BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 Identifikasi
Nama : By. Ny. S
Umur : 0 Hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan Lahir : 3500 gram
Panjang Badan : 50 cm
Agama : Islam
Alamat : Dusun II Rt.10 Rw.04 Kel Lingkis
Kebangsaan : Indonesia
Nama Ibu : Ny. S
Nama Bapak : Tn.S
No. Med. Reg. : 57.07.70
MRS : 13 Maret 2019

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Bayi dengan ibu HBsAg +
Keluhan Tambahan :-

Riwayat Perjalanan Penyakit

Bayi lahir secara spontan di RSUD Palembang BARI dengan indikasi
tersagka HBsAg (+). Bayi lahir dengan BBL 3500 gram, PBL 50 cm, LK 31
cm, dan LD 29 cm, berjenis kelamin laki-laki, saat lahir langsung menangis,
APGAR Score 8/9, dan bergerak aktif. Bayi masuk rawat neonatus isolasi
setelah lahir
Ibu pasien datang ke RSUD Palembang BARI karena merasa mulas-mulas
(ada kontraksi terus menerus). Ibu pasien mengalami KPSW ± 5 jam sebelum
kelahiran. Ibu pasien mempunyai riwayat kehamilan G3 P2 A0 dan pada
pemeriksaan darah di RS BARI, Hasil pemeriksaan darah ibu menunjukan
HBsAg (+) Positif dengan kadar leukosit ibu 12.200 / μL, saat masa kehamilan

3
 4

Riwayat Penyakit Dahulu: -

Riwayat Penyakit keluarga :

Hipertensi (-), Diabetes (-)

Riwayat Sosial Eknonomi:

Riwayat Kehamilan
GPA : G3P2A0
HPHT : Tidak ingat
Periksa Hamil : 2 kali (di bidan)
Kebuasaan Ibu sebelum/selama kehamilan : Tidak ada
Minum Alkohol : Tidak
Merokok : Tidak
Makan Obat-Obatan tertentu : Tidak
Penyakit atau Komplikasi Kehamilan ini :
Pada pemeriksaan darah ibu di RS BARI saat sebelum melahirkan
menunjukan hasil HBsAg (+)

Riwayat Persalinan
Presentasi : Kepala
Cara Persalinan : Partus Normal
KPSW : ± 5 jam
Riwayat Demam Saat Persalinan : Tidak ada
Riwayat Ketuban Kental, Hijau, Bau : Tidak ada

Keadaan Bayi Saat Lahir

Jenis Kelamin : Laki- Laki
Kelahiran : Normal spontan
Kondisi Saat Lahir : Langsung Menangis
 5

2.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Berat Badan : 3500 gram
Panjang Badan : 50 cm
Lingkar Kepala : 31 cm
Lengkar Lengan Atas : 8 cm
Aktivitas : Gerak Aktif
Refleks Hisap : Baik
Tangis : Kuat
Anemis : Tidak
Sianosis : Tidak
Ikterus : Tidak
Dispneu : Tidak
HR : 145 x/menit
Pernafasan : 45 x/menit
Suhu : 36,6 o C

Keadaan Spesifik
Kepala
Lingkar Kepala : 31 cm
Mata : Pupil Isokor (+), Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera
Ikterik (-/-), Sekret (-/-),
Hidung : Atresia nares (-/-), Nafas cuping hidung (-)
Trauma Lahir : Caput Succedaneum (-), Sefalhematom (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), Tortikolis (-)

Thorax : Simetris (+/+), Retraksi (-/-)
Cor : Bunyi Jantung I dan II normal, gallop (-), Mur-mur
 6

(-)
Pulmo : Nafas vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Abdomen : datar, lemas, bising usus (normal), hepar dan lien
tidak teraba, turgor kembali cepat
Lipat Paha dan Genitalia : Diaper rash (-), Pembesaran KGB inguinal
(-), jenis kelamin laki- laki, skrotum (+),
testis (+), penis (+), OUE (+), Hipospadia
(-), Fimosis (-).
Ekstremitas : Akral hangat, Polidaktili (-), Edema (-), CRT( <3”)

