BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Karsinoma tiroid merupakan suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol
dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9
dari sepuluh keganasan tersering. Lebih banyak pada wanita dengan distribusi
berkisar antara 2 : 1 sampai 3 : 1. Insidensnya berkisar antara 5,4-30%.
Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya adalah karsinoma tiroid jenis papilar
(71,4%); karsinoma tiroid jenis folikular (16,7%); karsinoma tiroid jenis anaplastik
(8,4%); dan karsinoma tiroid jenis medular (1,4%). Berdasarkan usia karsinoma
tiroid jenis papilar biasanya pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun,
berbeda dengan karsinoma tiroid folikular yang banyak pada usia di atas itu.
Sedangkan karsinoma jenis medular sering ditemukan pada usia tua (50-60
tahun) (Lee, 2004).

Angka insidensi tahunan karsinoma tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu

dari 0,5-10 per 100.000 populasi. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis
keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh karsinoma
endokrin. American Cancer Society memperkirakan bahwa sekitar 17.000 kasus
baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1.300 diantaranya
mengakibatkan kematian. Tetapi dengan pengobatan yang adekuat, sekitar
190.000 penderita tetap dapat hidup normal dan beberapa dapat bertahan lebih
dari 40 tahun. Karsinoma tiroid dapat menyebabkan kematian 10% pada yang
berdiferensiasi baik, 50% pada yang berdiferensiasi buruk dan 100% pada
anaplastik (Lee, 2004).

Modalitas terapi karsinoma tiroid adalah operasi, ablasi iodium radioaktif dan
terapi substitusi/ supresi L-tiroksin. Masing-masing modalitas tersebut didasarkan
atas jenis, besar massa tumor, ada tidaknya metastase dan tingkat risiko untuk
kekambuhan. Karsinoma tiroid umumnya tergolong keganasan yang
pertumbuhan dan perjalanan penyakitnya lambat, serta morbiditas dan mortalitas
yang rendah, walau sebagian kecil ada yang tumbuh cepat dan sangat ganas
dengan prognosis yang buruk. Tentunya hal ini merupakan tantangan bagi dokter
untuk menentukan secara cepat apakah nodul tersebut jinak atau ganas
(Schteingart, 1995).

1
1.2 Tujuan
Tujuan penulisan referat ini adalah sebagai berikut:
1. Memahami anatomis dan fisiologis dari kelenjar tiroid.
2. Memahami definisi, jenis-jenis, faktor resiko, dan pathogenesis dari
karsinoma tiroid.
3. Meningkatkan kemampuan diagnosis dari karsinoma tiroid.
4. Mengetahui penatalaksanaan dan prognosis dari karsinoma tiroid

1.3 Manfaat
Manfaat yang dapat diambil dari pembuatan referat ini antara lain sebagai
berikut:
1. Dapat memberikan tambahan khasanah ilmu pengetahuan tentang
karsinoma tiroid.
2. Dapat menjadi referensi dan rujukan sehingga dapat mendiagnosis serta
memberikan penjelasan mengenai pentalaksanaan dan prognosis dari
karsinoma tiroid

2
 BAB II
ISI

2.1 Definisi
Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari
sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid berasal dari evaginasi
epitelium faring. Evaginasi ini berjalan turun dari dasar lidah ke daerah leher
sampai akhirnya mencapai letak anatomisnya. Sebagian jaringan tiroid ini
kadang tertinggal di sepanjang lintas tersebut sehingga membentuk duktus
thyroglossus. Dalam keadaan normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya
antara 10-20 gram (Widjoseno, 1997; Kariadi, 1996).

Kelenjar tirod terletak pada leher, bagian anterior daripada trakea, dan terdiri
dari 2 lobus konikal yang dihubungkan oleh suatu jaringan yang disebut isthmus
tiroid. Kadang-kadang ditemukan juga lobus ke 3, terdapat pada isthmus ke atas
atau di bagian depan larings yang disebut lobus piramidalis. Lobus-lobus ini
dibagi atas septa-septa jaringan ikat fibrous menjadi lobulus-lobulus, yang
masing-masing terdiri dari 30-40 folikel. Kelenjar tiroid ini mengandung banyak
pembuluh darah dan mempunyai kecepatan arus darah yang tinggi (Schteingart,
1995; Widjoseno, 1997).

Gambar 1. Kelenjar Tiroid (Cushiery et al, 2003)

Kelenjar tiroid berperanan mempertahankan derajat metabolisme dalam

jaringan pada titik optimal. Hormon tiroid merangsang penggunaan O2 pada
kebanyakan sel tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan hidrat

3
arang, dan sangat diperlukan untuk pertumbuhan serta maturasi normal. Apabila
tidak terdapat kelenjar tiroid, orang tidak akan tahan dingin, akan timbul
kelambanan mental dan fisik, dan pada anak-anak terjadi retardasi mental dan
dwarfisme. Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan meninbulkan penyusutan
tubuh, gugup, takikardi, tremor, dan terjadi produksi panas yang berlebihan
(Kariadi, 1996; De Loris, 2002).

