REFERAT:

PENATALAKSANAAN MANITOL PADA

TEKANAN TINGGI INTRAKRANIAL

Pembimbing: dr. Eddy Ario Koentjoro, Sp. S

Bayu Aji Mayogya Putra 052011101035

Rizqi Daniar Rosandi 072011101054
BAB 1. PENDAHULUAN

OTAK

X-FACTOR

TTIK

SALIN
HIPERTONIS VS MANITOL
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

TEKANAN TINGGI INTRAKRANIAL

  Otak (80%)
 Liquor (10%) TIK

 Darah (10%)

Monroe Kelli Doctrine

kemampuan regulasi otak yang berdasarkan volume

yang tetap
MONROE-KELLIE DOCTRINE
FAAL
 TIK normal 15 mmHg
 Tiap-tiap komponen
intrakranial
menmpati volume
tertentu
 Ambang batas volume
yang dapat
meningkatkan TIK 7
satuan volume
TEKANAN TINGGI INTRAKRANIAL
Batasan Etiologi

 Dikatakan tekanan tinggi  Cedera otak general

intrakranial jika > 20 Cedera hipoksik-iskemik
mmHg, sedangkan Cedera otak difus
tindakan aktif dilakukan Cedera osmolar (hipo/hiper-
jika tekanan intrakranial osmolalitas, DKA)
> 25 mmHg. Ensefalopati
 Jika tekanan intrakranial Infeksi
diukur dengan manometer Toksin
melalui pungsi lumbal,  Lesi intrakranial fokal
maka digunakan satuan Vaskular
mmH2O dan bila diukur
Lesi traumatik fokal
dengan monitor kardiak
digunakan satuan mmHg Tumor
Abses
 Gangguan CSF
PATOFISIOLOGI
Brain Injury → Increased ICP, Apoptosis

Cerebral Disruption : Neuron

Ischemia Brain Parencyma Axon Injury
Vascular Dendrite

Release
Breaks Cerebral Autoregulation
-Ca Contusion
Astrocyte BBB disturbance
-Glutamate edema
-Free Radikal
-Cytokines Vasogenik Tissue Hematoma
-K edema Hyperosmolarity
CBF
Edema Cytotoxic

Excototoxicity
Increase ICP

Apoptosis
Necrosis
PATOFISIOLOGI..2
MANIFESTASI KLINIS
 Nyeri Kepala
 Muntah

 Penurunan kesadaran: bingung, gelisah, koma

 Sikap tubuh abnormal

 Pola nafas abnormal: hiper/hipoventilasi

 Temuan pemeriksaan nervus kranialis yang

abnormal
 Papiledema

 Hipertensi dengan bradikardi atau takikardi

 Fontanela menonjol (pada bayi)

 CT of the cranium
showing ICP
monitoring through
ventricular drainage
catheter coupled to an
external transducer
in its tip, in patient
with severe CET,
multiple head injuries
and frontal contusions
 CT scan pasien
menunjukkan
kompresi ventrikel
PENATALAKSANAAN-MANAJEMEN UMUM
Tujuan Umum Manajemen Umum

 menghindari iskemia  Posisi penderita

sekunder dengan (elevasi kepala 30-450)
jalan menjaga perfusi  Intubasi
otak
 Sedasi

Golongan
benzodiazepin,
barbiturat,
neuroleptik, dan
opioid.
PENATALAKSANAAN-TERAPI TTIK
 Hiperventilasi  Sedatif
Terjadi vasokonstriksi - Morfin 2 – 5 mg/iv/jam
PD otak sehingga CBF - Pentanil 25 – 100 mg iv
turun. dilanjutkan dengan 4
 Barbiturat mg/25cc NaCl 0,9%
Phenobarbital - Propofol iv 10 mg/cc.
- Loading dose 10-20 dosis pemeliharaan 5-50
mg/KgBB lalu diulangi mg/kg/menit
5 mg/kg bolus  Steroid
- Maintenance: 1-4 - Efektif untuk mengatasi
mg/kg/jam edema vasogenik karena
- Pertahankan selama 24- tumor
48 jam  Osmoterapi
LEVEL THERAPY TTIK
MONITORING TIK
 Kriteria:
1. GCS </= 8
2. CT Scan: Massa lesi
3. Gejala TTIK

