terjadi melalui komleks Ag-Ab Diabetes tipe I LES

d. Penyakit autoimun yang terjadi melalui komplemen Penyakit autoimun menurut sistem organ a. Penyakit autoimun hematologi b. Penyakit saluran cerna Anemia pernisiosa Gastritis antral difus Hepatitis autoimun

c. Penyakit autoimun jantung Miokarditis Kardiomiopati

d. Penyakit autoimun ginjal Glomerulonefritis Sindrom goodpasture

e. Penyakit autoimun susunan saraf Sindrom guillane bare Vaskulitis saraf perifer

f. Penyakit autoimun endokrin Penyakit grave Tiroiditis primer

g. Penyakit autoimun otot Miastenia gravis Polimiositis-dermatomiositis

12

h. Penyakit autoimun reproduksi Granulomatosa wegener Sarkoidosis

i. Penyakit autoimun telinga dan tenggorokan Penyakit autoimmun nonorgan spesifik/sistemik a. Lupus eritematosus sistemik b. Skleroderma c. Sindrom sjogren d. Artritis reumatoid e. Sistitis anterstisial f. Sindrom antibodi antifosfolipid g. vaskulitis

1.4 Memahami mekanisme penyakit autoimun a. Kegagalan toleransi Modifikasi molekul Jika determinan pembawa ari antigen diri sendiri dimodifikasi, mungkin diperoleh spesifikasi antigenik baru yang akan dikenali sebagai benda asing oleh klon sel Th yang tidak toleran Reaksi silang Reaksi ini mungkin terjadi antara suatu antigen manusia dan kuman tertentu bila Ag dan kuman itu mempunyai spesifikasi haptenik yang tumpang tindih Aktivasi sel B poliklonal Aktivasi sel B poliklonal oleh virus (EBV), LPS dan parasit malaria yang dapat merangsang sel B secara langsung Abnormalitas dalam regulasi respon imun

13

Karena sel T supresor dianggap penting dalam mengawasi sel B autoreaktif, hilangnya pengaruh regulasi demikian itu dapat diikuti dengan pembentukan autoantibodi Sequestered antigen Antigen sendiri yang karena letak anatominya, tidak terpajan dengan sel B atau sel T. Perubahan anatomik dalam jaringan dapat memajankan sequestered antigen dengan sistem immun b. Faktor genetik Kontribusi genetik pada penyakit autoimun hampir selalu melibatkan gen multiple. Namun demikian defek sejumlah gen tunggal dapat juga menimbulkan autoimunitas c. Virus Virus dapat memodifikasi pembawa diri dan mendorong hilangnya toleransi sel T, mungkin berfungsi sebagai ajuvan sel B (EBV), atau mungkin menginfeksi dan menonaktifkan sel T supresor. Sebenarnya suatu genom virus dapat menyatu dalam DNA sel tuan rumah yang kemudian akn menyebabkan mutasi somatik dan menyebabkan produksi sel tidak dapat dikenal sebagai diri sendiri

2. Memahami Penyakit Lupus Eritematosus Sistemik

2.1 Memahami definisi Lupus Eritematosus Sistemik Penyakit autoimun yang melibatkan berbagai organ dengan manifestasi klinis yang bervariasi dari yang ringan sampai berat ( Mansjoer, Arif.2005 ) Suatu penyakit dengan demam, radang, penyakit ulti sistem yang mudah berubah ubah gejalanya, dan berwatk variatif ( Robbins.1999 ) Merupakan prototipe penyakit autoimun yang ditandai oleh produksi antibodi terhadap komponen-komponen inti sel yang brhubungan dengan manifestasi klinis yang luas ( W.Sudoyo Ari,dkk.2006 )