2.2 Etiologi

Etiologi yang pasti dari tumor ini belum diketahui; yang berperan khususnya
untuk karsinoma dengan diferensiasi baik (papiler dan folikular) adalah radiasi
dan goiter endemis sedangkan untuk jenis medular adalah faktor genetik. Belum
diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk karsinoma anaplastik dan
medular. Diperkirakan karsinoma tiroid anaplastik berasal dari perubahan
karsinoma tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikular) dengan kemungkinan
jenis folikular dua kali lebih besar (Lee, 2004; Widjoseno, 1997).

2.3 Klasifikasi
Klasifikasi WHO 1988 membedakan neoplasma tiroid menjadi 5 jenis
sebagai berikut
 Adenoma folikuler
Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel folikel. Lesi biasanya
soliter. Tumor ini sulit dibedakan dengan karsinoma folikular pada
pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus, maka pendiagnosaannya disebut
dengan neoplasma folikular. Merupakan tumor yang berbatas tegas dan
berkapsul jaringan ikat fibrous dengan diferensiasi sel folikel yang
menunjukkan gambaran yang seragam. Pada pemotongan tampak massa
yang homogen tapi kadang-kadang disertai perdarahan dan berkistik.
Secara mikroskopis, sel-sel tersusun dalam folikel-folikel yang mengandung
massa koloid dengan dinding kapsulnya yang tebal (Widjoseno, 1997).

 Karsinoma papilari
Karsinoma papilari adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering
ditemukan (75-85%) yang timbul pada akhir masa kanak- kanak atau awal
kehidupan dewasa. Merupakan karsinoma tiroid yang terutama berkaitan
dengan riwayat terpapar radiasi pengion. Tumor ini tumbuh lambat,
penyebaran melalui kelenjar limfe dan mempunyai prognosis yang lebih baik

4
 diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. Faktor yang mempengaruhi prognosis
baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita dan jenis histologik dominan
papilari. Sifat biologik daripada tumor jenis papilari ini yakni tumor atau lesi
primer yang kecil bahkan mungkin tidak teraba tetapi metastasis ke kelenjar
getah bening dengan massa atau tumor yang besar atau nyata. Lesi ini
sering tampil sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya diagnosis dapat
ditegakkan dengan pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus, dengan angka
ketahanan hidup 10 tahun mencapai 95% (Widjoseno, 1997; Kariadi, 1996).
Mikroskopis, karsinoma papilari berupa tumor yang tidak berkapsul dengan
struktur berpapil dan bercabang. Sel karakteristik dengan inti sel yang
berlapis-lapis dan sitoplasma yang jernih. Ada beberapa varian dari
karsinoma papilari yaitu microcarcinoma, encapsulated, follicular, tall-cell,
columnar-cell, clear-cell dan diffuse sclerosing carcinoma. Dua puluh sampai
delapan puluh persen berupa tumor yang multisentrik dan bilateral pada 1/3
kasus (Widjoseno, 1997; Kariadi, 1996).

 Karsinoma folikuler
Karsinoma folikular meliputi sekitar 10-20% keganasan tiroid dan biasa
ditemukan pada usia dewasa pertengahan atau diatas 40 tahun. Pada kasus
yang jarang, tumor ini mungkin hiperfungsional (tirotoksikosis). Insiden
karsinoma folikular meningkat di daerah dengan defisiensi yodium. Diagnosa
tumor ini secara sitologi sulit dibedakan dengan adenoma folikular, diagnosa
pasti dengan pemeriksaan frozen section pada durante operasi atau dengan
pemeriksaan histopatologi untuk melihat adanya invasi ke kapsul atau
pembuluh darah. Karsinoma folikular bermetastasis terutama melalui
pembuluh darah ke paru, tulang, hati dan jaringan lunak. Karsinoma folikular
diterapi dengan tiroidektomi total diikuti pemberian iodine radioaktif. Juga
karena sel karsinoma ini menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y
131 dapat digunakan dengan pengukuran kadar TSH sebagai follow up
bahwa dosis yang digunakan bersifat supresif dan untuk memantau
kekambuhan tumor. Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 85%
(Widjoseno, 1997).

