BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Hepatitis B
3.1.1 Virus Hepatitis B
Virus Hepatitis B adalah virus double-stranded enveloped dan
merupakan famili Hepadnaviridae. Virus Hepatitis B bereplikasi pada
hepatosit manusia dan beberapa jenis primata. Virus Hepatitis B berukuran
diameter 42 nm, bersifat stabil, dapat bertahan dalam eter, pH rendah,
pembekuan dan pemanasan sedang. Karakteristik ini membantu transmisi
virus antar manusia dan menghindari desinfeksi.3
Virus Hepatitis B menyebabkan peradangan hati, menyerang
semua golongan umur dan dapat asimptomatis, keadaan ini sangat
berbahaya karena penderita merasa tidak sakit tetapi terus-menerus
menularkan virus Hepatitis B kepada orang lain, yang dapat menyebabkan
Hepatitis kronis, sirosis hati dan juga dapat berkembang menjadi
karsinoma hepatoseluler.3

3.1.2 Epidemiologi
Di negara-negara di mana infeksi HBV kronis mempengaruhi lebih
dari 8% populasi, mayoritas orang-orang ini terinfeksi saat lahir atau di
masa kanak-kanak, ketika risiko pengembangan menjadi kronis tinggi.
Prevalensi HBV tinggi umum terjadi di sebagian besar wilayah Asia
Pasifik dan Afrika sub-Sahara di dunia. Secara global, telah diperkirakan
bahwa 45% populasi dunia tinggal di daerah dengan prevalensi tinggi. Ada
bukti yang menunjukkan bahwa penularan vertikal lebih umum di Asia
daripada di Afrika, di mana proporsi yang lebih besar dari wanita sangat
menular pada usia subur, sebagian terkait dengan genotipe HBV dominan
yang mempengaruhi kemungkinan positifnya HBeAg dan tingkat tinggi
HBV DNA selama usia subur puncak.5

19
 20

Gambar 1. Prevalensi Global Penyebaran Hepatitis B

Sumber : Centers for Disease Control. 2012

Menurut Centers for Disease Control (2012). Negara – negara Asia

khususnya Indonesia masih mempunyai prevalensi Hepatitis B > 8%.6
Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007
menunjukkan prevalensi Hepatitis B sebesar 9,4%. Ini berarti 1 dari 10
penduduk Indonesia pernah terinfeksi Hepatitis B. Bila dikonversikan
dengan jumlah penduduk Indonesia maka jumlah penderita Hepatitis B
mencapai 23 juta orang. Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013
jenis Hepatitis yang banyak menginfeksi penduduk Indonesia adalah
Hepatitis B (21,8 %). Besaran masalah tersebut tentunya akan berdampak
sangat besar terhadap masalah kesehatan masyarakat, produktifitas, umur
harapan hidup, dan dampak sosial ekonomi lainnya.
 21

