IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A Nama Suami : Tn. I

Umur : 25 tahun Umur : 35 tahun
Alamat : Leuwigoong Pendidikan : SD
Pendidikan : SD Pekerjaan : Buruh
Pekerjaan : IRT
Medrek : 6772xx
MRS : 29-06-2014
Jam : 06.15 WIB
KRS : 03-07-2014

ANAMNESIS

Dikirim Oleh : Datang sendiri

Ket : -

Keluhan Utama : Perdarahan dari jalan lahir

Anamnesa Khusus :

G3 P2 A0, pasien merasa hamil 9 bulan, mengeluh keluar darah banyak dari jalan lahir sejak
3 jam SMRS, darah yang keluar bewarna merah segar, tanpa disertai rasa nyeri pada perut.
Perdarahan hingga membasahi 3 pembalut dalam sehari. Keluhan mules-mules yang terasa
semakin sering dan kuat disangkal oleh pasien. Keluar air banyak dari jalan lahir maupun
lendir disangkal oleh pasien. Gerakan janin masih dirasakan oleh ibu, pertama kali dirasakan
5 bulan yang lalu.

RIWAYAT OBSTETRI

Cara Cara BB Jenis Hidup/

Kehamilan Tempat Penolong Usia
Kehamilan Persalinan Lahir Kelamin Mati
1 Rumah Paraji Aterm Spontan 3200 6 th H
2 Rumah Paraji Aterm Spontan 3100 4 th H
3 Hamil Saat Ini ------------------------------------------------------------------------

KETERANGAN TAMBAHAN

Menikah : Pertama kali

19 tahun, SD, IRT
29 tahun, SD, Buruh

Haid Terakhir tgl : 22/10/2013

1
Siklus haid : Teratur
Lama haid : 7 hari
Banyaknya darah : Biasa
Menarche usia : 13 tahun
Nyeri haid : Tidak

Kontrasepsi terakhir : Suntik 3 bulan sejak tahun 2011 2013

Alasan berhenti KB : Ingin punya anak

Periksasebelumnya : Puskesmas dan Bidan

Jumlah Kunjungan : 9x, terakhir 1 minggu yang lalu

Keluhan selama kehamilan : Tidak ada

Riwayat penyakit terdahulu : Tidak ada

STATUS PRAESENSE

Keadaan Umum : CM
Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernafasan : 24 x/mnt
Suhu : 36,50C
Kepala : CA -/-, SI -/-
Tiroid & KGB : Tidak ada kelainan
Jantung : BJ I & II murni, reguler, M(-) G(-)
Paru : VBS kanan=kiri ,Wh(-/-), Rh(-/-)
Refleks : Fisiologis (+)
BB : Tak ditimbang
TB : Tak diukur
Abdomen : Cembung lembut
Hati dan Limpa : Sulit di nilai
Edema : -/-
Varices : -/-

STATUS GINEKOLOGIK

PEMERIKSAAN LUAR

TFU/ LP : 30/ 85
Lintang, kepala di
Letak Anak :
sebelah kiri perut ibu
HIS : -
BJA : 140 x/menit, Reguler
TBBA : 2295 gram

2
INSPEKULO (tidak dilakukan)

PEMERIKSAAN DALAM (tidak dilakukan)

v/v : -
Portio : -
Pembukaan : -
Ketuban : -
Bag. Terendah : -

LABORATORIUM Tanggal 29/06/14

1.Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin: 8,2 g/dL
Hematokrit: 25%
Lekosit 7.120/mm3
:
Trombosit: 173.000mm3
Eritrosit: 2.80 juta/mm3

PEMERIKSAAN USG

Hamil, tunggal, letak lintang. Plasenta terletak di segmen bawah uterus, menutupi seluruh
ostium uteri internum.