5
 Karsinoma medular
Karsinoma medular meliputi sekitar 5 % keganasan tiroid dan berasal dari
sel parafolikuler, atau sel C yang memproduksi kalsitonin. Karsinoma ini
timbul secara sporadik (80%) dan familial (20%), dimana tumor ini diturunkan
sebagai sifat dominan autosom; apakah berhubungan dengan MEN-2a atau
MEN-2b atau endokrinopati lainnnya. Karsinoma medular terutama
ditemukan pada usia 50-60 tahun tetapi pernah juga ditemukan pada usia
yang lebih muda bahkan anak. Penyebarannya terutama melalui kelenjar
limfe. Bila dicurigai adanya karsinoma medular maka perlu diperiksa kadar
kalsitonin darah. Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 40%
(Widjoseno, 1997; Kariadi, 1996). .
Massa tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan, pada lesi yang lebih
luas tampak daerah nekrosis dan perdarahan dan dapat meluas sampai ke
kapsul. Mikroskopis, tampak kelompokan sel-sel bentuk poligonal sampai
lonjong dan membentuk folikel atau trabekula. Tampak adanya deposit
amiloid pada stromanya yang merupakan gambaran khas pada karsinoma
tipe medular ini (Widjoseno, 1997; Kariadi, 1996). .

 Karsinona anaplastik
Karsinoma anaplastik tiroid merupakan salah satu keganasan pada manusia
yang paling agresif dan jarang dijumpai yaitu kurang dari 5%. Karsinoma
anaplastik ini berkembang dengan menginfiltrasi ke jaringan sekitarnya.
Tumor ini terutama timbul pada usia lanjut, terutama di daerah endemik
gondok dan lebih banyak pada wanita. Sebagian besar kasus muncul
dengan riwayat pembengkakan yang cepat membesar pada leher, disertai
dengan adanya kesulitan bernafas dan menelan, serta suara serak karena
infiltrasi ke nervus rekurens. Pertumbuhannya sangat cepat walaupun
diterapi. Metastasis ke tempat jauh sering terjadi, tetapi umumnya kematian
terjadi dalam waktu kurang dari setahun. Angka ketahanan hidup 5 tahun
<5% (Widjoseno, 1997; Kariadi, 1996).

2.4 Faktor Resiko

Menurut American Cancer Society, faktor resiko yang dapat menyebabkan
karsinoma tiroid antara lain:
 Perempuan
 Diet rendah iodin

6
 Paparan radiasi di kepala-leher saat kecil
 Riwayat keluarga

2.5 Patogenesis
Ada dua sel utama yang diduga merupakan pencetus munculnya
karsinoma tiroid .Yang pertama adalah sel yang menghasilkan sel folikular yang
disebut dengan predominan sel dan yang kedua adalah yang menghasilakn
parafolikular sel atau yang disebut dengan C sel, disebut demikian sebab sel
tersebut mengahasilkan hormone peptide yang disebut dengan Calcitonin. Sel
folikullar adalah sel yang paling sering menimbulkan adanya keganasan, kurang
lebih antara 80% - 90%, sedangkan C sel hanya sekitar 5% - 10% dapat berubah
kearah keganasan. Yang cukup berperan pada gangguan molekular genetik
adalah adanya teraktivasinya ret protoonkogen (Randolph 2003,Lawlani 2007)

Ret protoonkogen adalah ekson gen yang terletak pada ikatan kromosom 10
yang merupakan kode reseptor untuk enzim tironsikinase. Sel ret protoonkogen
ditemukan secara kebetulan pada tahun 1986 pada skrining tumor yang
dihubungkan dengan adanya perubahan rantai DNA pada tumor. Sel ret
protoonkogen yang pertama kali diidentifikasi adalah adanya perubahan rantai
DNA pada karsinoma tiroid papiler (Randolph, 2003)

Penyebab timbulnya keganasan tiroid pada umumnya tidak diketahui.

Namun, pasien yang kelenjar tiroidnya telah terkena dosis rendah dari terapi
radiasi memiliki peningkatan risiko untuk mengarah terjadinya karsinoma tiroid.
Secara umum, ada periode laten yang panjang (> 20 tahun) antara paparan
radiasi dan terjadinya karsinoma. Anak-anak yang menerima radiasi pengion
(sebagai sedikit sebagai 10 cGy) lebih mungkin untuk mengakibatkan terjadinya
karsinoma tiroid di kemudian hari daripada orang dewasa yang menerima jumlah
yang sama dari radiasi pengion.Tenaga medis yang sering terkena radiasi
memiliki prevalensi lebih tinggi untuk terjadinya keganasan tiroid (Lalwani,2007)

Asupan diet rendah yodium tidak meningkatkan kejadian karsinoma tiroid

secara keseluruhan. Namun populasi dengan asupan yodium rendah makanan
memiliki proporsi yang tinggi dan karsinoma anaplastik folikel (Sharma, 2011)

7
2.6 Penegakan Diagnosis
a. Anamnesis
Sebagian besar pasien dengan karsinoma tiroid tidak memiliki gejala yang
khas. Lesi terkadang terdiagnosis pada saat melakukan pemeriksaan 3G
pada leher/ karotis. Kadang – kadang pasien juga datang dengan keluhan
pembesaran kelenjar getah bening leher. Keluhan benjolan tiroid sering terjadi
setelah bertahun-tahun adanya goiter dan kemudian berubah sifat dengan
pertumbuhan yang cepat dan tanda invasi ke jaringan sekitar (Harahap,2010).