3.1.3 Resiko penularan Hepatitis

Sebagian besar infeksi di seluruh dunia diperoleh melalui
penularan perinatal saat lahir, melalui penularan horizontal ke / antara
anak-anak, melalui kontak seksual, dan melalui penggunaan narkoba
suntikan. Rute penularan lain, yang semakin menurun seiring dengan
penerapan tindakan pengendalian, termasuk melalui darah atau produk
darah yang terkontaminasi dan praktik medis yang tidak aman namun,
infeksi terkait perawatan kesehatan tetap menjadi perhatian yang
signifikan di rangkaian miskin sumber daya dan sumber daya yang baik.5
Banyak penelitian telah dilakukan mengenai transmisi yang terjadi
pada anak – anak dengan  ibu yang  memiliki status
HBsAg negatif. Transmisi dapat terjadi sebelum anak-anak tersebut
menerima vaksinasi Hepatitis B sesuai jadwalnya. Resiko tertinggi
terjadinya transmisi pada anak-anak dengan ibu yang status HBsAgnya
negatif adalah melalui terjadinya imigrasi.5
Resiko akan menjadi lebih besar apabila sang ibu juga berstatus
HbeAg positif. 70-90% dari anak-anak mereka akan tumbuh dengan
infeksi HBV kronis apabila tidak diterapi. Pada masa neonatus, antigen
Hepatitis B muncul dalam darah 2.5% bayi-bayi yang lahir dari ibu yang
telah terinfeksi. Hal ini menunjukkan bahwa penyebaran infeksi dapat
terjadi pula intra uterine. Dalam beberapa kasus, antigenemia baru timbul
kemudian. Hal ini menunjukkan bahwa infeksi terjadi pada saat janin
melewati jalan lahir. Virus yang terdapat dalam cairan amnion, kotoran,
dan darah ibu dapat merupakan sumber. Meskipun umumnya bayi yang
lahir dari ibu yang terinfeksi menjadi antigenemis sejak usia 2-5 tahun,
adapula bayi-bayi yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif tidak
terpengaruh hingga dewasa.2 HBV ditularkan melalui paparan darah dan
cairan tubuh yang terinfeksi (terutama air mani dan cairan vagina). HBV
bertahan untuk waktu yang lama di luar tubuh. Meskipun HBV telah
terdeteksi dalam air liur, air mata, ASI, keringat, dan urin, ada bukti
 22

minimal penularan melalui paparan cairan ini di mana tidak ada darah, dan
menyusui belum ditunjukkan untuk meningkatkan risiko infeksi.5
Penularan vertikal adalah jalur utama penularan hepatitis virus
pada anak-anak. Tingkat Vertical Transmission VT berkisar antara 1-28%
dengan virus hepatitis B (HBV) dan 3-15% dengan virus hepatitis C
(HCV). VT untuk kedua virus dapat terjadi selama periode intrauterin atau
peripartum. VT HBV terutama terjadi oleh transmisi intrauterin (IUT).
Antigen permukaan hepatitis B tidak dapat melintasi plasenta dan, oleh
karena itu, bergantung pada proses seperti kebocoran transplasental,
infeksi plasenta, transmisi seluler oleh sel mononuklear darah tepi, dan
transmisi germline. HCV juga dapat menginfeksi janin dengan IUT.
Kedua virus juga memiliki potensi penularan selama persalinan, ketika ada
kemungkinan peningkatan paparan darah ibu-janin. HBV dan HCV
berbagi beberapa faktor risiko umum untuk VT, termasuk viral load ibu,
koinfeksi human immunodeficiency virus dan seks neonatal. Pencegahan
VT sangat berbeda antara HBV dan HCV. Ada beberapa alternatif untuk
pencegahan HBV VT, termasuk obat antivirus selama trimester ketiga
kehamilan dan vaksin HBV, serta pemberian imunoglobulin hepatitis B
untuk bayi post-partum. Sebaliknya, tidak ada intervensi pencegahan yang
tersedia untuk HCV. Terlepas dari perbedaan-perbedaan ini, kunci
pencegahan dengan kedua virus ini adalah skrining wanita sebelum dan
selama kehamilan.
Penularan dari ibu yang terinfeksi ke bayinya berlangsung terutama
pada saat kelahiran. Bayi yang baru lahir memiliki kemungkinan 10%
hingga 90% terinfeksi pada saat kelahiran jika ibunya menderita infeksi
hepatitis B kronis. Probabilitas penularan meningkat secara substansial
jika ibu positif untuk HBsAg dan HBeAg, yang menunjukkan replikasi
virus aktif. Diperkirakan bahwa 20% hingga 40% ibu dengan HBsAg-
positif mungkin juga positif untuk HBeAg.
- Bukti menunjukkan bahwa penularan dalam rahim relatif jarang,
terhitung kurang dari 2% dari semua infeksi yang ditularkan dari
 23

ibu ke bayi. Sebaliknya, penularan terjadi selama proses kelahiran,

ketika kontak dengan darah selalu terjadi.
- Tidak ada bukti jelas bahwa virus hepatitis B ditularkan melalui
menyusui.
- Tidak ada bukti jelas bahwa teknik kelahiran alternatif, seperti
operasi caesar, akan mencegah atau mengurangi risiko penularan9.

