Mini Cex

Perceptor :
dr. Leni Ervina, M.Kes., Sp.A(K)
Anggota:
Adela Putri Agata S. ked
Edwina Nabila S. ked
Fadlan Fadilah Wahyu S. Ked
Shinta Mediana S. Kes
Ni Putu Sari Widiyani S.K S. Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
2021
 01
Anamnesis
 Identitas
No RM : 00. 65. 93. 23 Jenis Kelamin : perempuan
Nama : An. By. Ny. Y Usia : 1 bulan

Panjang Badan : 49 cm Suku : Jawa

Berat Badan : 2.600g Alamat : Lampung Tengah

Nama Ayah: Tn. W Nama Ibu: Ny. Y

Pekerjaan: Wiraswasta Pekerjaan: IRT
 ANAMNESIS

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

Sesak Nafas Kadang membiru,

muntah (+)
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan pasien rujukan RSIA Puri Adhya Paramita. Pasien datang dengan
keluhan sesak nafas dan terkadang hingga membiru dan lemah. Keluarga pasien juga
mengeluhkan bahwa pasien tidak dapat membuka matanya sejak lahir. Sesak muncul sejak
lahir. Diikuti dengan kulit kebiruan. Sesak kemudian berlanjut dan pasien dirawat sejak
lahir hingga saat ini.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Sejak lahir pasien dirawat di RSIA Puri Adhya Paramitha tanggal 3 juli 2021 hingga 29
Juli 2021. Pasien dirawat dengan perawatan tatalaksana bronchopneumonia, dextrocardia,
hiperbilirubinemia, palatoschizis dan anoftalmia. Pasien memiliki riwayat kejang beberapa
kali saat dirawat disana. Hingga akhirnya pada tanggal 30 juli 2021 pasien di rujuk ke
RSAM.
 Riwayat Persalinan
Ibu Pasien G1P0A0 melahirkan secara caesar pada tanggal 3 Juli 2021 pada usia gestasi 40
minggu atas indikasi oligohidramnion. Saat lahir bayi langsung menangis namun semakin
lama semakin melemah. Apgar skor Hingga akhirnya bayi langsung masuk ruang
perawatan. Usia ibu saat melahirkan adalah 23 tahun.
 Riwayat Kehamilan
Ibu pasien rutin datang ke bidan dan meminum vitamin ke bidan.

Ibu pasien pernah melakukan USG di usia kehamilan 6 bulan ke dokter dan dikatakan
hasilnya baik. USG 2 dimensi rutin dilakukan di bidan setempat.

Ibu pasien tidak merokok, mengonsumsi alkohol dan obat obatan.

Riwayat demam, infeksi, sakit, atau trauma saat hamil disangkal.

 Riwayat Penyakit Keluarga
● Tidak ada di keluarga yang memiliki riwayat yang sama.
● Tidak riwayat keluarga yang mengalami kelaianan kongenital.
● Ayah pasien memiliki riwayat konsumsi alcohol
 02
Pemeriksaan
Fisik
Status Present
Keadaan umum: Tampak sakit berat
Suhu : 37,2o c
SpO2 : 92%
Frekuensi nadi : 146 x/menit
Frekuensi nafas: 44 x/menit
Tinggi badan : 49 cm
Berat badan: 2600g
Down Skor
 Status Generalis

Kelainan Mukosa Kulit/Subkutan Kepala

yang Menyeluruh

 Pucat : Tidak ada  Rambut : Berwarna hitam, persebaran

 Sianosis : Tidak ada merata
 Ikterus : Tidak ada  Wajah: Edema (-)
 Edema : Tidak ada  Mata: tidak dapat terbuka, (-/-)
 Turgor : Baik, kembali cepat  Telinga : Sekret (-/-)
 Pembesaran KGB : Tidak ada  Hidung : Deviasi (- ), sekret (- /- )
 Mulut : bibir pucat (+) sianosis (-) tidak
terdapat palatum (+)
 Leher
 Bentuk : Simetris
 Trakea : Ditengah, tidak ada deviasi
 KGB : Tidak ada perbesaran
 JVP : Tidak ada peningkatan
Thorax
 Bentuk : Normothorax, simetris
 Retraksi suprasternal : ada
 Retraksi substernal : Tidak ada
 Retraksi intercostal : Tidak ada
 Retraksi subcostal : Tidak ada

Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, thrill tidak tampak.
 Palpasi :Iktus kordis tidak teraba
 Perkusi :Tidak dilakukan
 Auskultasi : Bunyi jantung I – II reguler, murmur (-), gallop (+) auskultasi terdengar pada
linea midklavikula dextra ICS V
 Paru-Paru