Anamnesa yang baik serta pemeriksaan klinis yang teliti merupakan langkah
penting dalam menentukan diagnosis. Penting ditanyakan apakah ada
keluarga lain yang terkena karsinoma tiroid, riwayat mendapatkan radioterapi /
paparan radiasi pada daerah leher ( tidak termasuk pemeriksaan foto leher /
thoraks ), serta adanya gejala akibat invasi lokal seperti serak, sesak nafas
dan sebagainya (Harahap,2010).

b. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik satu-satunya gejala yang diduga sebagai keganasan
pada pasien dengan karsinoma tiroid adalah adanya massa tiroid teraba yang
membesar. Pasien datang dengan gejala dan tanda-tanda yang perlu
diwaspadai, misalnya suara serak, nyeri lokal disfagia, sesak napas,
hemoptisis, dan nodul atau massa pada leher. Meskipun gejala-gejala ini juga
dapat terjadi pada tumor jinak dan munculnya gejala tersebut dapat menjadi
kecurigaan pertumbuhan ganas (Lalwani,2007)

Nodul tiroid soliter dapat bervariasi dari lembut hingga keras. Nodul yang
keras dan menetap lebih cenderung mengarah kekeganasan daripada nodul
yang terasa kenyal. Pada palpasi karsinoma tiroid biasanya tidak ditemukan
nyeri tekani. Kelumpuhan vokal menyisyaratkan keterlibatan nervus laringeal
rekuren (Sharma, 2011)

Pada pemeriksann pasien dengan hipotiroid atau hipertiroid, nodul pada

gondok yang difus jarang terlihat di leher. Pasien dengan hipotiroidisme
dengan infiltrasi mixedematous dari pita suara akan memiliki suara serak. Di
sisi lain akibat tekanan atau infiltrasi tumor akan menimbulkan kelumpuhan
nervus laryngeal rekuren yang mengakibatkan paralisis pita suara, suara yang

8
 akan terdengar biasanya mendesah, nyaris tak terdengar. Dalam keadaan
lain, suara mungkin memiliki kualitas yang parau, ini menandakan adanya
obstruksi dari lorong aerodigestive, biasanya pada tingkat dasar lidah.
Sindrom Horner biasanya didapatkan dengan penyakit tiroid baik jinak atau
ganas. Pembengkakan wajah dan distensi vena jugularis dapat menandakan
obstruksi vena kava superior dari penyakit tiroid jinak atau ganas substernal.
Pemberton sign dapat ditemukan pada pasien dengan gondok besar.
Pemberton sign dapat diperiksa dengan cara meminta pasien meluruskan
kedua lengan ke atas kepala untuk mengamati daerah wajah apa ada eritema,
bengkak atau distensi vena jugularis yang mengindikasikan obstruksi saluran
masuk cervicothoracic (Cummings, 2005)

Pemeriksaan fisik pasien dengan karsinoma tiroid mencakup pemeriksaan

menyeluruh dari kepala dan leher. Pemeriksaan laringoskopi penting untuk
mengevaluasi fungsi pita suara karena karsinoma invasif dapat menyerang
saraf laring berulang dan menyebabkan kelumpuhan pita suara. Penting untuk
pencatatan setiap kelainan fungsional yang didapatkan pada pita suara
sebelum tiroidektomi (Lalwani, 2007)

c. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium belum dapat diketahui cara membedakan
antara neoplasma jinak dan ganas tiroid. Kecuali karsinoma meduler, yaitu
pemeriksaan kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan
T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi
tirotoksikosis walaupun jarang. Human Thyroglobulin (HTG) Tera dapat
dipergunakan sebagai tumor marker terutama pada karsinoma
berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk karsinoma
tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan
indikator tumor residif (Lubis, 2010).
2. Pemeriksaan Patologi Anatomi
FNAB adalah tes diagnostik yang sangat akurat dan merupakan tes
diagnostik utama untuk mengevaluasi nodul tiroid. Faktor yang paling
penting yang mempengaruhi keakuratan FNAB untuk nodul tiroid adalah
pengalaman dari klinisi itu sendiri dan kecukupan dari spesimen

9
sitopatologik. Jika FNAB dianggap tidak cukup, harus diulang (Lawlani,
2007)

Beberapa penulis menyarankan untuk melakukan setidaknya 3 aspirasi

untuk memastikan jumlah spesimen dan untuk meminimalkan hasil negatif
palsu. Penggunaan ultrasonografi dapat membantu untuk meningkatkan
keakuratan FNAB (Sharma, 2011).