DIAGNOSIS
G3 P2 A0 Gravida 35-36mg dengan PAP + Letak Lintang

RENCANA PENGELOLAAN
- Observasi KU, TTV, HIS, BJA, Perdarahan
- Cek lab darah
- Pasang infuse dan folley kateter
- Rencana USG
- Rencana partus dengan section sesarea atas indikasi PPT + Letak lintang, rencana
insersi IUD
- Inform consent

3
LAPORAN OPERASI

o Nama : Ny. A
o Usia : 25 Tahun
o No.CM : 6772xx
o Tanggal Operasi : 30 06 14
o Jam Operasi Mulai : 11.15 WIB
o Jam Operasi Selesai
: 12.15 WIB
o Lama Operasi : 1 jam
o Operator : dr. Elsa
o Asisten 1 : DM. Nursyifa
o Instrumen : Ns. Nina
o Ahli anastesi : dr. Hj. Hayati, Sp. An.
o Asisten anastesi : Ns. Fitri
o Jenis Anastesi : NU
o Diagnosa Pra-Bedah: G3 P2 A0 Gravida 35-36mg dengan PAP e/c PPT + Letak
Lintang
o Indikasi : PPT + Letak lintang
o Diagnosa Pasca Bedah: P3 A0 Partus prematurus dengan sectio sesarea a/i PAP e/c
PPT + Letak lintang
o Jenis Operasi : SCTP + IUD

Laporan Operasi Lengkap

- Dilakukan tindakan a dan atiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya

- Dilakukan insisi Pfanennstil 10 cm
- Setelah peritoneum dibuka tampak dinding depan uterus
- Plika vesikouterina diidentifikasi, disayat melintang
- Kandung kemih di sisihkan kebawah dan ditahan dengan retraktor abdomen
- SBR disayat konkaf, bagian tengahnya ditembus oleh jari penolong dan diperlebar ke
kiri dan ke kanan
- Jam 09.45 : lahir bayi dengan menarik kaki
BB : 2800 gram PB : 43 cm
APGAR : 1-3
Disuntikkan oksitosin 10 IU intramural, kontraksi baik
- Jam 14.13 : lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat
B : 380 gram Ukuran : 18cm x 17cm x 1,5cm
- SBR dijahit 2 lapis dengan lapisan pertama dijahit jelujur, setelah lapisan pertama
tertutup semua, diinsersikan IUD Cooper T.
- Lalu lapisan kedua dijahit jelujur, perdarahan dirawat.
- Setelah yakin tidak ada perdarahan, dilakukan reperitonealisasi dengan peritoneum
kandung kencing.
- Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah
- Fascia dijahit dengan PGA no. 1, kulit dijahit secara subkutikuler
- Perdarahan selama operasi 400 cc
- Diuresis selama operasi 200 cc

7
Instruksi Pasca Bedah
- Observasi : KU, Tensi, Nadi, Respirasi, Suhu, Perdarahan
- Infus : RL 500ml : D5% 2:1 20 gtt/ menit
- Puasa : s/d Bising usus positif
- Antibiotik : Cefotaxime 1 gr / 12 jam iv
Metronidazole 500mg/ 8 jam iv
- Lain-lain : Kaltrofen supp 100mg/12 jam
- Cek Hb post op, transfusi jika Hb 8 gr/dL
- Mobilisasi bertahap

FOLLOW UP
30/06/2014 S/ Pusing - Observasi KU, TTV, HIS,
O/ KU : CM BJA
TD : 90/60 mmHg R : 20x/m - R/ SC hari ini
N : 72 x/mnt S : 37,3o C - Sedia darah
- Inform consent
- Nifedipin 3x20mg (bila
Mata : CA (+/+), SI (-/-)
perlu)
Abdomen : Cembung, lembut
TFU : 33cm
BJA : 144 x/menit
Pendarahan : (-)
BAB/BAK : - / +
A/ G3 P2 A0 Gravida 35-36mg dengan PAP +
Letak Lintang

01/07/2014 S/ - Cefotaxime 2x1gr (iv)

O/ KU : CM - Metronidazole 3x500mg
TD : 100/60 mmHg R : 24x/m (iv)
N : 80 x/mnt S : 36,5o C - Kaltroppen Supp 2x100mg
- Aff kateter
- Mobilisasi bertahap
Mata : CA (-/-), SI (-/-) - Test feeding
ASI : +/+
POD I Abdomen : Datar, lembut
TFU : Sepusat
LO : tertutup perban
Lokia : Rubra
BAB/BAK : - / +
A/ P3 A0 Partus Prematurus dengan SC a/i PAP
e/c PPT + Letak lintang