2.2 Memahami Etiologi Lupus Eritematosus Sistemik Sampai saat ini penyebab LES belum diketahui. Diduga faktor genetik, infeksi, dan lingkungan berperan pada patofisiologi LES. Faktor Risiko
14

a. Genetik. Meliputi jenis kelamin (frekuensi pada wanita 8 kali lebih sering), umur (lebih sering pada umur 20-40 tahun), etnik, dan faktor keturunan (frekuensinya 20 kali lebih sering dalam keluarga di mana terdapat anggota dengan LES) b. Hormon. Estrogen menambah risiko LES, sedangkan androgen mengurangi risiko ini. c. Sinar UV. Mengurangi supresi imun, sehingga terapi menjadi kurang efektif, sehingga LES bertambah berat. Ini disebabkan sel kulit mengeluarkan sitokin dan prostaglandin sehingga terjadi inflamasi d. Imunitas. Pada pasien LES terdapat hiperaktivitas sel B atau intoleransi terhadap sel T e. Obat. Dapat mencetuskan lupus obat Obat yang pasti menyebabkan lupus obat : klorpromazin, metildopa, hidralasin, prokainamid, dan isoniazid Obat yang mungkin dapat menyebabkan lupus obat : dilantin, penisilamin, dan kuinidin Hubungannya belum jelas : garam emas, beberapa jenis antibiotik dan griseofulvin

f. Infeksi. Pasien LES cenderung mudah mendapat infeksi dan kadang-kadang penyakit inni kambuh setelah infeksi g. Stres. Stres berat dapat mencetuskan LES pada pasien yang sudah memiliki kecenderungan akan penyakit ini

2.3 Memahami Mekanisme Lupus Eritematosus Sistemik Hiperaktivitas sel B merupakan dasar patogenesis LES. Dalam teori aktivitas sel B yang berlebihan dapat disebabkan oleh suatu kerusakan intrinsik di dalam sel B sendiri, rangsangan yang berlebihan dari sel Th, atau adanya cacat pada sel T supresor. Pada LES kerusakan jaringan terjadi karena terbentuknya antibodi yg salah mengenali isi nukleus(ds-DNA,histon) yg berasal dari sel-sel mati(apoptosis) atau rusak akibat berbagai faktor. Akibat rusaknya sel-sel ini, isi nukleus keluar dan terpajan dengan sel limfosit yg menganggapnya sebagai nonself antigen, sehingga diproduksi antibodi yg menyerang antigen ini dan membentuk kompleks imun. Pada pasien LES, ditemukan bahwa terdapat defisiensi imun(defisiensi komplemen, defisiensi sel fagosit, gangguan produksi
15

sitokin,dll). Dalam tubuh,khususnya organ limfatik, terjadi pemusnahan kompleks imun. Tetapi karena terjadi defisiensi sistem imun, kompleks imun tidak dapat dibersihkan sehingga mengendap dijaringan dan menimbulkan kerusakan Hampir setiap kerusakan jaringan viseral diperantarai oleh kompleks imun (Hpersensitivitas tipe III). Komplemen serum yang konsentrasinya rendah dan endapan granuler komplemen serta endapan granular Ig pada gromeluri, mendukung adanya dasar kompleks imun dari penyakit ini. Sedangkan autoantibodi yang melawan eritrosit, leukosit dan platelet menimbulkan efeknya berdasarkan hipersensitivitas tipe II.

2.4 Memahami Patofisiologi Lupus Eritematosus Sistemik Pada dasarnya manifestasi klinis yg terjadi pada penyakit LES timbul karena adanya komplek imun yg gagal dimusnahkan oleh sel-sel fagosit sehingga menimbulkan kerusakan jaringan(menyerupai Hipersensitivitas tipe III). Gangguan terjadi apabila endapan menempel di organ,seperti pada glomerulus ginjal(nefritis), pada pembuluh darah(vaskulitis), pada jaringan penyambung(artritis) dan ruam pada kulit yg bisa diperparah oleh sinar UV