Refleks Primitif
Oral : Baik
Moro : Baik
Tonic Neck : Baik
Withdrawal : Baik
Plantar Grasp : Baik
Palmar Grasp : Baik

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 13.3.2019
Hemoglobin : 18,6 g/dL
Eritrosit : 5,15 x 106 / μL
Leukosit : 31,9 x 103 / μL
LED : 8 mm/h
Hematokrit : 52 %
Hitung Jenis
Basofil : 0%
Eosinofil : 1%
N.Batang : 2%
N. Segmen : 75%
Limfosit : 16%
 7

Monosit : 6%
Golongan Darah : O
Rhesus : Positif (+)
CRP : < 5 mg/dL
GDS : 81 mg/dL
HBsAg (RPHA) : (+) Positif

2.5 Diagnosis Sementara

Neonatus : Masa kehamilan cukup + sesuai masa kehamilan
Lahir : Sectio Caesaria
Ibu : Riwayat HBsAg (+)
Anak : tersangka HBsAg (+)

2.6 Penatalaksanaan
Tanggal 13 Maret 2019
1. Zalf mata chloramphenicol 1%
2. Injeksi Vitamin K 1 mg (IM)

2.7 Prognosis
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
 8

2.8 Follow Up Selama Pasien Dirawat

Tanggal Pemeriksaan Fisik Tindakan

13 Maret 2019 S : Kuning (-), sesak (-) - Injeksi Hepatitis B0

(Rawat Hari Ke-1) O : KU : tampak sakit 0,5ml IM (<12 jam)
ringan di paha kanan
Aktifitas gerak : aktif - Injeksi Hepatitis B
Refleks hisap : kuat Imunoglobulin Hbs
Refleks tangis : kuat 0,5 ml di paha kiri
Dyspnea : - - Perawatan tali pusat
Sianosis : - - Kebutuhan Cairan
Ikterik : - Total : 210 cc/24Jam
Anemis : - ASI/PASI : 12 x
HR: 142 x/menit 20cc
RR : 42 x/menit
T : 36,6 oC
BBL : 3500 gram
PB : 50 cm

Keadaan Spesifik
Kepala : Normochepali,
UUK dan UUB datar,
Caput Succedaneum (-),
Sefalhematom (-)
Mata : Konjungtiva anemis
(-), Sklera Ikterik (-), Pupil
isokor (+)
Hidung : Atresia nares (-),
Nafas cuping hidung (-),
Sekret (-)
 9

Mulut : Sianosis (-),

Tanggal Pemeriksaan Fisik Tindakan

Labiopalatoschizis (-)
Leher : Pembesaran KGB
(-), tortikolis (-)
Thoraks : Simetris,
Retraksi (-)
Jantung : Bunyi Jantung I
dan II normal, mur-mur (-),
gallop (-)
Paru-paru : Nafas
vesikuler, Wheezing (-),
Ronkhi (-)
Abdomen : Distensi (-),
Bising usus normal
Lipat paha : Diaper rash
(-), Pembesaran KGB
Ingguinalis (-)
Genitalia : jenis kelamin
laki-laki, Skrotum (+),
Testis (+), Penis (+), OUE
(+)
Ekstremitas : Akral hangat,
Sianosis (-), Polidaktili (-),
CRT (<3”)

A: Bayi lahir dengan ibu

HBsAg +
P: Injeksi Hepatitis B0
 10

Injeksi Hepatitis B
Imunoglobulin Hbs

Tanggal Pemeriksaan Fisik Tindakan

Tanggal 14 Maret 2019 S : Kuning (-), sesak (-) - Kebutuhan Cairan

(Rawat Hari Ke-2) O : KU : tampak sakit Total : 212 cc/24Jam
ringan ASI/PASI : 12 x
Aktifitas gerak : aktif 20cc
Refleks hisap : kuat
Refleks tangis : kuat
Dyspnea : -
Sianosis : -
Ikterik : -
Anemis : -
HR: 118 x/menit
RR : 46 x/menit
T : 36,3 oC
SpO2: 100 %
BBS : 3525 gram
PB : 50 cm