8
HASIL LABORATORIUM Tanggal 01/07/14

Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin: 8,4 g/dL
Hematokrit: 24%
Lekosit 16,730/mm3
:
Trombosit: 171.000mm3
Eritrosit: 2,78 juta/mm3

02/07/2014 S/ - Cefadroxyl 2x500mg (po)

O/ KU : CM - Metronidazole 3x500mg
TD : 100/7mmHg R : 24x/m (po)
N : 88 x/mnt S : 36,5o C - Asam Mefenamat
3x500mg (po)
- Aff infus
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
- Mobilisasi bertahap
ASI : +/+
POD II Abdomen : Datar, lembut
TFU : Sepusat
LO : tertutup perban
Lokia : Rubra
BAB/BAK : - / +
A/ P3 A0 Partus Prematurus dengan SC a/i PAP
e/c PPT + Letak lintang

03/07/2014 S/ - Cefadroxyl 2x500mg (po)

O/ KU : CM - Metronidazole 3x500mg
TD : 110/80 mmHg R : 20x/m (po)
N : 76 x/mnt S : 36,8o C - Asam Mefenamat
3x500mg (po)
- GV
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
ASI : +/+
POD III Abdomen : Datar, lembut
TFU : 2 jari di bawah pusat
LO : kering terawat
Lokia : Rubra
BAB/BAK : - / +
A/ P3 A0 Partus Prematurus dengan SC a/i PAP
e/c PPT + Letak lintang

9
PERMASALAHAN

1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini?

2. Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat?
3. Bagaimanakah prognosis pada pasien ini?

PEMBAHASAN

1. Penegakan diagnosis pada kasus ini.

Perdarahan Antepartum
Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28
minggu. Karena perdarahan antepartum terjadi pada kehamilan di atas 28 minggu
maka sering disebut dengan perdarahan pada trisemester ketiga.
Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada trisemester ketiga,
akan tetapi tidak jarang juga terjadi sebelum kehamilan 28 minggu karena sejak itu
segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan
bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan
serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus,
pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh
plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus.
Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan.
Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan
plasenta. Hal ini disebabkan perdarahan yang bersumber pada kelainan plasenta
biasanya lebih banyak, sehingga dapat mengganggu sirkulasi O2 dan CO2 serta nutrisi
dari ibu kepada janin. Sedangkan, perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan
plasenta seperti kelainan serviks biasanya relative tidak berbahaya. Oleh karena itu,
pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa itu
bersumber pada kelainan plasenta.
Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta, yang secara
klinis biasanya tidak terlalu sulit untuk menentukannya, ialah plasenta previa, dan
solusio plasenta (atau abrupsio plasenta). Oleh karena itu, klasifikasi klinis perdarahan
antepartum dibagi sebagai berikut: (1) plasenta previa; (2) solusio plasenta; dan (3)
perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya.

Plasenta Previa
Plasenta Previa merupakan keadaan dimana plasenta berimplantasi pada
tempat yang abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian
atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internum).

10
 Klasifikasi plasenta previa dibuat atas dasar hubungannya dengan ostium uteri
internum pada waktu diadakan pemeriksaan. Dalam hal ini dikenal empat macam
plasenta previa, yaitu:

a. Plasenta previa totalis, apabila seluruh pembukaan jalan lahir (OUI)

tertutup oleh plasenta.
b. Plasenta previa lateralis, apabila hanya sebagian dari jalan lahir (OUI)
tertutup oleh plasenta.
c. Plasenta previa marginalis, apabila tepi plasenta berada tepat pada
pinggir pembukaan jalan lahir (OUI).
d. Plasenta letak rendah, apabila plasenta mengadakan implantasi pada
segmen bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan
jalan lahir. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm di atas pinggir
pembukaan sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.

Gambar 1. Macam-macam Plasenta Previa

Penentuan macamnya plasaenta previa tergantung pada besarnya pembukaan

jalan lahir. Misalnya plasenta previa marginalis pada pembukaan 2cm dapat menjadi
plasenta previa lateralis pada pembukaan 5cm. Maka, penentuan macamnya plasenta
previa harus disertai dengan keterangan mengenai besarnya pembukaan.