Pasien dengan neoplasma tiroid biasanya eutiroid. Namun, hormon thyroid-

stimulating serum (TSH) dan kadar kalsium serum harus diperiksa sebelum
operasi, bertujuan untuk menentukan fungsi tiroid dan paratiroid (Lawlani,
2007)

Hasil pemeriksaan FNAB menentukan langkah selanjutnya dalam

mengelola nodul tiroid. Diagnosis definitif dapat diperoleh 50% dari biopsi
ulang. Pasien yang temuannya nondiagnostic meskipun biopsi ulang dapat
menjalani operasi lobektomi untuk diagnosis jaringan, atau mereka dapat
dipantau secara klinis. Dalam situasi ini, scan radioiod dapat berguna untuk
menentukan status fungsional nodul (Sharma, 2011)

Hasil diagnosa dengan keganasan memerlukan intervensi bedah. Papiler

tiroid karsinoma dan karsinoma tiroid medullar sering positif hanya
dengan identifikasi berdasarkan hasil FNAB saja. Pada pasien dengan
karsinoma, perencanaan bedah definitif dapat dilakukan di awal. Namun,
hampir mustahil untuk membedakan adenoma folikular dari karsinoma
folikular berdasarkan temuan FNAB. Pasien dengan neoplasma folikular,
seperti yang ditentukan dengan hasil FNAB, harus menjalani operasi untuk
lobektomi tiroid untuk diagnosis jaringan. Pasien-pasien ini memerlukan
tiroidektomi lengkap jika keganasan yang ditemukan di review patologi.
Ada beberapa kontroversi mengenai tingkat tiroidektomi (tiroidektomi total,
tiroidektomi subtotal, atau lobektomi) untuk diagnosis patologis tertentu
(Sharma, 2011)

Komplikasi FNAB umumnya kecil. Komplikasi yang paling umum adalah

hematoma kecil, ekimosis, dan ketidaknyamanan lokal. Hematoma klinis
yang signifikan dan pembengkakan sangat jarang. Tusukan biopsi yang
mengenai trakea, arteri karotis, vena jugularis atau biasanya tidak

10
 menyebabkan masalah klinis yang signifikan dan dikelola dengan kompresi
lokal (Sharma, 2011)

3. Pemeriksaan Radiologi
Penentuan karsinoma tidak dapat hanya didasarkan pada scan radioiod.
Oleh karena itu, radioiod scan biasanya kurang membantu untuk evaluasi
rutin nodul tiroid. Dalam kondisi tertentu, penggunaan radioiod dapat berarti
sebagai diagnostik(Sharma, 2011).

Ultrasonografi adalah salah satu pencitraan yang paling umum digunakan

untuk mengevaluasi penyakit tiroid. Pemeriksaan ini noninvasif jadi
memungkinkan evaluasi yang akurat dari kelenjar tiroid. Namun, kegunaan
USG untuk membedakan antara nodul ganas dan jinak terbatas.
Mikrokalsifikasi dicatat pada sonogram berhubungan dengan keganasan
tiroid. Ultrasonografi sangat sensitif untuk nodul tiroid dan dapat
menggambarkan nodul dalam ukuran milimeter. Penggunaan USG-dipandu
FNAB dapat berguna untuk biopsi kecil atau sulit untuk meraba nodul tiroid
serta untuk FNAB pada nodul anak-anak. USG juga dapat berguna untuk
pengukuran akurat dari nodul tiroid yang sedang dipantau secara berseri.
USG dapat membedakan lesi kistik dari padat secara akurat menemukan
dan mengukur nodul. Ini menentukan apakah nodul soliter atau merupakan
bagian dari kelenjar multinodular. Dengan menggunakan pemeriksaan
USG serial, seseorang dapat memantau perkembangan penyakit, respon
terapi, dan mengidentifikasi kekambuhan. USG juga mampu meningkatkan
keakuratan FNAB untuk lebih dari 95% dengan memastikan posisi jarum
dalam lesi selama aspirasi (Sharma, 2011; Bayley, 2006)

Untuk evaluasi lebih lanjut dengan menggunakan Magnetic Resonance

Imaging (MRI) penting untuk menentukan sejauh mana metastasis regional
di karsinoma tiroid. Secara umum, computed tomography (CT) scan
dengan kontras harus dihindari karena bahan kontras iodinasi dapat
mengganggu dengan pemindaian I-131 berikutnya atau terapi (Sharma,
2011)

Dalam mengevaluasi dari kelenjar tiroid, CT Scan sangat berguna dalam

mengidentifikasi dan menggambarkan limfadenopati servikal dan hubungan
dari tiroid. CT Scan dengan menggunakan zat kontras harus digunakan