2.5 Memahami Macam-Macam Lupus Eritematosus Sistemik a. Lupus eritematosus sistemik Merupakan tipe lupus yang paling serius Menyerang organ tubuh seperti otak, hati, paru dan ginjal

b. Lupus diskoid Hanya menyerang kulit yang menyebabkan rash pada muka, leher, kulit kepala dan telinga

c. Lupus obat Disebabkan oleh reaksi dari beberapa jenis obat Ketika terjadi penghentian obat, maka gejalanya akan hilang

d. Lupus neonatal Lupus yang dipindahkan dari ibu ke bayi

16

2.6 Memahami Diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik Kriteria untuk klasifikasi LES dari American Rheumatism Association (ARA) a. Artritis b. ANA di atas titer normal c. Bercak malar d. Fotosensitif bercak reaksi sinar matahari e. Bercak diskoid f. Salah satu kelainan darah : Anemia hemolitik Leukosit < 4.000/mm3 Limfosit <1.500/mm3 Trombosit <100.000/mm3

g. Kelainan ginjal Proteinuria >0,5g/ 24 jam Sedimen selular

h. Salah satu serositis Pleuritis Perikarditis

i. Salah satu kelainan neurologi Konvulsi Psikosis

j. Ulser mulut k. Salah satu kelainan immunologi Sel LE positif Anti dsDNA di atas titer normal Anti Sm (Smith) di atas titer normal
17

Tes serologi sifilis positif palsu

Seorang pasien diklasifikasikan menderita LES apabila memenuhi minimal 4 dari 11 butir kriteria tersebut.

2.7 Memahami Pemeriksaan Penunjang Lupus Eritematosus Sistemik Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan terhadap pasien LES meliputi : ANA (anti nuclear antibody). Tes ANA memiliki sensitivitas yang tinggi namun spesifisitas yang rendah. Anti dsDNA. Tes ini amat spesifik untuk LES, biasanya titernya akan meningkat sebelum LES kambuh. Antibodi anti-S (Smith). Antibodi spesifik terdapat pada 20-30% pasien Anti-RNP (ribonukleoprotein), anti-ro/anti-SS-A, anti-La (antikoagulan lupus) / anti-SSB, dan antibodi antikardiolipin. Titernya tidak terkait dengan kambuhnya LES Komplemen C3, C4, dan CH50 (komplemen hemolitik) Tes sel LE. Kurang spesifik danjuga positif pada artritis reumatoid, sindrom Sjogren, skleroderma, obat, dan bahan-bahan kimia lain Anti ssDNA (single stranded) Pasien dengan anti ssDNA positif cenderung menderita nefritis

2.8 Memahami Manifestasi Klinis Lupus Eritematosus Sistemik Gambaran klinis dari LES biasanya dapat membingungkan. Gejala yang paling sering adalah artritis simetris atau atralgia. Sendi-sendi yang paling sering terserang adalah sendi proksimal, tangan, pergelangan tangan, siku, bahu, lutut, dan pergelangaan kaki. Gejala-gejala konstitusional adalah demam, rasa lelah, lemah, dan berkurangnya BB. Keletihan dan rasa lemah bisa timbul sebagai gejala sekunder dari anemia ringan yang ditimbulkan oleh LES. Manifestasi kulit mencakup ruam eritematosa. Kira-kira 40% dari penderita memiliki ruam khas berbentuk kupu-kupu. Sinar matahari dapat memperburuk ruam ini. Dapat timbul alopesia, juga dapat terjadi ulserasi pada mukosa mulut dan nasofaring.
18

Pleuritis dapat timbul akibat proses peradangan kronik. LES juga dapat menyebabkan karditis yang menyerang miokardium, endokardium, atau perikardium. Nefrirtis lupus timbul pada waktu antibodi antinuklear (anti-DNA) melekat pada antigennya (DNA) dan diendapkan pada glomerulus ginjal. Komplemen terfiksasi pada kompleks imun ini, dan proses peradangan dimulai. LES juga dapat menyerang SSP maupun perifer. Gejala yangg timbul meliputi perubahan tingkah laku (depresi, psikosis), kejang, gangguan saraf otak, dan neuropati perifer.