Etiologi

Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belum

diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua
di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain
mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang
tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi,

11
usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi, dan
sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium
yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor risiko bagi terjadinya plasenta previa.
Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali. Pada
perempuan perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat.
Hipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta
menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti pada
kehamilan ganda dan eristoblasis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta
melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium
uteri internum.

Faktor risiko
Plasenta previa merupakan salah satu penyebab serius perdarahan pada
periode trimester ketiga. Hal ini biasanya terjadi pada wanita dengan kondisi berikut:
a) Multiparitas.
b) Usia ibu lebih dari 35 tahun.
c) Riwayat plasenta previa pada kehamilan sebelumnya.
d) Riwayat pembedahan rahim, termasuk seksio sesaria (risiko meningkat seiring
peningkatan jumlah seksio sesaria).
e) Kehamilan kembar (ukuran plasenta lebih besar).
f) Perokok (kemungkinan plasenta berukuran lebih besar).

Sedangkan menurut Manuaba, 1998, faktor-faktor yang dapat meningkatkan

kejadian plasenta previa adalah:
a) Umur penderita
1) Umur muda karena endometrium masih belum sempurna.
2) Umur diatas 35 tahun karena tumbuh endometrium yang kurang subur.
b) Paritas
Pada paritas yang tinggi kejadian plasenta previa makin besar karena
endometrium belum sempat tumbuh.
c) Endometrium yang cacat
1) Bekas persalinan berulang dengan jarak yang pendek.
2) Bekas operasi, bekas kuretage, atau plasenta manual.
3) Perubahan endometrium pada mioma uteri atau polip.
4) Pada keadaan malnutrisi.

Diagnosis
Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa
penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah
(Rachimhadi, 2008).
Diagnosis plasenta previa ditegakkan berdasarkankan pada gejala klinik,
pemeriksaan khusus, dan pemeriksaan penunjang.
a) Anamnesa plasenta previa
1) Terjadi perdarahan pada kahamilan sekitar 28 minggu.
2) Sifat perdarahan:
- Tanpa rasa sakit terjadi secara tiba-tiba.
- Tanpa sebab yang jelas.
- Dapat berulang.

12
 3) Perdarahan menimbulkan penyulit pada ibu maupun janin dalam rahim.

b) Pada inspeksi dijumpai:

1) Perdarahan pervaginam encer sampai bergumpal.
2) Pada perdarahan banyak ibu tampak anemis.

c) Pemeriksaan fisik ibu

1) Dijumpai keadaan bervariasi dari keadaan normal sampai syok.
2) Kesadaran penderita bervariasi dari kesadaran baik sampai koma.
3) Pada pemeriksaan dapat dijumpai:
- Tekanan darah, nadi, dan pernapasan dalam batas normal.
- Tekanan darah turun, nadi dan pernapasan meningkat.
- Daerah ujung (akral) menjadi dingin.
- Tampak anemis.

d) Pemeriksaan khusus kebidanan

1) Pemeriksaan palpasi abdomen
a) Janin belum cukup bulan, tinggi fundus uteri sesuai dengan umur hamil.
b) Karena plasenta di segmen bawah rahim, maka dapat dijumpai kelainan
letak janin dalam rahim dan bagian terendah masih tinggi.
2) Pemeriksaan denyut jantung janin
Bervariasi dari normal sampai asfiksia dan kematian dalam rahim.
3) Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam dilakukan diatas meja operasi dan siap untuk segera
mengambil tindakan. Tujuan pemeriksaan dalam untuk:
a) Menegakkan diagnosis.
b) Mempersiapkan tindakan untuk melakukan operasi persalinan atau
hanya memecahkan ketuban.
4) Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan ultasonografi.
b) Mengurangi pemeriksaan dalam.
c) Menegakkan diagnosis.