11
 secara tepat karena kontras iodinasi dapat mengganggu fungsi tiroid
dengan pengujian, scanning, dan pengobatan yodium radioaktif hingga 6
sampai 8 minggu. Hal ini juga dapat memprovokasi hipertiroidisme dengan
goiter multinodular dan hipertiroidisme subklinis karena paparan yodium
yang cukup besar. Sangat direkomendasikan penggunaan CT scan dari
semua pasien yang terkait dengan limfadenopati pada pemeriksaan atau
USG, dan setiap pasien yang FNAB kembali positif untuk karsinoma
papiler. Penggunaan USG untuk menilai kelenjar leher pusat dan CT Scan
untuk mengetahui informasi mengenai hubungan tiroid visera leher pusat
maupun status nodal leher lateral. USG dan CT scan digunakan untuk
membuat peta nodal pra operasi yang mengarahkan diseksi nodal pada
saat tiroidektomi (Bailey, 2006)

Tabel 1. Evaluasi Klinis Nodul Tiroid

Low Risk High Risk
History Family history of goiter Family history of
medullary cancer
History of head and
neck radiation
Recent growth of
nodule
Hoarseness,
dysphagia
Epidemiology Older woman Young adult, male, or
child
Physical exam Soft nodule Solitary, firm nodule
Multinodular goiter Vocal cord paralysis
Firm lymph nodes
Serum factors High titer of thyroid antibodies,
hyper- or hypothyroidism
123
I Thyroid scan "Hot nodule" "Cold nodule"

Ultrasound of Pure cystic lesion Solid or semicystic

thyroid lesion
Thyroxine Regression Increase in size of
therapy mass

2.7 STAGING
Sistem staging merupakan cara standar untuk mengetahui seberapa besar
dan jauh tumor telah berkembang. Menurut American Joint Committee on Cancer
(AJCC), sistem yang paling sering digunakan adalah TNM, yang terdiri dari:

12
- Tumor (T) mengacu pada ukuran dan apakah tumor primernya sudah tumbuh
ke area di sekitarnya
- Nodes (N) mengacu pada penyebaran ke kelenjar limfe di sekitarnya (kelenjar
limfe regional). Sel dari karsinoma tiroid dapat menyebar ke kelenjar limfe di
regio leher dan dada
- Metastasize (M) mengacu pada apakah tumor telah menyebar ke organ lain.
Karsinoma tiroid paling sering mengalami metastase ke paru, hepar, dan
tulang

Primary Tumor (T)

TX: Tumor primer tidak dapat dinilai
T0: Tumor primer tidak ada
T1: Tumor ≤ 2 cm dan dimensi terbesar terbatas pada tiroid
T1a: ukuran tumor ≤ 1 cm
T1b: ukuran tumor lebih dari 1 cm sampai 2 cm
T2:Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm terbatas pada tiroid
T3: Tumor lebih dari 4 cm atau mulai tumbuh di jaringan sekitar tiroid
T4a: Tumor ukuran berapapun yang meluas hingga kapsula eksterna tiroid untuk
menyebar ke jaringan lemak subkutan, laring, trakea, esofagus, atau saraf
laryngeal rekuren, disebut juga moderately advanced disease
T4b: Tumor ukuran berapapun yang menginvasi fasia prevertebral atau melukai
arteri karotis atau mediastinum
Semua karsinoma anaplastik dianggap tumor dengan ukuran T4.
T4a: Tumor masih terbatas pada tiroid
T4b: Tumor sudah tumbuh di luar tiroid

Regional Lymph Nodes (N)

NX: Daerah regional kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0 : Tidak ada persebaran ke kelenjar limfe regional
N1 : Terjadi persebaran di kelenjar limfe regional
N1a : Metastasis ke kelenjar limfe pretracheal , paratrakeal , dan
prelaryngeal
N1b : Metastasis ke kelenjar limfe servikal atau
kelenjar limfe retrofaringeal atau mediastinum superior

13
Distant Metastasis (M)
MX : penyebaran metastasis tidak dapat dinilai
M0: Tidak ada metastasis
M1 : Metastasis sudah menyebar ke kelenjar limfe yang jauh, organ internal,
tulang, atau yang lain

Tabel 2. Staging Karsinoma Tiroid

Jenis Karsinoma Tiroid Staging Sistem TNM
Karsinoma papilar atau Stage I T dan N berapapun, M0
folikularis (pada pasien < Stage II T dan N berapapun, M1
45 tahun)
Stage I T1, N0, M0
Stage II T2, N0, M0
Stage III T3, N0, M0
Karsinoma papilar atau
T1-3, N1a, M0
folikularis (pada pasien ≥
Stage IVA T4a, N berapapun, M0
45 tahun)
T1-3, N1b, M0
Stage IVB T4b, N berapapun, M0
Stage IVC T dan N berapapun, M1
Stage I T1, N0, M0
Stage II T2, N0, M0
T3, N0, M0
Stage III T1-3, N1a, M0
Karsinoma medular
Stage IVA T4a, N berapapun, M0
T1-3, N1b, M0
Stage IVB T4b, N berapapun, M0
Stage IVC T dan N berapapun, M1
Stage IVA T4a, N berapapun, M0
Karsinoma anaplastik Stage IVB T4b, N berapapun, M0
Stage IVC T dan N berapapun, M1

Karsinoma yang muncul kembali setelah ditangani disebut reccurent atau

relapsed. Pada umumnya kembali muncul di leher namun dapat juga muncul di
tempat lain. Maka diperlukan staging yang baru.