Keadaan Spesifik
Kepala : Normochepali,
UUK dan UUB datar,
Caput Succedaneum (-),
Sefalhematom (-)
Mata : Konjungtiva
anemis (-), Sklera Ikterik
(-), Pupil isokor (+)
Hidung : Atresia nares
 11

(-), Nafas cuping hidung

(-), Sekret (-)

Tanggal Pemeriksaan Fisik Tindakan

Mulut : Sianosis (-),

Labiopalatoschizis (-)
Leher : Pembesaran
KGB (-), tortikolis (-)
Thoraks : Simetris,
Retraksi (-). Jantung :
Bunyi Jantung I dan II
normal, mur-mur (-),
gallop (-). Paru-paru :
Nafas vesikuler,
Wheezing (-), Ronkhi (-)
Abdomen : Distensi (-),
Bising usus normal
Lipat paha : Diaper rash
(-), Pembesaran KGB
Ingguinalis (-)
Genitalia : jenis kelamin
laki-laki, Skrotum (+),
Testis (+), Penis (+),
OUE (+)
Ekstremitas : Akral
hangat, Sianosis (-),
Polidaktili (-), CRT
(<3”)
Hasil Laboratorium :
HBsAg (RPHA) : +
A: Bayi lahir dengan ibu
 12

HBsAg +
P: observasi tanda vital

Tanggal Pemeriksaan Fisik Tindakan

Tanggal 15 Maret 2019 S : Bayi tampak kuning, - Hasil Laboratorium :

(Rawat Hari Ke-3 ) sesak (-) Bilirubin total : 11,0
O : KU : tampak sakit mg/dL
ringan - Kebutuhan Cairan
Aktifitas gerak : aktif Total : 350 cc/24
Refleks hisap : kuat jam
Refleks tangis : kuat - ASI PASI : 12 x 30
Dyspnea : - cc
Sianosis : -
Ikterik : + (Kremer IV)
Anemis : -
HR: 126 x/menit
RR : 45 x/menit
T : 36,0 oC
SpO2: 100 %
BBS : 3600 gram
PB : 50 cm

Keadaan Spesifik
Kepala : Normochepali,
UUK dan UUB datar,
Caput Succedaneum (-),
Sefalhematom (-)
Mata : Konjungtiva
anemis (-), Sklera Ikterik
(-), Pupil isokor (+)
 13

Hidung : Atresia nares

(-), Nafas cuping hidung

Tanggal Pemeriksaan Fisik Tindakan

(-), Sekret (-)

Mulut : Sianosis (-),
Labiopalatoschizis (-)
Leher : Pembesaran
KGB (-), tortikolis (-)
Thoraks : Simetris,
Retraksi (-)
Jantung : Bunyi Jantung
I dan II normal, mur-mur
(-), gallop (-)
Paru-paru : Nafas
vesikuler, Wheezing (-),
Ronkhi (-)
Abdomen : Distensi (-),
Bising usus normal
Lipat paha : Diaper rash
(-), Pembesaran KGB
Ingguinalis (-)
Genitalia : jenis kelamin
laki-laki, Skrotum (+),
Testis (+), Penis (+),
OUE (+)
Ekstremitas : Akral
hangat, Sianosis (-),
Polidaktili (-), CRT
(<3”)
 14

Tanggal Pemeriksaan Fisik Tindakan

A: Ikterik Neonatorum +
Bayi dengan HBsAg (+)
+ Bayi lahir dengan ibu
HBsAg (+)

P:
Fototerapi punggung
observasi tanda vital
cek bilirubin total ,
HBsAg (ELISA), dan
Anti HBs (ELISA)