a. Penularan pra-kelahiran
Meskipun efektivitas yang relatif sangat baik dari titer HBIG dan
vaksinasi HBV yang tinggi sebagai profilaksis pasca pajanan (PEP) pada
bayi baru lahir, pada 3% hingga 9% anak-anak yang lahir dari ibu dengan
penanda serum HBV positif, strategi ini gagal untuk memblokir MTCT
dari virus. Tingkat kegagalan PEP adalah 3% secara umum dan 9% dari
ibu dengan tingkat HBV-DNA yang sangat tinggi.8
Rute penularan HBV pra-natal (intrauterin) saat ini dianggap
sebagai penyebab utama di balik kegagalan ini. Mekanisme pasti untuk
penularan HBV prenatal belum sepenuhnya dijelaskan, namun berbagai
kemungkinan dihipotesiskan termasuk:
1. Kebocoran pada penghalang plasenta
Kebocoran transplasental darah ibu HBeAg-positif, yang
disebabkan oleh kontraksi uterus selama kehamilan dan gangguan
hambatan plasenta (seperti terancam persalinan prematur atau aborsi
spontan), adalah salah satu rute yang paling mungkin menyebabkan
infeksi HBV intrauterin.8
Telah terbukti bahwa amniosentesis menginokulasi rongga
intrauterin dengan darah ibu karena jarum melintasi dinding perut dan
rahim. Namun, penularan HBV selama amniosentesis tampaknya
jarang terjadi, terutama pada ibu yang HBeAg-negatif dan ketika
prosedur dilakukan menggunakan jarum 22-gauge di bawah bimbingan
terus menerus.8
 24

2. Infeksi plasenta dan penularan HBV trans-plasenta. Infeksi plasenta

pada janin dengan infeksi HBV intrauterin dapat menjadi rute
penularan HBV dari ibu ke janin atau infeksi sekunder ke janin melalui
rute lain. Untuk membedakan antara dua kemungkinan ini, pengukuran
gradien infeksi plasenta antara sisi ibu dan sisi janin dari plasenta dapat
menyimpulkan bahwa dalam sebagian besar kasus, infeksi
transplasenta adalah mekanisme untuk infeksi intrauterin HBV.8
3. DNA HBV-ada dalam oosit betina yang terinfeksi dan sperma pejantan
yang terinfeksi HBV. Oleh karena itu, memungkinkan bagi janin untuk
terinfeksi HBV pada saat pembuahan.8
4. Kemungkinan lain adalah trans-misi intrauterine HBV ke janin, bukan
dari darah ibu tetapi naik dari sekresi vagina ibu yang mengandung
virus.8

b. Penularan saat kelahiran

Penularan HBV ke bayi pada saat kelahiran diyakini akibat
paparan sekresi serviks ibu dan darah ibu yang mengandung virus. Masih
ada beberapa kontroversi mengenai efek dari mode pengiriman pada
MTCT. dalam pedoman kebidanan saat ini, kepositifan HBsAg ibu tidak
memengaruhi cara persalinan yang direncanakan terlepas dari status
HBeAg atau tingkat viremianya. Beberapa artikel merekomendasikan
bedah sesar jika kadar HBV-DNA ibu tinggi, sementara yang lain percaya
bahwa cara persalinan tidak mempengaruhi tingkat penularan HBV
asalkan semua bayi menerima vaksin HBIG dan HBV pada jadwal yang
disarankan.8

c. Penularan pascanatal
Walaupun HBV-DNA ada dalam ASI ibu yang terinfeksi HBV,
memberi makan bayi mereka dengan ASI ini tidak menimbulkan risiko
tambahan untuk penularan HBV asalkan imunoprofilaksis yang tepat
 25