 Tipe Monitor
1. intraventricular
catheter (IVC)
2. Subarachnoid bolt
(Richmond screw)
3. Epidural fiber optic
catheter
4. Lumbar drain
MANITOL
 Manitol (D-mannitol
(C6H14O6)),
merupakan bubuk
kristal putih yang
mudah larut air
 Bekerja pada komposisi
cairan tubuler serta
filtrasi glomerulus
 Menghambat reabsorpsi
natrium dan klorida
terutama pada tubulus
proksimal dan
ascending loop of Henle
MEKANISME KERJA
 Melintasi sawar darah  Pemberian manitol
otak menyebabkan
 Pergerakan air dari perubahan volume
jaringan otak ke darah otak dan
intravaskuler meningkatkan
kecepatan reabsorbsi
 Meningkatkan
cairan serebrospinalis
osmolaritas serum
 Mengurangi
viskositas darah

Manitol terutama bekerja pada bagian sawar darah otak yang

terganggu.
EFEK MANITOL PADA KURVE VOLUME-
TEKANAN
PENGGUNAAN
Dosis Indikasi

 Manitol 20% dengan  Pada kasus TTIK akut

(lebih dari 25-30 mmHg)
dosis 0,5 – 1 gr/kgBB  Herniasi atau impending
setiap 4-6 jam herniasi
diberikan cepat dalam  Tekanan intrakranial yang
10 menit tinggi
 Bila terjadi kegagalan
 Efek terhadap hiperventilasi dan drainase
tekanan intrakranial LCS
berlangsung 10-20  Menurunkan tekanan
intrakranial dari titik kritis
menit dan mencapai yang biasanya diikuti
puncak 20-60 menit, tindakan operasi untuk
menghilangkan
berakhir 3-6 jam penyebabnya seperti pada:
hematom, tumor, shunting
PENGGUNAAN..2
Kontraindikasi Pertimbangan Lain

 Penyakit paru  Batas waktu tertentu

untuk menurunkan
kongestif tekanan intrakranial
 Gagal jantung
 Kemungkinan terjadi efek
rebound
kongestif  Pada perdarahan akut
 Gagal ginjal
atau kronis perlu
dipertimbangkan
 Kondisi dalam terjadinya rebleeding
keadaan syok  Pada atrofi otak (misalnya
ventikolomegali)
penurunan volume yang
ditimbulkan manitol
sangat kecil
 DOSIS
American Heart European Stroke
Association (AHA) Initiative (EUSI)
 0,25 – 0,5 g/kgBB  25-50 gr tiap 3-6 jam
selama 20 menit dan
diulang setiap 4 jam  Literatur lain: 1 – 1,5
 Dosis maksimal 2 mg/kg/kgBB
g/kgBB diberikan untuk
kurang dari 5 hari  Pemberian dosis
 Furosemid 10 mg tiap 2 berulang diberikan
– 8 jam diberikan lagi jika tekanan
bersama-sama
intrakranial dapat
 osmolaritas serum
harus diperiksa 2 kali dimonitor dengan
sehari dengan target ≤ nilai > 20 mmHg
310 mOsm/L
Pemberian dosis berulang harus hati-hati karena manitol dapat berakumulasi
pada white matter sehingga cairan intrasel jadi hiperosmolar dan cairan ekstrasel
akan kembali tertarik ke dalam sel dan menyebabkan tekanan intrakranial akan
meningkat (rebound phenomene)
EFEK SAMPING
 Jika digunakan terlalu  Gangguan
lama, efektivitas keseimbangan elektrolit
menjadi menurun dan  hipersensitivitas,
manitol akan melintasi dehidrasi dengan segala
sawar darah otak yang konsekuensinya
rusak dan akan
 mual, muntah,
menumpuk di otak
sehingga cenderung  Febris
terjadi hipertensi  Haus
intrakranial  Pusing
 Takikardi
 urtikaria bila terjadi
ekstravasasi dan
tromboflebitis
SALIN HIPERTONIS
HYPERTONIC LACTAT SOLUTION

 Komposisi: Natrium 504 mEq/L, Kalium 4

mEq/L, Kalsium 1,36 mEq/L, Klorida 6,7 mEq/L,
exogenous lactate 504 mEq/L, osmolaritas 1020
mOsm/L.
MEKANISME KERJA
 Dehidrasi jaringan  Meningkatkan cardiac
otak output dan MAP
 Mengurangi  Hilangnya respon
viskositas inflamasi pada otak
 Meningkatkan  Restorasi potensial
tonisitas plasma membran normal
 Meningkatkan perfusi  Reduksi volume
jaringan otak regional ekstravaskuler paru-
paru
PENGGUNAAN
Sebagai cairan resusitasi untuk memperbaiki volume sirkulasi atau
hemodinamik dengan volume kecil dan dalam waktu singkat, mencegah
dan koreksi hiponatremia, mengurangi tekanan intrakranial pada cedera
otak traumatik