Tanggal 16 Maret 2019 S : kuning berkurang , Fototerapi

sesak (-)
Kebutuhan cairan total :
O : KU : tampak sakit
432cc/ 24jam
ringan
Aktifitas gerak : aktif ASI/PASI : 12 x 35 cc

Refleks hisap : kuat

Refleks tangis : kuat
Dyspnea : -
Sianosis : -
Ikterik : + (Kremer III)
Anemis : -
HR: 129 x/menit
RR : 44 x/menit
T : 36,0 oC
SpO2: 100 %
 15

BBS : 3600 gram

PB : 50 cm

Tanggal Pemeriksaan Fisik Tindakan

Keadaan Spesifik
Kepala : Normochepali,
UUK dan UUB datar,
Caput Succedaneum (-),
Sefalhematom (-)
Mata : Konjungtiva
anemis (-), Sklera Ikterik
(-), Pupil isokor (+)
Hidung : Atresia nares
(-), Nafas cuping hidung
(-), Sekret (-)
Mulut : Sianosis (-),
Labiopalatoschizis (-)
Leher : Pembesaran
KGB (-), tortikolis (-)
Thoraks : Simetris,
Retraksi (-)
Jantung : Bunyi Jantung
I dan II normal, mur-mur
(-), gallop (-)
Paru-paru : Nafas
vesikuler, Wheezing (-),
Ronkhi (-)
Abdomen : Distensi (-),
Bising usus normal
Lipat paha : Diaper rash
(-), Pembesaran KGB
 16

Ingguinalis (-)
Genitalia : jenis kelamin

Tanggal Pemeriksaan Fisik Tindakan

laki-laki, Skrotum (+),

Testis (+), Penis (+),
OUE (+)
Ekstremitas : Akral
hangat, Sianosis (-),
Polidaktili (-), CRT
(<3”)

Hasil Laboratorium :
Billirubin total : 11,0
mg/dL
HBsAg (ELISA): (-)
Anti HBs (ELISA): (-)

A: Ikterik Neonatorum +
Hiperbilirubinemia

P: Fototerapi

Tanggal 17 Maret 2019 S : Kuning (-), sesak (-) Pasien Pulang

O : KU : tampak sakit
ringan
Aktifitas gerak : aktif
Refleks hisap : kuat
Refleks tangis : kuat
Dyspnea : -
 17

Sianosis : -
Ikterik : -

Tanggal Pemeriksaan Fisik Tindakan

HR: 128 x/menit

RR : 48 x/menit
T : 36,1 oC
SpO2: 100 %
BBS : 3650 gram
PB : 50 cm
Keadaan Spesifik
Kepala : Normochepali,
UUK dan UUB datar,
Caput Succedaneum (-),
Sefalhematom (-)
Mata : Konjungtiva
anemis (-), Sklera Ikterik
(-), Pupil isokor (+)
Hidung : Atresia nares
(-), Nafas cuping hidung
(-), Sekret (-)
Mulut : Sianosis (-),
Labiopalatoschizis (-)
Leher : Pembesaran
KGB (-), tortikolis (-)
Thoraks : Simetris,
Retraksi (-)
Jantung : Bunyi Jantung
I dan II normal, mur-mur
(-), gallop (-)
 18

Paru-paru : Nafas
vesikuler, Wheezing (-),
Ronkhi (-)

Tanggal Pemeriksaan Fisik Tindakan

Abdomen : Distensi (-),

Bising usus normal
Lipat paha : Diaper rash
(-), Pembesaran KGB
Ingguinalis (-)
Genitalia : jenis kelamin
laki-laki, Skrotum (+),
Testis (+), Penis (+),
OUE (+)
Ekstremitas : Akral
hangat, Sianosis (-),
Polidaktili (-), CRT
(<3”)

Hasil Laboratorium :
HBsAg (ELISA): (-)
Anti HBs (ELISA): (-)

A: Bayi dengan ibu

HBsAg (+)

P: Pulang jika KU stabil