STATUS MEDIK PASIEN RS OTORITA BATAM

Identitas

Nama Usia Jenis Kelamin

: Ibu Erlina : 47 tahun : Wanita

Status Perkawinan : Menikah Agama Pekerjaan : Islam : Ibu rumah tangga

Tanggal masuk RS : 2 November 2012

Autoanamnesis tanggal 12 November 2012 Keluhan Utama Keluhan Tambahan RPS: Borok diawali dengan benjolan di payudara kanan. Benjolan mulai timbul pada payudara kanan pasien sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan pada saat itu teraba keras, tidak berbatas tegas, teraba berbenjol dengan jumlahnya satu. Pada saat itu benjolan sebesar kelereng dan teraba panas. Benjolan itu tidak dipengaruhi oleh perubahan siklus menstruasi. Os mengambil keputusan untuk berobat kampung terlebih dahulu. Benjolan diberi obat-obat herba namun tidak ada perbaikan. Benjolan semakin membesar dan kulit di sekitar benjolan menjadi kemerahan. Dua bulan sebelum datang ke rumah sakit, benjolan pecah dan terjadinya luka. Luka itu semakin hari semakin membesar, membusuk dan terasa sangat nyeri. Pasien mengeluh terasa napas semakin memendek dan semakin memberat dalam tempoh dua minggu terakhir. Pasien juga mengeluh berat badan terasa semakin menurun akhir-akhir ini. Setelah itu os dibawa ke IGD RS Otorita Batam pada tanggal 2 November 2012. : Borok atau luka pada payudara kanan : Sesak

RPD:

Os tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Tidak ada hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung dan alergi obat-obatan.

RPK: Tidak ada dalam keluarga pasien yang mengalami hal yang sama.

Riwayat kebiasaan hidup: Os Riwayat makan teratur. Os tidak merokok Alkohol (-) Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: o Kesan sakit: Berat, diinfus RL 20 tetes/ menit macrodrip pada tangan kanan o Kesadaran: Compos Mentis Tanda Vital: Kepala: Bentuk Rambut : Normocephali : Distribusi baik, hitam. TD : 130/90 mmHg Suhu : 36,6C diukur di ketiak Nadi : 88x/menit RR : 26x/menit

Mata : Pupil bulat isokor, Conjunctiva Anemis (+/+), Sclera Icterik (-/-), Reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+). Wajah: Hidung: Deviasi septum (-) Hiperemis mukosa (-) Nyeri ketuk/tekan os frontalis dan maxilla (-) Perbesaran KGB submaxilla dan submental (-)

 Telinga: Leher:

Sekret (-)

Normotia Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tekan mastoid (-) Serumen (-) Membrane tympani sulit terlihat.

Mulut dan Tenggorokan: Bibir tidak pucat, kering, cyanosis. Gusi merah muda, tidak ada perdarahan. Gigi geligi lengkap. Lidah bersih, tidak ada papil atrofi, deviasi, tremor. Mukosa buccal merah muda, tidak ada perdarahan. Tonsil T1/T1 tenang. Uvula di tengah, tidak ada deviasi. Faring tidak hiperemis.

Perbesaran KGB cervicalis (-) Trakhea lurus di tengah. Tidak ada perbesaran thyroid.

Thorax: Paru-Paru: Inspeksi Palpasi Perkusi :Simetris kedua thorax pada keadaan statis dan dinamis. Pelebaran vena (-) Spider nevi (-) Retraksi sela iga (-) Roseola (-) : Tidak dinilai : Tidak dinilai

 Jantung:

Auskultasi :Suara nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-).

Inspeksi Palapasi Perkusi

:Ictus cordis tidak terlihat. :Ictus cordis tidak teraba. : Tidak dinilai

Auskultasi :S1,S2 regular. Murmur (-), Gallop (-).

Ekstremitas atas dan bawah: Kedua eksremitas atas berwarna coklat, berkeringat, tonus otot baik, kekuatan otot 5/5, perfusi hangat, oedema (-). Kedua eksremitas bawah berwarna coklat, berkeringat, tonus otot baik, kekuatan otot 5/5, perfusi hangat, oedema (+).

Status Lokalis ( Regio mamae dextra) Inspeksi :Tampak masa eritema sebesar bola tennis dengan tukak ditengah-

tengahnya mengeluarkan pus Palpasi Perkusi Auskultasi : tidak dinilai : tidak dinilai : tidak dinilai

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 20-7-12 Hematologi : Hb Lekosit Hematok rit Trombosi t Eritrosit MCV 7,1 2700 0 22 140.0 00 4.35 80 23-7-12 11.8 5.4000 36 121,00 0 Nilai Normal 12.0 16.0 4.100 10.900 36 - 46 140.000 440.000 4.0 - 5.0 80 - 100 Satuan g/dl /uL % /uL Juta/u L fL

 MCH MCHC Analisis gas darah/ ASTRUP pH PCo3 Hco3 P saturasi BE O2 saturatio n Kreatin Resume ureum