LETAK LINTANG
Letak lintang adalah suatu keadaan dimana letak janin melintang (sumbu
panjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang ibu) di dalam uterus
dengan kepala pada posisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang lain. Pada letak
lintang bahu menjadi bagian terendah, maka juga disebut sebagai presentasi bahu atau
presentasi acromion. Jikapun punggung terdapat di sebelah depan disebut
dorsoanterior dan kalau dibelakang disebut dorsoposterior. Bila sumbu panjang
tersebut membentuk sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang obliq. Letak lintang
obliq biasanya hanya terjadi sementara, karena baik posisi longitudinal atau lintang
biasanya terjadi ketika persalinan tak terduga. Di Inggris letak lintang oblik
dinyatakan sebagai letak lintang yang tidak stabil. Kelainan letak pada janin ini
termasuk dalam macam-macam bentuk kelainan dalam persalinan (distosia). 1,2
Pada posisi melintang biasanya bahu berada di pintu atas panggul. Kepala
berada pada salah satu fossa iliaca, dan bokong di fossa lainnya. keadaan inilah yang
menciptakan presentasi bahu dengan sisi ibu, tempat akromion terletak, menentukan

13
arah posisi janin, yaitu akromial kanan atau kiri. Dan karena pada kedua posisi
tersebut punggung janin dapat berada di anterior atau posterior, superior atau inferior.2
Insidensi letak lintang adalah sekitar 1 : 500. Keadaan ini merupakan
malposisi yang gawat yang tidak dapat dibiarkan begitu saja. 3
Letak lintang terjadi pada 1 dari 322 kelahiran tunggal (0,3 %) baik di Mayo Clinic
maupun di University of Iowa Hospital, USA. Di Parkland Hospital, dijumpai letak
lintang pada 1 dari 335 janin tunggal yang lahir selama lebih dari 4 tahun.2
Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang,
antara lain: RSU dr. Pirngadi Medan 0,6%; RS Hasan Sadikin Bandung 1,9%; RSUP
dr. Cipto Mangunkuskumo selama 5 tahun 0,1%; sedangkan Greenhill menyebut
0,3% dan Holland 0,5-0,6%. Insiden pada wanita dengan paritas tinggi mempunyai
kemungkinanan 10 kali lebih besar dari nullipara.4
Klasifikasi letak lintang 5 :
A Menurut letak kepala terbagi atas:
1) Lli I : kepala di kiri
2) Lli II : kepala di kanan
B Menurut posisi punggung terbagi atas:
1) Dorso anterior (di depan)
2) Dorso posterior (di belakang)
3) Dorso superior (di atas)
4) Dorso inferior (di bawah)
Sebagian dari penyebab yang lebih sering untuk posisi melintang meliputi 1,2 :
Dinding perut yang kendur pada multipara : pada ibu hamil dengan paritas 4
atau lebih terjadi insiden hampir sepuluh kali lipat dibanding ibu hamil
nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung akibat
multipara dapatmenyebabkan uterus jatuh ke depan. Hal ini mengakibatkan
defleksi sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir, sehingga terjadi
posisi oblik atau melintang.
Panggul sempit : bentuk panggul yang sempit mengakibatkan bagian
presentasi tidak dapat masuk ke dalam panggul (engagement) sehinggadapat
mengakibatkan sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir
Placenta previa : dengan adanya plasenta atau tumor di jalan lahir maka sumbu
panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir
Anatomi uterus yang abnormal seperti pada uterus arcuatus atau pada myoma
uteri : bentuk dari uterus yang tidak normal menyebabkan janin tidak dapat
engagement sehingga sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.
Prematuritas : pada janin prematur letak janin belum menetap, perputaran
janin sehingga menyebabkan letak memanjang
Kehamilan ganda
Hidroamnion dan kehamilan kembar

Untuk lebih jelasnya, penyebab letak lintang dapat dilihat pada kotak berikut.9

14
 Adanya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus
tampak lebih melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit di atas umbilikus
sehingga lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya.2,4