dimulai sejak lahir dan dilanjutkan sesuai jadwal. Tidak perlu menunda
menyusui sampai anak telah menerima semua dosis vaksin HBV.8
Menyusui tidak memiliki pengaruh negatif pada respon imun
terhadap vaksin HBV dan tidak meningkatkan tingkat kegagalannya.
Sebagai aturan umum, disarankan untuk menjelaskan kepada para ibu
bahwa mereka harus merawat puting mereka dengan baik saat menyusui,
memastikan penguncian yang tepat dan memungkinkan puting mengering
sebelum menutup untuk menghindari retak atau berdarah, mengingat
bahwa HBV umumnya dilewatkan melalui rute darah-ke-darah.8

3.1.4 Diagnosis
Pada orang dewasa Berikut ini beberapa gejala hepatitis B yang harus
Anda waspadai meliputi:
 Nyeri perut
 Urin berwarna gelap seperti the
 Warna feses yang pucat seperti dempul
 Demam 
 Nyeri sendi
 Hilang nafsu makan
 Mual dan muntah
 Kelemahan dan kelelahan
 Kulit dan bagian putih mata menguning (jaundice)

Sekitar sepertiga orang dewasa dengan infeksi HBV akut

mengembangkan gejala klinis dan tanda-tanda hepatitis, yang berkisar dari
gejala konstitusional ringan kelelahan dan mual, untuk gejala yang lebih
jelas dan penyakit kuning, dan jarang gagal hati akut. Masa inkubasi klinis
hepatitis B akut rata-rata 2–3 bulan dan dapat berkisar 1-6 bulan setelah
pajanan, lama masa inkubasi berkorelasi, sampai batas tertentu, dengan
tingkat pajanan virus. periode gejala konstitusional preikterik atau
 26

prodromal singkat seperti demam, kelelahan, anoreksia, mual, dan nyeri

tubuh. Selama fase ini, kadar ALT serum meningkat dan kadar HBsAg
dan DNA HBV yang tinggi terdeteksi. Fase preikterik berlangsung
beberapa hari hingga satu minggu dan diikuti oleh timbulnya ikterus atau
urin gelap. Fase ikterik hepatitis B berlangsung selama periode variabel
rata-rata 1-2 minggu, di mana tingkat virus menurun. Dalam pemulihan,
penyakit kuning menyelesaikan tetapi gejala konstitusional dapat
berlangsung selama berminggu-minggu atau bahkan berbulan-bulan.
Selama fase ini, HBsAg dibersihkan diikuti dengan hilangnya DNA HBV
yang terdeteksi dari serum.7
Diagnosis hepatitis B akut yang dapat diandalkan adalah dengan
menemukan IgM anti-HBc dalam serum, terutama pada pasien dengan
HBsAg dan tanda, gejala, atau gambaran laboratorium hepatitis akut.
Namun demikian, dalam beberapa kasus, HBsAg dibersihkan dengan
cepat dari serum, dan IgM anti-HBc adalah satu-satunya penanda yang
terdeteksi ketika pasien datang dengan hepatitis. Pengujian untuk anti-HBc
(total) dan anti-HBs tidak berguna dalam diagnosis, dan pengujian untuk
HBeAg dan anti-HBe harus disediakan untuk orang yang dites positif
untuk HBsAg. Temuan HBsAg tanpa IgM anti-HBc menunjukkan
keberadaan hepatitis B kronis, tetapi diagnosis ini umumnya juga
didasarkan pada temuan persistensi HBsAg selama setidaknya 6 bulan.
Pengujian DNA HBV juga dapat membantu dalam penilaian tingkat
replikasi virus. dan mungkin membantu dalam menilai prognosis dan
kebutuhan terapi antivirus. Tes untuk tingkat DNA HBV telah meningkat
secara substansial selama bertahun-tahun. Pengujian berbasis rantai reaksi
polimerase real-time saat ini memiliki batas deteksi 5-10 DNA HBV yang
lebih rendah dan secara akurat dapat mengukur berbagai tingkat. Dengan
tingkat sensitivitas ini, DNA HBV dapat dideteksi sejak awal selama
infeksi, timbul sebelum munculnya penanda serologis lainnya, seperti
HBsAg atau anti-HBc. Sebagai akibatnya, pengujian untuk DNA HBV
telah muncul sebagai pendekatan utama dalam diagnosis dan pengelolaan
 27