27 33 7,5 22,8 123,4 17,5 -5,4 98,8

26 - 34 31 - 36 7,35-7,45 32,0-45,0 95,0-100 21,0-28,0 -2,5-2,5 94.0-100,0

Pg g/dl

0,6 27

Seorang perempuan berusia 36 tahun, datang ke poliklinik bedah dengan keluhan utama benjolan di mammae kanan. Benjolan timbul sejak 5 bulan yang lalu. Benjolan sebesar kelereng pada saat itu teraba keras, tidak berbatas tegas, teraba berbenjol dengan jumlah nya satu. Tidak dipengaruhi oleh perubahan siklus menstruasi. Sebulan setelah itu, benjolan bertambah semakin membesar dan terjadinya luka. Luka itu makin lama makin membusuk dan terasa sangat nyeri.Ukuran dari benjolan itu sebesar bola baseball dengan terdapat kawah ditengahnyapada saat ini , sesak nafas(+) pusing. mual dan muntah(+). Pasien juga mengeluh berat badan terasa semakin menurun akhir-akhir ini. Pada pemeriksaan fisik ditemukan conjuntiva anemis dan respiration rate meningkat yaitu 28x/menit. Kaki kiri pasien tampak membengkak. Pada pemeriksaan status lokalis diregio mamae dextra terlihat benjolan sebesar bola baseball yg membentuk seperti kawah. Pada pemeriksaan laboratorium pada tanggal 20/7/2012, Hb menurun yaitu 7,1g/dl dan lekositosis yaitu 27000. Pada tanggal 23/7/2012 hb pasien sedikit meningkat setelah diberi transfusi darah yaitu 11,8g/dl dan lekosit normal

Diagnosis Kerja

Tumor mamae dextra suspek ganas disertai penyebaran langsung ke dinding toraks atau ke kulit dengan tanda udem, tukak, atau peau d orange, tidak teraba kelenjar aksila dan belum dapat ditentukan metastasis jauh(T4N1MX) Diagnosis Banding Fibroadenoma Tumor filoides

Pemeriksaan Anjuran Biopsi jaringan mamae Bone scan untuk melihat metastase pada tulang Foto thorax untuk melihat metastase intrapulmonal berupa gambaran bayangan opak noduler

Pengobatan: Umum: Bedrest IVFD RL 20gtt/mnt Transfusi darah

Khusus: Menutup dan membersihkan luka setiap hari(debridement) o As. Mefenamat o Ranitidin Terapi operatif 3 x 500 mg 2x1 amp

Tunggu hasil PA

Prognosis o Ad vitam : dubia ad malam o Ad sanasionam: dubia ad malam o Ad fungsionam: malam

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI PAYUDARA Anatomi Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dengan baik dan memahami dasar dasar tindakan operasi pada kanker payudara maka sangat penting mengetahui anatomi payudara itu sendiri. Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut : Batas batas payudara yang tampak dari luar : o superior : iga II atau III o inferior : iga VI atau VII o medial : pinggir sternum o lateral : garis aksilaris anterior. Batas batas payudara yang sesungguhnya : o superior : hampir sampai ke klavikula o medial : garis tengah o lateral : m. latissimus dorsi

Struktur payudara Payudara terdiri dari berbagai struktur : o parenkhim epitelial o lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah bening o otot dan fascia parenkhim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15 20 lobus, yang masing masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan bermuara pada putting susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus lobulus yang masing masing terdiri dari 10 100 asini grup. Lobulus lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mamma. Payudara dibungkus oleh fasia pektolaris superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga. Vaskularisasi payudara Arteri Payudara mendapat pendarahan dari : o Cabang cabang perforantes a. mammaria interna. Cabang cabang I, II, III dan IV dari a. mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m. pektoralis mayor dan memberi pendarahan tepi medial glandula mamma. o Rami pektoralis a. thorako akromialis o Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. pektoralis mayor. Setelah menembus m. pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface).

o A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) o Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m. pektoralis mayor untuk mendarahi bagian lateral payudara. o A. thorako dorsalis o Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. subskapularis. Arteri ini mendarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma, tetapi sangat penting artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan the bloody angle. Vena Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena : o Cabang cabang perforantes v. mammaria interna o Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini bermuara pada v. mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominata. o Cabang cabang v. aksilaris yang terdiri dari v. thorako akromialis, v. thorakalis lateralis dan v. thorako dorsalis. o Vena vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis. o Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis, kemudian bermuara pada v. aygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru). Persarafan payudara o Persarafan kulit payudara oleh cabang pleksus servikalis dan N. intercostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni N. interkostobrakialis dan N. kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan

bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut. o Saraf N. pektoralis yang mengurus m.pectoralis mayor dan minor , N.torakalis longus yang mengurus m. serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila. Sistem limfatik payudara Pembuluh getah bening o Pembuluh getah bening aksila (75 %) o Pembuluh getah bening aksila ini mengalirkan getah bening dari daerahdaerah sekitar areola mamma, kwadran lateral bawah dan kwadran lateral atas payudara. o Pembuluh getah bening mammaria interna : o Saluran limfe ini mengalirkan getah bening dari bagian dalam dan medial payudara. Pembuluh ini berjalan di atas fasia pektoralis lalu menembus fasia tersebut dan masuk ke dalam m. pektoralis mayor. Lalu jalan ke medial bersama sama dengan sistem per forantes menembus m. interkostalis dan bermuara ke dalam kelenjer getah bening mammaria interna. Dari kelenjar mammaria interna, getah bening mengalir melalui trunkus limfatukus mammaria interna. Sebagian akan bermuara pada v. kava, sebagian akan berwarna ke duktus thorasikus (untuk sisi kiri) dan duktus limfatikus dekstra (untuk sisi kanan).

o Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kwadran medial bawah payudara. Pembuluh ini berjalan bersama sama vasa epigastrika superior,

menembus fasia fektus dan masuk ke dalam m. rektus abdominis. Saluran ini bermuara ke dalam kelenjar getah bening preperikardial anterior yang terletak ditepi atas diafragma di atas ligamentum falsifome. Kelenjar getah bening ini juga menampung getah bening dari diafragma, ligamentum falsiforme dan bagian antero-superior hepar. Dari kelenjar ini, limfe mangalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna Kelenjar-kelenjar getah bening kelenjar getah bening aksila o terdapat enam grup kelejar getah bening aksila: Kelenjar getah bening mammaria eksterna. Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m/pectoralis mayor, sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi dalam dua kelompok: Kelompok superior. interkostal II-III Kelompok inferior. Kelompok kelenjar getah bening ini terletak setinggi interkostal IV-V-VI Kelenjar getah bening scapula Kelenjar getah bening ini terletak sepanjang vasa subskapularis dan thorako-dorsalis, mulai dari percabangan v.aksilaris menjadi v. subskapularis, sampai ke tempat masuknya v. thorako-dorsals ke dalam m. latissimus dorsi. Kelenjar getah bening sentral (Central nodes) Kelenjar getah bening ini terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-kadang beberapa di antaranya terletak sangat superficial, di bawah kulit dan fasia pada pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan lipat ketiak depan dan belakang. Kelenjar getah bening ini adalah kelenjar yang relative paling mudah diraba. Dan merupakan kelenjar axila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya. Kelompok kelenjar getah bening ini terletak setinggi

Kelenjar getah bening interpektoral (Rotters nodes) Kelenjar getah bening ini terletak di antara m.pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami pektoralis v. thorako-akromialis. Jumlah satu sampai empat.

Kelenjar getah bening v.aksilaris Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v.aksilaris bagian lateral, mulai dari white tendon m.latissimus dorsi samapi ke sedikit medial dari percabangan v.aksilaris-v.thorako-akromialis.

Kelenjar getah bening subklavikula Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v.aksilaris, mulai dari sedikit sampai medial dimana percabangan v.aksilaris v.aksilaris-v.thorako-akromialis menghilang dibawah tendon

m.subklavius. Kelenjar ini merupakam kelenjar axial yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal dari kelenjar-kelenjar getah bening ksila masuk ke dalam kelenjar ini. Seluruh kelenjar getah bening aksila ini terletak di bawah fasia kostokorakoid. Kelenjar getah bening prepektoral Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar tunggal yang kadang-kadang terletak di bawah kulit atau di dalam jaringan payudara kwadran lateral atas disebut prepektoral karena terletak di atas fasia pektoralis. Kelenjar getah bening mammaria interna Kelejar-kelenjar ini tersebar sepanjang trunkus limfatikus

mammaria interna,kira-kira 3 cm dari pinggir sternum. Terletak di dalam lemak di atas fasia endothorasika, pada sela iga. Diperkirakan jumlah kelenjar ini ada 6-8 buah.

Fisiologi Fase perkembangan payudara timbul sebagai hasil efek mamotropik sekresi hormone ovarium dan hypophysis anterior. Hormon lutinisasi (LH)

gonadotropik dan hormone perangsang folikel (FSH) gonadotropik disekresikan dari sel basofil yang terletak dalam glandula hypophysis anterior. Sel asidofil hypophsis menghasilkan hormone laktogenik luteotropik prolaktin (LTH). Tambahan lagi, jaras neurohormonal dari hypothalamus mempunyai peranan biofeedback untuk produksi dan/atau pelepasan hormone gonadotropik. Setelah rangsangan FSH untuk perkembangan folikel graff ovarium yang matang, sintesis estrogen timbul dalam ovarium dengan adanya sejumlah kecil LH. Kemudian estrogen yang bersirkulasi memulai produksi LH, yang menghambat produksi sel basofil FSH. Peningkatan kadar LH dan penurunan serentak dalam jumlah FSH akan memulai ovulasi dan pembentukan corpus luteum nonfungsional. LTH memulai pelepasan dan sekresi progesterone dan estrogen dari corpus luteum. Akhirnya proses ini diulangi dan produksi estrogen dari ovarium dimulai setelah rangsangan folikel oleh FSH dengan adanya LH dalam jumlah renik (trac). Produksi dan pelepasan LH serta mungkin LTH dari hypophysis anterior dihambat oleh estrogen dan progesterone yang bersirkulasi dalam konsentrasi tinggi. Aktivasi FSH yang dilepaskan dari sel basofil hypophysis memulai menarke. Tambahan lagi produksi estrogen dan ovulasi tak dapat timbul sebelum sintesis dan pelepasan LH dari sel basofil gonadotropik. Sintesis dan/atau pelepasan LTH dapat dihambat oleh dosis terapi estrogen, progesterone dan/atau androgen. Evakuasi uterus hamil dan penghentian bersamaan sekresi hormone placenta akan memulai peningkatan pelepassan dan sintesis LTH dari hypophysis anterior. Di bawah control neurohormonal hypothalamus dan hypophysis, maka control umpan balik gonadotropin memungkinkan folikel ovarium menghasilkan dan melepaskan estrogen (estron, estradiol) dengan sintesis dan pelepasan bersamaan progesterone dan estrogen dari corpus luteum. Dalam kehamilan,