Anterior Posterior
 
Sinistra Dekstra Sinistra Dekstra
Ekspansi dada sinistra = dextra
I -
Retraksi (+)
Tidak teraba masa Tidak teraba masa
P -
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
P Tidak dilakukan Tidak dilakukan - -
A Grunting (+) Grunting (+)
 Status Generalis
Abdomen
Abdomen
 Inspeksi : Cembung
 Auskultasi : BU (+)
 Perkusi : Tidak dilakukan
 Palpasi : Distensi abdomen (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Ekstremitas
 Superior : Akral hangat, sianosis (-/-),pucat (-/-), CRT <2 detik
 Inferior : Akral hangat, sianosis (-/-),pucat (-/-), CRT <2 detik.
 Status Neurologis
Motorik Refleks Patologis
 Babinski : Negatif/Negatif
Kekuatan +3 +3
 Chaddock : Negatif/Negatif
+3 +3  Gordon : Negatif/Negatif
Gerakan  Gonda : Negatif/Negatif
 Dekstra: Superior inferior  Schafer : Negatif/Negatif
hipoaktif  Openheim : Negatif/Negatif
 Sinistra: Superior inferior
hipoaktif Sensorik
Tonus : Normotonus  Anatesi : -/-
 Hipoastesi : -/-
Klonus : Tidak ada
Tanda Rangsang Meningeal
Refleks Fisiologis  Kaku kuduk : Negatif
 Bisep : Positif/Positif  Brudzinsky I : Negatif
 Trisep : Positif/Positif  Brudzinsky II : Negatif
 Patella : Positif/Positif  Lasseque sign : Negatif
 Kernig sign : Negatif
 Achilles : Positif/Positif
 03
Pemeriksaan
Penunjang
 Babygram 19/07/2021
Kesan :

● Infiltrat di suprahiler, perihiler dan parakardial bilateral ec. Bronkopneumonia bilateral

● Cor tidak membesar dengan posisi dominan di hemitorak kanan (dextrocardio)
● Abdomen : ileus paralitik
 Darah Lengkap 29 Juli 2021
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi

Darah Lengkap
Hemoglobin 16 12 – 16 g/dL
Leukosit 16.500* 4.500 – 11.000 /µL
Eritrosit 5,31 4,5 – 5,5 juta/µL
Hematokrit 52,7* 37 – 43 %
Trombosit 115.000* 150.000 – 450.000 /µL
MCV 99,3 78 – 100 fL
MCH 30,1 25 – 35 pg
MCHC 30,4 31 – 37 g/dL
Basofil 0 <3 %
Eosinofil 0 <3 %
Batang 0 <6 %
Segmen 56 50 – 70 %
Limfosit 30 20 – 40 %
Monosit 14 <8 %
 Gula darah sewaktu (29/07/2021)
GDS = 50 mg/dL
Follow up Bilirubin Total sebelum masuk
RSAM
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
08/07/2021
Bilirubin Total 24,3 < 1.0 mg/dL
11/07/2021
Bilirubin Total 17,2 < 1.0 mg/dL
12/07/2021
Bilirubin Total 5.5 < 1.0 mg/dL
 04
Diagnosis
Masalah Assesment
• Sesak nafas hingga membiru
• Retraksi dada (+) • Bronchopneumoni bilateral
• Muntah (+) • Anoftalmia
• Lemah (+) • Dextrocardia
• Riwayat kejang (+) • Sepsis
• Mata tidak bisa membuka
• Tidak ada palatum
• Grunting (+)
• Auskultasi jantung terdengar di
linea midclavicula dextra ICS 5
• Leukosit 16.500
• Kesan Infiltrat di suprahiler,
perihiler dan parakardial bilateral
ec. Bronkopneumonia bilateral
• Kesan Cor tidak membesar dengan
posisi dominan di hemitorak kanan
(dextrocardio)
• Kesan abdomen = ileus paralitik
Differential Diagnosis Working Diagnosis

Bronchopneumonia bilateral ec Bronchopneumonia bilateral

suspek infeksi virus atau bakteri Anoftalmia
Anoftalmia Dextrocardia
Dextrocardia Sepsis
Sepsis
 05
Tatalaksana
 Tatalaksana
● Medikamentosa
Furosemid 3g/12jam
Meropenem Trihydrate 100g/8jam
Fenobarbital 6,5g/12jam (Pada tanggal 2/7/2021 di stop)

● Non medikamentosa
Terpasang High Flow Nasal Fi02 40% Flow 5l/m
Minum ASI melalui OGT 30cc/3jam

R/ Konsul dokter jantung dan melakukan echo

Terima
Kasih