Kontra indikasi Interaksi Obat

 Hipervolemia  HSL mengandung ion

 Hipernatremia (Na Ca++ dapat terjadi
plasma > 155 mmol/L) endapan jika
diberikan bersama
 Gagal ginjal berat
larutan lain yang
 Alkalosis
mengandung fosfat
anorganik, hidrogen
karbonat/oksalat
PERINGATAN DAN PERHATIAN
 Monitor keseimbangan cairan, elektrolit, & asam
basa
 Jangan diberikan bersama dengan darah dalam
peralatan infus yang sama
 Keadaan-keadaan di mana pemberian natrium &
kalium dapat mempengaruhi kondisi pasien
 Gunakan larutan yang jernih dalam kemasan
yang utuh
DOSIS
 diberikan secara intravena
 Secara umum dosis HSL adalah: 1 mL/kgBB/jam
infus IV
 Pada cedera otak traumatik, diberikan 1,5 – 2
ml/KgBB/dlm 15 menit iv
Bila dosis maksimal tercapai dan pasien masih
memerlukan cairan boleh ditambahkan cairan
lain misalnya HES 6%
EFEK SAMPING
Komplikasi Intrakranial Komplikasi Sistemik

 Rebound edema  Gagal jantung kongestif

 Gangguan swar darah  Hipotensi transien
otak  Penurunan agregasi
 Kemungkinan ekses platelet dan
pemanjangan waktu
kematian neuronal protrombin dan waktu
(belum pernah tromboplastin parsial
dibuktikan)  Asidosis metabolik
 Perubahan tingkat hipokalemia dan
kesadaran hiperkloremia
 Myelinolisis pontin  Flebitis
sentral  Gagal ginjal
MANITOL VS SALIN HIPERTONIK
VERSUS

Manitol 20% Hipertonik Salin 7,5%

 secara rutin digunakan  cedera otak

intra-operatif
 mengurangi
pembengkakan otak dan
tekanan intrakranial
dan untuk
meningkatkan konsisi
otak selama operasi
 Efek sekunder: diuresis
 memiliki keefektifan
seperti manitol dalam
mengurangi
peningkatan TIK
 tidak menyebabkan
diuresis

Hingga saat ini, belum ada penelitian yang benar-benar membuktikan mana
yang lebih efektif antara manitol dengan salin hipertonis
 PERBANDINGAN PENURUNAN TIK ANTARA
MANITOL – SALIN HIPERTONIS

I
C
P

(cmH2O)