adanya gonadotropin chorion (hCG) memulai pemeliharaan dan produksi progesterone dan estrogen dari corpus luteum. . . Penilaian Penyakit Payudara Anamnesis Anamnesis terpadu harus didapatkan sebelum melakukan pemeriksaan fisik. Penyelidikan terinci tentang factor risiko penyerta seperti usia paritas serta riwayat menstruasi serta menyusui bersifat penting. Usia menarke dan perubahan siklik dengan menstruasi berkolerasi makna dengan penyakit jinak dan ganas. Pertanyaan tentang tindakan bedah sebelumnya, terutama ooforektomi, adrenalektomi atau pembedahan pelvis, penting untuk memastikan kemungkinan efek penghentian sekresi estrogen endogen. Penting riwayat terapi hormone sebelumnya, yang menccakup kontrasepsi oral dan estrogen eksogen. Kehadiran dan sifat secret putting susu maupun hubungannya dengan ovulasi siklik bisa memberikan petunjuk penting tentang etiologi. Sekitar 75-85 % massa payudara dikenal pasien sebelum mencari pertolongan medis. Sifat pertumbuhan, reprodusibilitas pemeriksaan selama siklus menstruasi dan secret putting susu merupakan pokok informasi bersangkut paut. Nyeri (mastodinia) dengan pembengkakan dan rasa penuh payudara dalam masa segera pramenstruasi atau pascamenstruasi menggambarkan lesi payudara sensitive hormone yang jinak. Penyelidikan riwayat penyakit keluarga kanker payudara dan gejala konstitusional yang mencakup penurunan berat badan, demam, hemoptisis, nyeri dada, anorexia dan nyeri tulang rangka penting bila index kecurigaan keganasan tinggi.

PEMERIKSAAN Inspeksi visual

Sebelum palpasi, dokter seharusnya duduk menghadapi pasien yang harus membuka pakaian sampai pinggang serta mengamati simetri dan perubahan kulit seperti fiksasi, elevasi, retraksi, dan warna. Pertama dilakukan pemeriksaan dengan lengan pasien di samping tubuhnya dan kemudian di atas pinggulnya. Kontraksi musculus pectoralis akan meningkatkan bentuk payudara. Penting pengenalan edema difus sebagai hasil selulitis bakterialis atau akibat peresapan endolimfe dari pembuluh limfe dermis dengan emboli tumor. Terperangkapnya ligamentum cooper segmental bias menimbulkan retraksi kulit dan lesung (dimpling) serta bisa disertai dengan peau d orange. Gambaran fisik ini biasanya menyertai massa padat yang dapat teraba profunda, yang terlazim menggambarkan neoplasma maligna, tetapi kadang-kadang bisa nekrosis lemak.

Palpasi Payudara dan Axilla Palpasi sistematik atas tempat metastasis yang lazim harus

dilakukan sebelum pemeriksaan payudara. axillaris Pemeriksaan dan fossa

supraclavicularis

memerlukan palpasi superficialis dan profunda untuk mengenal metastasis kelenjar limfe. Pasien harus didudukkan dengan lengan disokong Relaksasi oleh otot pemeriksa. gelang bahu

penting dan tekanan ujung jari tangan yang lembut terbaik

mengenal kelenjar limfe kecil. Metastasis ekstramamma besar bermassa besar bisa jelas ke pasien dan dokter serta penting dokumentasi lokasi dan ukuran yang tepat selama pemeriksaan klinik awal. Lima kelompok kelenjar limfe yang sebelumnya disebutkan harus

diperiksa dan jari tangan yang mempalpasi harus ditempatkan dalam lipat axilla, sehingga semua struktur infraclavicularis di lateral ligamentum Halsted telah dievaluasi. Ujung jari tangan pemeriksa menekan isi axilla pada otot dinding dada dan sangkar iga. Ekstensi lengan penuh dengan tangan istirahat pada puncak kepala meratakan payudara pada dinding dada dan nyaman bagi pasien. Penempatan pasien kembali dalam posisi terlentang bisa memungkinkan pemeriksaan lebih menyeluruh, terutama dengan ekstensi dan rotasi externa bahu. Pemeriksaan sistematik semua kuadran payudara diselesaikan.

Evaluasi bertujuan mendeteksi lesi kecil yang berbeda dari lemak dan stroma payudara sekelilingnya. Lesi yang berbatas tegas, nyeri dan sama sekali terpisah dari parenkim berdekatan biasanya tidak ganas, sedangkan lesi tidak nyeri dengan batas tak tegas secara klasik mungkin ganas. Pembedaan antara sifat jinak dan ganas tak mungkin dilakukan atas pmeriksaan fisik saja. Penilaian klinik dan biopsy diperlukan. Selama tahun reproduktif wanita, payudara mempunyai arsitektur lobules normal, yang dapat membingungkan pasien selama pemeriksaan payudara sendiri. Pasien harus diinstruksikan cara memeriksa payudaranya. Penemuan lesi dengan sifat tiga dimension seharusnya menyadarkan pasien untuk kembali ke dokternya.