14
 Selain staging menggunakan sistem TNM, pada karsinoma jenis papilar
dibedakan atas kelompok resiko tinggi dan resiko rendah berdasarkan klasifikasi
AMES (Age, metastatic disease, extrathyroidal extension, size)
a. Resiko rendah
- Laki-laki usia < 41 tahun, wanita < 51 tahun tidak ada metastase jauh
- Laki-laki usia > 41 tahun,wanita > 51 tahun tidak ada metastase jauh,
tumor primer masih terbatas di dalam tiroid
b. Resiko tinggi
- Semua pasien dengan metastase jauh
- Laki-laki usia > 41 tahun, wanita > 51 tahun dengan karsinoma papilar
invasi ekstra tiroid

2.8 PENATALAKSANAAN
Tujuan dari penatalaksanaan karsinoma tiroid adalah untuk mengambil atau
menghancurkan sebanyak mungkin sel kanker dan menjaga agar sel tersebut
tidak tumbuh, menyebar, bahkan kembali setelah selesai terapi. Secara umum
pilihan terapi untuk karsinoma tiroid sebagai berikut
 Operasi
Operasi merupakan terapi utama hampir di semua kasus, kecuali jenis
anaplastik. Jenis operasi yang dapat dilakukan antara lain:
1. Lobektomi: Pengangkatan satu lobus saja. Lobektomi dapat dilakukan
total atau subtotal (mengangkat sebagian besar lobus dan menyisakan ±
3 gram)
2. Isthmolobektomi: Pengangkatan lobus beserta isthmusnya
3. Thyroidektomi totalis: Pengangkatan semua kelenjar tiroid
4. Thyroidektomi subtotal bilateral: Pengangkatan sebagian besar tiroid
lobus kanan dan lobus kiri dengan menyisakan masing-masing 2-4 gram
5. Near total thyroidectomi: Isthmolobektomi dekstra dan lobektomi subtotal
sinistra dan sebaliknya dengan menyisakan masing-masing 1-2 gram
6. Lymph node removal (RND = Diseksi Leher Radikal): Pengangkatan
seluruh jaringan limfoid di daerah leher sisi yang bersangkutan dengan
menyertakan pengangkatan nervus accesorius, vena jugularis interna
dan eksterna, musculus sternokleidomastoideus, musculus
omohyoideus, kelenjar submandibularis dan “tail parotis:
- RND modifikasi 1: nervus accesorius dipertahankan

15
 - RND modifikasi 2: nervus accesorius dan vena jugularis interna
dipertahankan
- RND fungsional: nervus accesorius, vena jugularis interna, dan
musculus sternokleidomastoideus dipertahankan
 Terapi radioaktif iodin
Kelenjar tiroid mengabsorbsi hampir semua iodin di tubuh. Ketika zat
radioaktif iodin (RAI) yang dikenal dengan I-131 dimasukkan maka zat ini
akan mengumpul di sel tiroid. Radiasi yang dikeluarkan akan
menghancurkan kelenjar tiroid termasuk sel kanker yang mengabsorbsi
iodin.
 Terapi hormon tiroid
Terapi ini bertujuan untuk menjaga metabolisme tubuh dengan cara
mengganti kebutuhan akan hormon tiroid setelah operasi dan membantu
menghentikan pertumbuhan dari sel kanker dengan cara menjaga agar TSH
tidak naik.
 External beam radiation therapy
Terapi jenis ini digunakan untuk karsinoma medulary dan anaplastik yang
tidak berespon dengan terapi radioaktif iodine
 Kemoterapi
Terapi ini banyak digunakan di karsinoma anaplastik dengan cara
dikombinasikan dengan external beam radiation therapy. Terapi ini juga
berguna untuk karsinoma yang sudah tidak berespon dengan terapi jenis lain
 Targeted therapy
Terapi ini banyak digunakan untuk jenis karsinoma medullary.