2.9 Memahami Penatalaksanaan Lupus Eritematosus Sistemik Penatalaksanaan umum, yaitu : a. Mengurangi kelelahan dengan istirahat cukup, pambatasan aktivitas yang berlebih, dan mampu merubah gaya hidup b. Hindari merokok c. Hindari perubahan cuaca karena akan mempengaruhi proses inflamasi d. Hindari stres dan trauma fisik e. Diet sesuai kelainan, misalnya hiperkolesterolemia f. Hindari pajanan sinar matahari, khususnya UV pada pukul 10.00-15.00 g. Hindari pemakaian kontrasepsi atau obat lain yang mengandung estrogen

Penatalaksanaan medikamentosa, yaitu : LES derajat ringan : Aspirin dan obat antiinflamasi nonsteroid merupakan pilihan utama dengan dosis sesuai derajat penyakit
19

Penambahan antimalaria hanya bila ada ruam kulit dan lesi di mukosa membran Bila gagal, dapat ditambah prednison 2,5-5 mg/hari. Dosis dapat dinaikan 20% secara bertahap tiap 1-2 minggu sesuai kebutuhan

LES derjat berat : Pemberian steroid sistemik merupakan pilihan pertama dengan dosis sesuai dengan kelainan organ sasaran yang terkena

Pengobatan pada keadaan khusus : Anemia hemolitik autoimun. Prednison 60-80 mg/hari (1-1,5 mg/kg BB/hari), dapat ditingkatkan hingga 100-120 mg/hari bila dalam beberapa hari sampai 1 minggu belum ada perbaikan Trombositopenia autoimun. Prednison 60-80 mg/hari (1-1,5 mg/kg BB/hari). Bila tak ada respon dalam 4 minggu, ditambahkan Imunoglobulin intravena dengan dosis 0,4 mg/kg BB/hari selama 5 hari berturut-turut Vaskulis sistemik akut. Prednison 60-100 mg/hari, pada keadaan akut diberikan parenteral Perikarditis ringan. Obat antiinflamasi nonsteroid atau antimalaria. Bilatak efektif, dapat diberiakan prednison 20-40 mg/hari Perikarditis berat. Diberiakan prednison 1 mg/kg BB/hari Miokarditis. Prednison 1 mg/kg BB/hari dan bila tidak efektif dapat dikombinasikan dengan siklofosfamid Efusi pleura. Prednison 15-40 mg/hari. Bila efusi masif, dilakukan pungsi pleura/drainase Lupus pneumonitis. Prednison 1-1,5 mg/kg BB/hari selama 4-6 minggu Lupus serebral. Metilprednison 2 mg/kg BB/hari untuk 3-5 hari, bila berhasil dilanjutkan pemberian oral 5-7 hari lalu diturunkan perlahan. Dapat diberikaan metil prednisolon pulse dosis selama 3 hari berturut-turut

20

2.10

Memahami Komplikasi Lupus Eritematosus Sistemik

a. Lupus nefritis b. Anemia hemolitik autoimun c. Trombositopenia autoimun d. Vaskulis sistemik akut e. Perikarditis f. Miokarditis g. Efusi pleura h. Lupus pneumonitis i. Lupus serebral

21

DAFTAR PUSTAKA

Baratawidjaja Karnen Garna. 2009.Imunologi Dasar.Jakarta.Balai Penerbitan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Mansjoer,Arif.2007.Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta.Media Aesculapius

Price,Sylvia.1995.Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Jakarta.EGC

Robbins.1995.Buku Ajar Patologi.Jakarta.EGC

W.Sudoyo Ari,dkk.2006.Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta.Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

www.kidshealth.org

22