Putting susu dan areola Adanya inverse puting susu harus dicatat dan jika unilateral, harus dicurigai karsinoma. Putting susu normal terinversi biasanya dapat dieversikan ke posisi anatomi yang tepat; ketakmampuan melakukan perasat ini membenarkan biopsy. Penyakit jinak dapat juga melibatkan kompleks putting susu-areola. Ekzema dan keadaan peradangan subareola lazim dalam masa pasca persalinan selama laktasi. Adanya erupsi areola bersisik, berkrusta, ekzemaoid patognomonik bagi penyakit Paget putting susu. Lezi ini lazim basah atau berdarah bila kontak. Biopsi penyakit mengkonfirmasi karsinoma duktus primer yang telah menginvasi putting susu dan kulit arela untuk memerikan gambaran klinik yang digambarkan.

Tumor mamae
Insidens dan epidemiologi Karsinoma payudara pada wanita menuduki tempat nomor dua setelah karsinoma servix uterus. Di Amerika Serikat, karsinoma payudara merupakan 28% kanker pada wanita kulit putih, dan 25% pada wanita kulit hitam.

Kurva insidens-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens karsinoma mammae pada lelaki hanya % dari kejadian pada perempuan.

Etiologi dan factor risiko Keluarga. Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker payudara dua sampai tiga kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila ibu atau saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau kanker pada pramenopause. Wanita yang pernah ditangani karsinoma payudaranya, memang mempunyai risiko tinggi pendapat karsinoma di payudara lain. Usia. Seperti pada banyak jenis kanker, insidens menurut usia naik sejalan dengan bertambahnya usia. Hormon. Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormone. Hal ini terbukti pada ewan coba dan pada penderita karsinoma mammae. Perubahan pertumbuhan tampak setelah penambahan atau pengurangan hormone yang merangsang atau menghambat prtumbuhan karsinoma mamma. Misalnya, pada wanita yang diangkat ovariumnya di usia muda lebih jarang ditemukan kanker payudara. Akan tetapi, hal itu tidak membuktikan bahwa hormone seperti estrogen dapat menyebabkan karsinoma mamma pada manusia. Namun, menarke yang cepat dan menopause yang lambat ternyata disertai dengan peninggian risiko. Risiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia muda. Laktasi tidak mempengaruhi risiko. Kemungkinan risiko meninggi terhadap adanya kanker payudara pada wanita yang menelan pil KB dapat disangkal berdasarkan penelitian yang dilakukan selama puluhan tahun. Diet. Sampai sekarang tidak terbukti bahwa diet lemak berlebihan dapat memperbesar atau memperkecil risiko kanker payudara.

Virus. Pada air susu ibu ditemukan (partikel) virus yang sama ddengan yang terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma mammae. Akan tetapi, peranannya sebagai factor penyebab pada manusia tidak dapat dipastikan. Sinar ionisasi. Pada hewan coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai

factor penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar Rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai factor penyebab pada manusia lebih Kelainan fibrokistik Kelainan fibrokistik ini disebut juga mastitis kronik kistik, hyperplasia kistik, mastopatia kistik, dysplasia payudara, dan banyak nama lainnya. Istilah yang bermacam-macam ini menunjukkan proses epithelial jinak yang terjadi amat beragam dengan gambaran histopatologik maupun klinis yang bermacammacam pula. Kelompok penyakit ini sering menggangu ketentraman penderita karena kecemasan akan keluhan nyerinya. Yang penting harus dipastikan bahwa kelainan tersebut bukan tumor ganas. Bila ada keraguan, terutama bila pda massa tersebut teraba bagian yang konsistensinya berbeda, perlu dilakukan biopsy. Nyeri yang hebat dan berulang atau penderita yang khawatir dapat menjadi indikasi eksisi untuk menyakinkan penderita. Beberapa bentuk kelainan fibrokistik mengandung risiko untuk berkembang menjadi karsinoma payudara, tetapi umumnya tidak demikian. Biasanya perubahan yang terjadi pada payudara bersifat bilateral, tapi bias juga unilateral. Lesi bisa multiple tapi bisa juga single tapi besar. Penyakit ini menimbulkan rasa sakit dan perasaan penuh pada payudara. Ada nyeri tekan. biasanya gejalagejala lebih jelas pada waktu sebelum menstrulasi, dan besarnya massa juga berubah pada waktu menstrulasi. Oleh karena itu penting diketahui pada waktu apa dari siklus menstrulasi pasien itu menemukan massa atau benjolan itu. Pemeriksaan pada waktu seminggu setelah menstrulasi berakhir

mungkinmenemukan massa yang telah kecil atau mungkin juga massa itu telah menghilang. Kelainan fibrokistik ini paling sering ditemukan pada kuadran

lateral atas. Tes fluktuasi dan transluminasi positif karena berisi cairan. Transluminasi yang terang sekali memastikan diagnosis kista. Tes

transiluminasi dilakukan pada ruangan yang gelap sekali supaya sinar menembus kista itu terlihat jelas. Apabila sudah dipastikan kelainan itu adalah suatu kista maka bisa dilakukan aspirasi dari cairan kista tersebut. Apabila cairan yang keluar khas cairan kista yaitu cairan yang bening kekuning-

kuningan,bening kehijauan, atau bening kecoklatan, maka cairan dikeluarkan semuanya. Setelah aspirasi dilakukan palpasi lagi apakah masih ada massa yang teraba, atauapakah cairan tadi bercampur dengan darah. Kalau ada maka perlu dilanjutkan pemeriksaan selanjutnya yaitu biopsy untuk menentukan apakah ada tanda-tanda keganasan. Bila tidak ada, maka tindakan selesai, kecualikalau kista timbul lagi. Fibroadenoma Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita muda. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan. Fibroadenoma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol-benjol, dengan simpai licin dan konsistensi kenyal padat. Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan kesana kemari (movable). Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang dirasakan nyeri bila ditekan.Pada palpasi permukaannya seakan-akan licin. Fibroadenoma biasanya tunggal , tetapi 15% kasus tumor ini terdapat multiple dan bilateral. Pada masa adolesens, fibroadenoma bias terdapat dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama masa kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat ransangan estrogen meningi. membesar. Fibrodenoma harus diekstirpasi karena tumor jinak ini akan terus