16
 Nodul Tiroid

Klinis

Suspek Maligna Suspek Benigna

Inoperabel Operable FNAB

Biopsi insisi Isthmolobektomi

Benigna
Suspel maligna
Lesi VC Folikulare pattern
Jinak Hurthle cell

Papilar Folikular Medular Anaplastik

Resiko Resiko Supresi TSH

rendah tinggi 6 bulan

Mengecil
Membesar
Tidak ada
perubahan

Observasi Tiroidektomi total Debulking:

Radiasi eksterna/
kemoterapi

Gambar 2. Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid

17
 Tabel 3. Penatalaksanaan Karsinoma Tiroid
Jenis Karsinoma Tiroid Staging Rekomendasi
Stage I dan II - Thyroidektomy/
Lobektomy
- Lymph node removal
Karsinoma papilar (jika perlu)
- RAI
- Terapi hormon tiroid
(jika thyroidektomy)
Stage I - IV - Thyroidektomy
- Lymph node removal
- RAI
- external beam
radiation therapy/
Karsinoma folikular
targeted therapy/
kemoterapi (jika tidak
berespon dengan
RAI)
- Terapi hormon tiroid
Stage I dan II - Thyroidektomy
- Lymph node removal
- external beam
radiation therapy
- Terapi hormon tiroid
Karsinoma medular Stage III dan IV - Thyroidektomy
- Lymph node removal
- external beam
radiation therapy
- Terapi hormon tiroid
- Targeted therapy
Stage IV - Thyroidektomy
(jarang)
Karsinoma anaplastik - Lymph node removal
(jarang)
- external beam

18
 radiation therapy
- Kemoterapi
- Terapi hormon tiroid
(jika dilakukan
thyroidektomy)

2.9 PROGNOSIS
Prognosis dari karsinoma tiroid bergantung dari jenis karsinoma tiroid itu
sendiri. Prognosis keseluruhan karsinoma tiroid adalah dinilai oleh pementasan
awal dan kecukupan pengobatan. Tabel dibawah menggambarkan sistem TNM
staging serta tingkat kelangsungan hidup selama 5 tahun setelah terdiagnosis (5-
year survival rate)

Tabel 4. 5-Year Survival Rate Karsinoma Tiroid

Jenis Karsinoma Tiroid Staging 5-Year Survival Rate
Stage I Hampir 100%
Stage II Hampir 100%
Karsinoma papilar
Stage III 93%
Stage IV 51%
Stage I Hampir 100%
Stage II Hampir 100%
Karsinoma folikular
Stage III 71%
Stage IV 50%
Stage I Hampir 100%
Stage II 98%
Karsinoma medular
Stage III 81%
Stage IV 28%
Karsinoma anaplastik Stage IV 7%

19
 BAB III
KESIMPULAN

 Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari

sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid
 Etiologi yang pasti dari tumor ini belum diketahui, namun ada beberapa hal
yang berperan seperti radiasi, goiter endemis, dan faktor genetik
 Klasifikasi karsinoma tiroid terdiri dari adenoma folikuler, karsinoma papilar,
folikuler, medulary, dan anaplastik
 Penegakan diagnosis dilakukan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang laboratorium, patologi anatomi, dan radiologi
 Tata laksana secara umum dari karsinoma tiroid meliputi operasi, terapi
radioaktif iodin, terapi hormon tiroid, external beam radiation therapy,
kemoterapi, dan targeted therapy
 Prognosis tergantung dari jenis dan stagingnya

20
 DAFTAR PUSTAKA

American Cancer Society. Thyroid Cancer Detailed Guide. 2014

Bailey Byron J., Johnson J.T, Diagnosis and Treatment of Thyroid and
Parathyroid Disorder in Head and Neck Surgery- Otolaryngology, Volume
Two, Fourth Editon, Lippincott Williams & Wilkins, 2006, pp 1632-4

Cumming Charles W, Flint Paul W, Thyroid/Parathyroid in Cummings

Otolaryngology Head and Neck Surgery, Fourth Edition, Elsevier Mosby,
2005, p1

Dedivitis, RA., Tyroid, Paratyroid, And Adrenal : Schwartz’s Principles Of

Surgery. Editor Brunicardi, C. ,Eight Edition. The McGraw-Hill Companies,
2007

De Loris, L., Kelenjar Tyroid :,Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Editor Ganong, W.
Edisi 20, EGC, Jakarta, 2002 : 305-319

Kariadi, KS., Sumual, A., Struma Nodosa Non Toksik & Hipertiroidisme: Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi Ketiga, Penerbit FKUI, Jakarta, 1996 : 757
– 778

Lalwani, Anil K, Mallignant Thyroid Neoplasms in Current Diagnosis and

Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery, Second Edition, Mc
Graw Hill, 2007, p1

Lee, Stephanie L., Goitre Non Toxic. (Online) : 2004

(http://www.emedicine.com/med/topic919.htm, diakses 23 Desember 2014)

Randolph, Gregory W,M.D., Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands,

Elsevier Science, 2003, pp 179,265-8,284-5

Schteingart, D., Penyakit Kelenjar Tiroid : Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit, Editor Price, S. Wilson , Edisi 4, Buku 2, EGC, Jakarta,
1995 : 1070 – 1081

Widjoseno ,G., Sistem Endokrin : Buku Ajar Ilmu Bedah. Editor Syamsuhidayat,
R.Jong, WB, Edisi Revisi, EGC,Jakarta, 1997 : 925 – 952

21