MINI CEX

Susp Primary Open Angle Glaukoma ODS + Katarak

Senilis Imatur ODS
Oleh:
Yutricha Salsabila Fauzi
1818012033

Perceptor :
dr. Sisca Mayasari Sp.M

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek
2020
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. PA
Usia : 45 tahun
Alamat : Candi Mas, Natar
Status : Sudah menikah
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : IRT

Autoanamnesis → 08 Maret 2021

 ANAMNESIS

ANAMNESIS
Keluhan utama:
Keluhan tambahan:
Kedua mata seperti Kadang terasa gatal dan nyeri
melihat kabut

Keluhan Keluhan
Utama tambahan
ANAMNESIS

Pasien datang ke Poli Mata RSAM pada tanggal 08 Maret 2021 dengan keluhan mata
berkabut sejak 4 bulan yang lalu dan kadang terasa gatal.
Keluhan awalnya terjadi sejak 1 tahun yang lalu pasien merasakan nyeri pada mata kiri, 1
bulan kemudian mata kanan pasien mengalami nyeri yang sama namun dihiraukan. Pasien
juga mengaku terkadang matanya terasa gatal dan berair. Lama kelamaan, penglihatan
pasien semakin menurun. Kemudian sejak 4 bulan yang lalu, pandangan mata pasien seperti
berkabut, terasa nyeri dan dirasa sangat mengganggu. Kemudian pasien memeriksakan diri
ke puskesmas dan dirujuk ke RS Advent untuk mendapatkan obat. Setelah menggunakan
obat pasien mengaku rasa nyeri hilang namun tidak ada perubahan terhadap penglihatannya.
Pasien merasakan diantara kedua mata, penglihatan pada mata kanan yang paling buruk
sehingga pasien minta untuk dirujuk ke RSAM.
Keluhan adanya demam, mata merah, riwayat trauma pada mata disangkal oleh pasien.
Keluhan adanya nyeri kepala hebat, mual dan muntah pada saat awal kejadian disangkal oleh
pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat trauma mata sebelumnya (-), riwayat operasi

mata (-), riwayat infeksi mata (-), riwayat HT (-),
riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis Kepala
Tekanan Darah : 130/90 mmHg Normocephal, tidak
ada kelainan
Frekuensi Nadi : 96 x/menit
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Leher
Suhu : 36.8 0C Thoraks Tidak dilakukan
Tidak dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan

Ekstremitas
Abdomen Akral hangat, CRT <2 detik,
Tidak dilakukan Kesan dalam batas normal
pemeriksaan
STATUS OFTALMOLOGI

OD OS

Lensa keruh, shadow test (+), pupil mid

Lensa keruh, shadow test (+),
dilatasi, RAPD test (+)
Status Oftamologi

OD OS
1/ 1/300
VISUS

GERAK BOLA MATA O O O

O O

O O
O
- Lapang Pandang +

- -
+ +
- - +
+
- - + +
- +
 OD OS
Edem (-), hiperemis (-) Edem (-), hiperemis (-)
PALPEBRA SUPERIOR

Edem (-), hiperemis (-) Edem (-), hiperemis (-)

PALPEBRA INFERIOR
Injeksi (-), sekret (-) Injeksi (-), sekret (-)
KONJUNGTIVA PALPEBRA
Injeksi (-) Injeksi (-)
KONJUNGTIVA FORNIKS
Injeksi (-), sekret (-) Injeksi (-), sekret (-)
KONJUNGTIVA BULBI
Ikterik (-) Ikterik (-)
SKLERA
Keruh Keruh
KORNEA
Dalam, hipopion (-), hifema (-) Dalam, hipopion (-), hifema (-)
CAMERA OCULI ANTERIOR
Coklat, kripta, sinekia (-) Coklat, kripta, sinekia (-)
IRIS
Bulat, Refleks Cahaya (), RAPD (+) Bulat, Regular, Refleks Cahaya (+), RAPD
PUPIL (-)
Shadow test (+) Shadow test (+)
LENSA
Tidak dilakukan pemeriksan Tidak dilakukan pemeriksan
FUNDUSKOPI
 05/03/2021

PEMERIKSAAN PENUNJANG Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 15,1 13,2 – 17,3 g/dL

Leukosit 10.900 3,8-10,6 103/μL
Eritrosit 5,0 4,4 – 5,9 106/μL
Hematokrit 46 40 – 52 %
Trombosit 362.000 150.000-440.000 /μL
MCV 92 80 – 100 fL
MCH 31 26 – 34 pg
MCHC 34 32 – 36 g/dL
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 1 0-3 %
Batang 0 2-6 %
Segmen 75 50-70 %
Limfosit 18 25-40 %
Monosit 6 2-8 %
 05/03/2021

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
Ureum 17 17 - 43 mg/dl
Creatinine 0,61 < 0,90 mg/dl

ONH and RNFL OU Analysis: Optic Disc Cube

OD OS
Average RNFL Thickness 86 um 70 um

RNFL Symmetry 29%

Rim Area 1,00 mm 0,86 mm

Disc Area 1,47 mm 1,66 mm

Average C/D Ratio 0,56 0,68

Vertical C/D Ratio 0,51 0,66

Cup Volume 0,058 mm 0,143 mm

Diganosis Klinis

DIAGNOSIS KLINIS

• Susp Primary Open Angle Glukoma ODS

DD Normal Tension Glukoma ODS

• Katarak Senilis Imatur ODS

 Tata Laksana

Non Medikamentosa :
Rencana tindakan operasi katarak

Medikamentosa :
• Isotic Adretor 2x1 ODS
 Prognosis

Quo ad Quo ad Quo ad

vitam : functionam : sanationam
Bonam Malam : Malam
Terima Kasih