infeksi HBV. Tes DNA HBV sekarang telah secara rutin digunakan dalam
skrining produk darah (pengujian asam nukleat) dan pemantauan pasien
dengan HBV selama pengobatan. Tingkat DNA HBV yang terus-menerus
tinggi setelah resolusi hepatitis dapat menjadi indikasi kegagalan untuk
mengendalikan infeksi dan berevolusi menjadi infeksi kronis.7
Pada diagnosis serologis adanya HBsAg dalam serum tanpa adanya
gejala klinik menunjukkan bahwa penderita adalah pembawa HBsAg,
yang merupakan sumber yang penting untuk penularan. Adanya HbeAg
dalam serum memberi petunjuk adanya daya penularan yang besar. Bila ia
menetap lebih dari 10 minggu, merupakan petunjuk terjadinya proses
menahun atau menjadi pembawa virus. Adanya anti HBc IgM dapat kita
pakai sebagai parameter diagnostik adanya HBV yang akut, jadi
merupakan stadium infeksi yang masih akut. Adanya anti HBc IgG dapat
dipakai sebagai petunjuk adanya proses penyembuhan atau pernah
mengalami infeksi dengan HBV. Adanya anti HBsAg menunjukkan
adanya penyembuhan.7

3.1.5 Penatalaksanaan bayi dengan ibu HbsAg positif

Vaksin hepatitis B efektif dalam mencegah infeksi setelah
seseorang terpapar virus (dengan cara apa pun), jika diberikan segera
setelah terpapar. Karenanya, dosis pertama vaksin hepatitis B diberikan
sesegera mungkin setelah lahir (dalam 24 jam), infeksi hepatitis B dapat
dicegah pada bayi yang baru lahir.
Selain vaksin hepatitis B, HBIG (hepatitis B imunoglobulin) dapat
diberikan secara intramuskular kepada bayi yang lahir dari ibu yang
diketahui positif menderita HBsAg. Pemberian HBIG menunjukkan
perlindungan tambahan yang terbatas, melebihi dan di atas yang
disediakan oleh vaksin hepatitis B. Namun, dengan alasan operasional dan
efektivitas biaya, penggunaan universal HBIG tidak diperlukan, terutama
pada wanita hamil HBsAg negatif.
 28

Pada saat lahir, bayi lahir aterm dengan berat badan lahir >2000
gram dari ibu HBsAg Positif dalam waktu kurang dari 12 jam harus
diberikan vaksin monovalen hepatitis B secara IM di paha kanan dan pada
saat yang bersamaan, di sisi paha yang lain diberikan imunisasi pasif
hepatitis B dalam bentuk hepatitis B imunoglobulin HBIg secara IM,
dengan dosis 0.5 ml. setelah dilakukan vaksinasi segera setelah lahir,
imunisasi hepatitis B primer secara konvensional terdiri dari tiga dosis
vaksin (yaitu satu dosis kelahiran monovalen diikuti oleh dua dosis vaksin
monovalen atau kombinasi). Namun, empat dosis dapat diberikan untuk
alasan terprogram (misalnya, satu dosis kelahiran monovalen diikuti oleh
tiga dosis vaksin monovalen atau kombinasi), diberikan sesuai dengan
jadwal nasional program imunisasi rutin.11
Pada bayi yang lahir preterm atau lahir dengan berat badan lahir
kurang dari 2000 gram maka pemberian vaksin hepatitis B monovalent
dan HBIg (Hepatitis B Imunoglobulin) 0,5 ml secara IM tetap di berikan
dalam waktu kurang dari 12 jam setelah kelahiran. vaksinasi segera lahir
dosis kelahiran tidak dihitung sebagai bagian dari seri vaksin. Sehingga
dapat diberikan Berikan 3 dosis tambahan vaksin hepatitis B berupa vaksin
antigen tunggal pada usia 1, 2–3, dan 6 mos, atau vaksin kombinasi yang
mengandung hepatitis B pada usia 2, 4, dan 6 mos (Pediarix) atau 2, 4, dan
12-15 mos (Comvax)12
 29