P‹ 0,05

15’ 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h

Time
DESAIN KONSEP PENGGUNAAN MANITOL –
SALIN HIPERTONIS
BAB III. KESIMPULAN
 Tekanan intrakranial dipengaruhi oleh tiga faktor, yaitu jaringan
otak (sekitar 80% dari volume total), cairan serebrospinal (sekitar
10%) dan darah (sekitar 10%). Menurut doktrin dari Monro-Kellie
disebutkan bahwa peningkatan volume salah satu faktor harus
diikuti kompensasi dengan penurunan faktor lainnya supaya volume
tetap konstan..Tekanan intrakranial bervariasi sesuai dengan usia
dan nilai normal dari anak-anak tidak diketahui dengan baik. Pada
dewasa dan anak-anak yang lebih tua memiliki nilai normal kurang
dari 10-15 mmHg, anak-anak muda TIK adalah sekitar 3-7 mmHg
dan TIK normal pada infant adalah sekitar 1,5 sampai 6 mmHg.
Dikatakan tekanan tinggi intrakranial jika > 20 mmHg, sedangkan
tindakan aktif dilakukan jika tekanan intrakranial > 25 mmHg. Nilai
TIK lebih besar dari 20-25 mmHg membutuhkan pengobatan pada
banyak keadaan. Nilai TIK yang lebih besar dari 40 mmHg
mengindikasikan hal yang parah dan mengancam hidup.
 Tekanan tinggi intrakranial (TTIK) merupakan
kegawatdaruratan di bidang neurologi. Oleh
karena itu, harus dilakukan tindakan segera
untuk mencegah herniasi otak. Tujuan utama
manajemen TTIK adalah menghindari iskemia
sekunder dengan jalan menjaga perfusi otak.
Manajemen TTIK ada 2 yaitu manajemen umum
dan manajemen khusus.
 Manitol merupakan suatu diuretik osmotik yang
sering digunakan untuk menurunkan tekanan
intrakranial melalui efek dehidrasi serebral.
Manitol 20% dengan dosis 0,5 – 1 gr/kgBB setiap
4-6 jam diberikan cepat dalam 10 menit. Efek
terhadap tekanan intrakranial berlangsung 10-
20 menit dan mencapai puncak 20-60 menit,
berakhir 3-6 jam.
 Hipertonik salin adalah cairan resusitasi untuk
memperbaiki volume sirkulasi atau
hemodinamik dengan volume kecil dan dalam
waktu singkat, mencegah dan koreksi
hiponatremia, mengurangi tekanan intrakranial
pada cedera otak traumatik. Secara umum dosis
HSL adalah:1 mL/kgBB/jam infus IV. Pada
cedera otak traumatik, diberikan 1,5 – 2
ml/KgBB/dlm 15 menit iv.
 Hingga saat ini, belum ada penelitian yang
benar-benar membuktikan mana yang lebih
efektif antara manitol dengan salin hipertonis,
beberapa isu diantaranya mengenai ke-
ekuimolaritas-an dari kedua cairan hiperosmora
yang dibandingkan
DAFTAR PUSTAKA
 Japardi, iskandar. 2002. Penatalaksanaan Cedera Kepala Akut. Medan: FK USU
 Little, R.D. 2008. Increased Intracranial Pressure. Clin Ped Emerg Med 9:83-87.
 Sunardi. 2008. Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial, Valsava Maneuver & Pengikatan.
 Wahyuhadi, J. & Faris, M. 2010. Simposium preceeding - Post Traumatic Brain Edema: The Role
of Mannitol and Hypertonic Saline. Surabaya: Division of Neurotrauma-Neuroemergency
Department of Neurosurgery Faculty of Medicine Airlangga University - Dr. Soetomo Hospital
 Turner, John M. 2000. Textbook of Neuroanesthesia and Intensive Care: Intracranial Pressure.
http://assets.cambridge.org/190015/1731/sample/1900151731ws.pdf
 Tonam, et.al. 2004. Neurona Vol. 21 No. 2: Penggunaan Manitol pada Tekanan Tinggi
Intrakranial. Jakarta: Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
 Ibsen, Laura.1998. Cerebral Resusitation and Increased Intracranial Pressure.
http://pedsccm.org/FILE-CABINET/Practical/Akron_pdfs/9INTRACR.PDF
 Japardi, iskandar. 2002. Penatalaksanaan Cedera Kepala Akut. Medan: FK USU
 Bahrudin. Posisi Kepala dalam Stabilisasi Tekanan Intrakranial.
 Sharma, Anil. 1999. Raised Int r a c r ani a l Pr e s sur e and its Management. Unit of
Neurosurgery, Depa r tment of Surgery, Govt. Medical College, J ammu ( J&K) .
 Huang, S. J., et al. 2005. Efficacy and safety of hypertonic saline solutions in the treatment of
severe head injury. Surgical Neurology 65 (2006) 539 – 546
 Craen, R. A. 2007. Comparison of Equiosmolar Doses of Mannitol 20% Versus Hypertonic Saline
7.5% Infusion in the Reduction of Brain Bulk During Elective Craniotomies for Supratentorial
Brain Tumor Resection. Kanada: Lawson Health Research Institute
DAFTAR PUSTAKA..2
 Turner, John M. 2000. Textbook of
Neuroanesthesia and Intensive Care:
Intracranial Pressure.

http://assets.cambridge.org/190015/1731/sample/
1900151731ws.pdf
 Tonam, et.al. 2004. Neurona Vol. 21 No. 2:
Penggunaan Manitol pada Tekanan Tinggi
Intrakranial. Jakarta: Bagian Neurologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
 Ibsen, Laura.1998. Cerebral Resusitation and
Increased Intracranial Pressure.
http://pedsccm.org/FILE-
CABINET/Practical/Akron_pdfs/9INTRACR.PDF
 Japardi, iskandar. 2002. Penatalaksanaan
TERIMA KASIH..