Tumor filoides o Tumor filoides dikenal sebagai sistosarkoma filoides berdasarkan pertumbuhannya yang merupakan jaringan massa yang tumbuh seperti daun dan kemudian membentuk kavitas kista dan pada pemeriksaan dibawah mikroskop stromanya memperlihatkan gambaran seperti

sarcomatous. Ternyata nama ini tidak tepat sehingga sekarang disebut sebagai tumor filodes saja. Yang merupakan suatu neoplasma jinak yang bersifat menyusup secara local dan mungkin ganas (10-15%).Tumor ini dibungkus oleh suatu kapsul sehingga tumor ini tidak seganas namanya. o Permukaanya tidak rata seolah-olah berbenjol-benjol,dengan daerah yang lunak dan kadang-kadang fluktuasi (+).. kulit diatas tumor ini tipis dan tegang dan bisa terlihat vena-vena dibawah kulit. Tumor ini tidak melekat ke kulit atau ke dasar dinding dada. Kadang terdapat cairan sereus yang keluar melaui papilla. Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. Tumor ini terdapat pada semua usia, tetapi kebanyakan pada usia sekitar 45 tahun. Tidak ada metastasis ke kelenjar getah bening regional.Penanggulangan terhadap umor tersebut adalah eksisi luas. Jika tumor sudah besar, biasanya perlu dilakukan mastktomi simpleks. Bila tumor ternyata ganas, harus dilakukan mastektomi radikal walaupun mungkin bermetastasis secara hematogen seperti sarcoma. Papiloma intraduktus

Papiloma ini tumbuh dari epitel dari duktus utama, kira-kira 1 cm dari papilla. Papiloma ini kadang-kadang teraba seperti benjolan kecil pada batas areola. Tekanan pada bagian ini menyebabkan keluarnya cairan dari papilla.Lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mammae ini memberikan gejala berupa sekresi cairan berdarah dari putting susu.

Nekrosis lemak Nekrosis lemak biasanya disebabkan oleh cedera berupa massa keras yang sering agak nyeri, tetapi tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya biasanya tidak rata. Secara klinis, kelainan ini sukar dibedakan dengan karsinoma. Secara histopatologik terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian jadi fibrosis.

Adenosis sklerosis Suatu benjolan yang keras dan gampang digerakkan yang dikira suatu tumor ganas. Tetapi pada biopsy jarum akan terasa padat tetapi seperti karet, berbeda dengan tumor ganas yang padat dan keras.Secara klinis, adenosis sklerosis teraba sebagai kelainan fibrokistik, tetapi secara histopatologik tampak proliferasi jinak sehingga ahli patologi sering terkecoh, mengira suatu karsinoma. Mastitis sel plasma Mastitis sel plasma disebut juga mastitis komedo. Lesi ini merupakan radang subakut yang didapat pada system duktus yang mulai di bawah areola. Gambaran klinisnya sukar dibedakan dengan karsinoma, yaitu berkonsistensi keras, bias melekat ke kulit, dan menimbulkan retraksi puting susu akibat fibrosis periduktal, dan bias terdapat pembesaran kelenjar getah bening aksila. Kelainan lain Lipoma, leiomioma, histiositoma, dan kista sebasea merupakan tumor yang mungkin terdapat di payudara, tetapi tidak ada sangkut pautnya dengan jaringan kelenjar payudara

Klasifikasi penyebaran TNM T TX Tis tumor T0 T1 T2 T3 T4 Tidak ada bukti adanya tumor primer Tumor < 2 cm Tumor 2-5 cm Tumor > 5 cm Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding toraks atau ke kulit Tumor primer tidak dapat ditentukan Karsinoma in situ dan penyakit paget pada papilla tanpa teraba

dengan tanda udem, tukak, atau peau d orange N M MX M0 M1 Tidak dapat ditentukan metastasis jauh Tidak ada metastasis jauh Terdapat metastasis jauh termasuk ke kelejar supraklavikuler NX Kelenjar regional tidak dapat ditentukan N0 N1 N2 Tidak teraba kelenjar aksila Teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat Teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau

melekat pada jaringan sekitarnya N3 Terdapat kelenjar mammaria interna homolateral

Gejala dan tanda penyakit payudara Nyeri: o Berubah haid dengan daur Penyebab tegangan fisiologis seperti pada atau

pramenstruasi

penyakit fibrokistik o Tidak tergantung daur haid Tumor jinak, tumor ganas atau infeksi Benjolan payudara: o Yang keras o Kenyal o Lunak Perubahan kulit: o Bercawak o Benjolan kelihatan o Kulit jeruk o Kemerahan o Tukak Kelainan putting/areola o Retraksi o Inverse baru o Eksema Sangat mencurigakan karsinoma Kista, karsinoma, FAM besar Di atas benjolan: kanker (tanda khas) Infeksi (jika kepanasan) Kanker lama (terutama orang tua) Permukaan licin pada FAM atau kista Permukaan kasar, berbenjol atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif Kelainan fibrokistik Lipoma