ALGORITMA TATALAKSANA BAYI DENGAN IBU HBsAg POSITIF

Bayi dengan Ibu HBsAg +

Bayi Aterm Bayi Preterm

BBL > 2000 gr BBL < 2000 gr

Pemberian Vaksin Hepatitis B 0,5ml IM di paha kanan

dan HBIg 0,5ml IM di paha kiri kurang dari 12 jam
secara IM11,12

Lanjutkan vaksinasi Lanjutkan vaksinasi

di bulan ke-2 dan di bulan ke-1, ke-2
bulan ke-611 dan bulan ke-612

Cek HBsAg dan HBs pada saat 7 bulan1

Sumber : WHO, 2015 & CDC, 2007

Tatalaksana khusus sesudah periode perinatal

1. Dilakukan pemeriksaan anti HBs dan HBsAg berkala pada usia 7
bulan (satu bulan setelah penyuntikan vaksin hepatitis B ketiga), 1,
3, 5 tahun dan selanjutnya setiap 1 tahun.1
a. Bila pada usia 7 bulan tersebut anti HBs positif, dilakukan
pemeriksaan ulang anti HBs dan HBsAg pada usia 1, 3, 5 dan
10 tahun.1
b. Bila anti HBs dan HBsAg negatif, diberikan satu kali tambahan
 30

dosis vaksinasi dan satu bulan kemudian diulang pemeriksaan

anti HBs. Bila anti HBs positif, dilakukan pemeriksaan yang
sama pada usia 1, 3, dan 5 tahun.1
c. Bila pasca vaksinasi tambahan tersebut anti HBs dan HBsAg
tetap negatif, bayi dinyatakan sebagai non responders dan
memerlukan pemeriksaan lanjutan1
d. Bila pada usia 7 bulan anti HBs negatif dan HBsAg positif,
dilakukan pemeriksaan HBsAg ulangan 6 bulan kemudian. Bila
masih positif, dianggap sebagai hepatitis kronis dan dilakukan
pemeriksaan SGOT/PT, USG hati, alfa feto protein, dan
HBsAg, idealnya disertai dengan pemeriksaan HBV-DNA
setiap 1-2 tahun.1

Bila HBsAg positif selama 6 bulan, dilakukan pemeriksaan

SGOT/PT setiap 2-3 bulan. Bila SGOT/PT meningkat pada lebih dari 2
kali pemeriksaan dengan interval waktu 2-3 bulan maka dianggap sebagai
hepatitis kronis1

3.1.6 Prognosis
Mortalitas keseluruhan dari VHB akut adalah 1-3%, namun 25-
30% pasien karier kronis akan mengalami hepatitis kronis dengan
nekroinflamasi, 25% dari pasien tersebut akan mengalami sirosis dan/atau
hepatoma. Median harapan hidup setelah onset sirosis dekompensata
adalah kurang dari 5 tahun dan 1-3% berkembang menjadi hepatoma
setiap tahun.9 Menurut WHO (2006), prognosis tidak pasti, terutama pada
infeksi awal yang berkembang menjadi fulminan yang merupakan kasus
fatal pada nekrosis hepatitis akut. Pada anak jarang terjadi penyakit klinis
yang akut, tetapi kebanyakan anak yang terinfeksi sebelum usia tujuh
tahun akan mengalami karier kronis.