Fibrosis karena kanker

Keluarnya cairan o Seperti susu o Jernih o Hijau

Retraksi fibrosis karena kanker Unilateral: penyakit paget (tanda khas kanker)

o Hemoragik

Kehamilan atau laktasi Normal (peri)menopause Pelebaran duktus Kelainan fibrokistik Karsinoma Papiloma intraduktus

Metastasis hematogen kanker payudara Letak Otak Gejala dan tanda utama Nyeri epilepsy, kepala, mual-muntah, paresis,

ataxia,

parestesis Pleura Paru Hati Efusi, sesak nafas Biasanya tanpa gejala Kadang tanpa gejala Massa, ikterus obstruksi

Tulang o Tengkorak o Vertebra o Iga Nyeri, kadang tanpa keluhan Kempaan sumsum tulang Nyeri, patah tulang

o Tulang panjang

Nyeri, patah tulang

Pemeriksaan penunjang Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa-apa, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsy sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram. Sebaliknya, bila mammografi positif dan secara klinis tidak teraba tumor, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pungsi atau biopsy di tempat yang ditunjukkan oleh foto tersebut.

Mammografi pada masa pramenopause umumnya tidak bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak.

Indikasi mammografi o Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan samar di payudara o Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker payudara o Mencari karsinoma primer jika ada metastasis sedangkan sumbernya tidak diketahui o Penapisan karsinoma mamma pada risiko tinggi o Penapisan sebelum tindak bedah plastic atau kosmetik

Ultrasonografi berguna terutama untuk menentukan adanya kista; kadang tampak kista sebesar 1-2 cm.

Pemeriksan sitologi pada sediaan yang diperoleh dari pungsi dengan jarum halus (FNA = fine needle aspiration biopsy) dapat dipakai untuk menentukan apakah akan segera disiapkan pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilanjutkan dengan pemeriksaan lain atau langsung akan dilakukan ekstirpasi. Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi unuk bedah radikal karena hasil positif palsu selalu dapat terjadi, sementara hasil negative palsu sering terjadi.

Sediaan jaringan untuk pemeriksaan histologik dapat diperoleh secara pungsi jarum besar yang menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia. Biopsi secara ini, yang biasa disebut core biopsy, dapat digunakan untuk biopsy kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada foto mamma. Digunakan pendekatan secara stereofaksi USG atau pencitraan lain yang juga digunakan pada FNA.

Terapi Sebelum merencanakan terapi karsinoma mamma, diagnosis klinis dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan lebih dahulu. Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus ditentukan yang mana yang keliru. Atas dasar diagnois tersebut, termasuk tingkat penyebaran penyakit, disusunlah rencana terapi dengan mempertimbangkan manfaat dan mudarat setiap tindakan yang akan diambil. Bila bertujuan kuratif, tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi kesembuhan. Akan tetapi, bila tindakannya paliatif, alasan nonkuratif menentukan terapi yang dipilih Pembedahan. Untuk mendapat diagnosis histology, biasanya dilakukan biopsy sehingga tindakan ini dapat dianggap tindakan pertama pada pembedahan mamma. Dengan sediaan beku, hasil pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh dalam waktu 15 menit. Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor jinak, operasi diselesaikan. Akan tetapi, pada hasil yang menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan tindakan bedah kuratif.

Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal, dan bedah konservatif merupakan eksisi tumor luas. Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada dan kulit mammae, atau infiltrasi dari kelenjar limf ke struktur sekitarnya.

Tumor disebut mampu-angkat (operable) jika dengan tindak bedah radikal seluruh tumor dan penyebarannya di kelenjar limf dapat dikeluarkan. Bedah radikal menurut Halsted meliputi pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, m.pectoralis mayor, m.pectoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini merupakan pembedahan baku sejak permulaan abad ke-20 hingga tahun lima puluhan.

Setelah tahun enam puluhan biasanya dilakukan operasi radikal yang dimodifikasi menurut Paley. Pada operasi ini m.pectoralis mayor dan m.pectoralis minor dipertahankan jika tumor mamma jelas bebas dari otot tersebut.

Sekarang biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara. Bedah konservatif ini selalu ditambah diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada (sisa) payudara tersebut. Tiga tindakan tersebut merupakan satu paket terapi yang harus dilaksanakan serentak. Secara singkat paket tindakan tersebut disebut terapi dengan mempertahankan payudara. Syarat mutlak untuk operasi ini adalah tumor merupakan tumor kecil dan tersedia sarana radioterapi yang khusus (megavolt) untuk penyinaran. Penyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik).

Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pada saat terakhir biasanya dilakukan bedah radikal yang dimodifikasi (Paley). Bila ada kemungkinan dan tersedia sarana penyinaran pasca bedah, dianjurkan terapi yang

mempertahankan payudara, yaitu berupa lumpektomi luas, segmentektomi, atau kuadrantektomi dengan diseksi kelenjar aksila, yaitu terapi kuratuf dengan mempertahankan payudara.

Bila

dilakukan

pengangkatan

mammae,

pertimbangkan

kemungkinan

reskontruksi mamma dengan implantasi prosthesis atau cangkok flap muskulokutan. Implantasi prostesis arau rekonstruksi mamma secara cangkok dapat dilakukan secara sekaigus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah penyinaran, kemoterapi ajuvan, atau rehabilitasi penderita selesai. Jika hal ini tidak mungkin atau tidak dipilih, usahakan prosthesis eksterna, yaitu prosthesis buatan yang disangga oleh kutang. Bentuk dan beratnya disesuaikan dengan bentuk dan berat payudara di sisi lain.

Kanker payudara yang tak mampu-angkat T4: - tumor sedemikian besar sehngga tidak dapat dilakukan bedah Radikal -Fiksasi tumor ke dinding toraks (bukan m.pecoralis) atau ke kulit -Udem kulit yang luas pada payudara - Karsinoma tipe inflamasi -Nodul satelit di kulit N2/3: - Kelenjar aksila yang terfiksasi -Adanya pembesaran kelenjar parasternal -Udem pada lengan karena bedungan kelenjar limf M1: - Metastase ke kelenjar supraklavikuler -Metastasis jauh

Penyulit pada mastektomi radikal

Penyulit biasanya terdiri atas hematom, infeksi luka, dan seroma. Oleh karena dilakukan diseksi kelenjar, harus dipasang penyalir isap untuk mencegah seroma yang terdiri atas cairan luka dan limf. Cairan yang diselir pada hari pertama bisa mencapai beberapa ratus ml. limf jernih. Mobilisasi eksremitas yang bersangkutan harus diperhatikan untuk mencegah kontraktur. Kadang terdapat mati rasa kulit ketiak dan bagian medial lengan atas akibat cedera n.interkostobrakialis yang tak dapat dihindari. Kelumpuhan m.serratus anterior akibat cedera n.torakalis longus menyebabkan scapula alta yang memang harus dicegah. Kerusakan n.torakodorsalis mengakibatkan kelumpuhan m.latissimus dorsi. Saraf pektoralis, baik yang untuk m.pektoralis mayor maupun untuk m.pectoralis minor, harus ditangani dengan hati-hati pada bedah radikal yang dimodifikasi.

Penyulit mastektomi radikal Luka mastektomi dan diseksi aksila o Hematoma o Infeksi luas o Seroma Cedera saraf o N.interkostobrakialis : mati rasa kulit ketiak, medial lengan atas o N.torkalis longus o N.torakodorsalis o N.pektoralis Kontraktur bahu Limfudem ekstremitas atas : m.seraus anterior : m.latissimus dorsi : m.pektoral

Bedah paliatif

Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah dilakukan. Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi, tetapi biasanya pada awalnya saja yang soliter, padahal sebenarnya sudah menyebar sehingga pengangkatan tumor residif tersebut sering tidak berguna. Kadang dilakukan amputasi kelenjar mamma pada tumor yang tadinya tak mampu-angkat karena ukurannya kemudian telah diperkecil oleh radioterapi. Walaupun tujuan terapi tersebut paliatif, kadang ada yang berhasil untuk waktu yang cukup berarti.

Radioterapi o Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan mamma, dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif, tetapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relative besar berguna. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat secara local. Tumor disebut tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4, misalnya ada perlekatan pada dinding toraks atau kulit. Pada penyebaran di luar daerah lokoregional, yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak, bedah payudara tidak berguna karena penderita tidak dapat sembuh. Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan supraklavikula diradiasi. Akan tetapi, penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfudem akiba rusaknya kelenjar ketiak supraklavikula. Jadi, radiasi harus dipertimbangkan pada karsinoma mamma yang tak mampu angkat atau jika ada metastasis. Kadang masih dapat dipikirkan amputasi mamma setelah tumor mengecil oleh radiasi. Kemoterapi Kemoterapi adalah terapi sistemik yang digunakan jika ada penyebaran sistemik, dan sebagai terapi adjuvant. Kemoterapi adjuvant diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan histopaologik pascabedah mastektomi ditemukan metastasis

di sebuah atau beberapa kelenjar. Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis. Obat yang diberikan adalah kombinasi siklofosfamid, metotreksat dan 5-fluorourasil (CMF) selama enam bulan pada perempuan usia pramenopause, sedangkan kepada yang pasca-menopause diberikan terapi adjuvant hormonal berupa pil antiestrogen. Kemoterapi paliatif dapat diberikan kepada pasien yang telah menderita metastasis sistemik. Obat yang dipakai secara kombinasi, antara lain CMF (liat di atas) atau vinkristin dan adriamisin (VA), atau 5-fluorourasil, adriamisin (adriablastin), dan

siklofosfamid (FAC). Terapi hormonal Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi tidak semua karsinoma mamma peka terhadap terapi hormonal. Hanya kurang lebih 60% yang bereaksi baik dan penderita mana yng ada harapan memberi respon dapat diketahui dari uji reseptor estrogen pada jaringan tumor. Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pramenopuse dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen, seperti tamoksifen atau aminoglutetimid. Terapi hormone diberikan sebagai adjuvant kepada pasien pasca menopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah sediaan antiestrogen tamoksifen; kadang

menghasilkan remisi selama beberapa tahun. Estrogen tidak dapat diberikan karena efek samping terlalu berat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidayat, R. & de Jong, W., Buku Ajar Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1997 2. Price, S.A. & Wilson, L.M., Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit., Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1995 3. Schwartz et al, Principle of Surgery. Seventh Edition. McGraw Hill