Gambar 2. Pemeriksaan luar pada letak lintang

Pada palpasi fundus uteri kosong, balotemen kepala teraba pada salah satu
fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain, dan di atas simfisis juga kosong,
kecuali bila bahu sudah turun kedalam panggul. Apabila bahu sudah masuk kedalam
panggul, pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahu dan tulang-tulang iga. Bila aksila
dapat diraba, arah menutupnya menunjukkan letak dimana kepala janin berada. Bila
aksila menutup ke kiri, kepala berada di sebelah kiri, sebaliknya bila aksila menutup
ke kanan, kepala berada di sebelah kanan. Denyut jantung janin ditemukan di sekitar
umbilikus. Pada saat yang sama, posisi punggung mudah diketahui. Punggung dapat
ditentukan dengan terabanya skapula dan ruas tulang belakang, sedangkan dada
dengan terabanya klavikula. Pada pemeriksaan dalam, pada tahap awal persalinan,
bagian dada bayi, jika dapat diraba, dapat dikenali dengan adanyarasa bergerigi dari
tulang rusuk. Bila dilatasi bertambah, skapula dan klavikula pada sisi toraks yang lain
akan dapat dibedakan. Bila punggungnya terletak di anterior, suatu dataran yang keras
membentang di bagian depan perut ibu; bila punggungnya di posterior, teraba
nodulasi irreguler yang menggambarkan bagian-bagian kecil janin dapat ditemukan
pada tempat yang sama. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang
menumbung.2,4

15
 Pada tahap lanjut persalinan, bahu akan terjepit erat di rongga panggul dan
salah satu tangan atau lengan sering mengalami prolaps ke vagina dan melewati
vulva.2
Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak
dapat terjadi persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan
menyebabkan kematian janin dan ruptur uteri. Setelah ketuban pecah, jika persalinan
berlanjut, bahu janin akan dipaksa masuk ke dalam panggul sehingga rongga panggul
seluruhnya terisi bahu dan tangan yang sesuai sering menumbung. Setelah terjadi
sedikit penurunan, bahu tertahan oleh tepi pintu atas panggul,dengan kepala di salah
satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Bila proses persalinan
berlanjut, bahu akan terjepit kuat di bagian atas panggul.2,4
Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Dalam
usaha untuk mengeluarkan janin, segmen atas uterus terus berkontraksi dan beretraksi
sedangkan segmen bawah uterus melebar serta menipis, sehingga batas antara dua
bagian itu makin lama makin tinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologis (Ring Van
Bandle). Keadaan demikian dinamakan letak lintang kasep (neglected transverse lie)
sedangkan janin akan meninggal.

16
 Gambar 3. Letak lintang kasep dengan lengan menumbung

Bila tidak segera dilakukan pertolongan, akan terjadi ruptur uteri (sehingga
janin yang meninggal sebagian atau seluruhnya keluar dari uterus dan masuk ke
dalam rongga perut) atau kondisi dimana his menjadi lemah karena otot rahim
kelelahan dan timbul infeksi intrauterin sampai terjadi timponia uteri. Ibu juga berada
dalam keadaan sangat berbahaya akibat perdarahan dan infeksi, dan sering
menyebabkan kematian.3
Bila janin kecil (< 800 gram) dan panggul sangat lebar, persalinan spontan
dapat terjadi meskipun kelainan letak tersebut menetap. Janin akan tertekan dengan
kepala terdorong ke abdomen. Bagian dinding dada di bawah bahu kemudian menjadi
bagian yang paling bergantung dan tampak di vulva. Kepala dan dada kemudian
melewati rongga panggul secara bersamaan dan bayi dapat dikeluarkan dalam
keadaan terlipat (conduplicatio corpora) atau lahir dengan envolusio spontanea
dengan dua variasi yaitu (1) menurut Denman dan (2) menurut Douglas.2,4

17
 Gambar 4. Conduplicatio corpora

Gambar 5. Cara Denman

Pada cara Denman bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat di
bagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga
panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala.

18
 Gambar 6. Cara Douglas

Pada cara Douglas bahu masuk kedalam rongga panggul, kemudian dilewati
oleh bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki lahir,selanjutnya disusul oleh
lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin
dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin.4

Pada Kasus ini,diagnosa sudah tepat yaitu dimana didapatkan :

Anamnesa : Ibu mengeluh keluar darah banyak dari jalan lahir sejak 3 jam
SMRS, darah yang keluar bewarna merah segar, tanpa disertai rasa nyeri pada
perut. Perdarahan hingga membasahi 3 pembalut dalam sehari.
HPHT : 22/10/2013
P. Fisik
- TD pasien : 100/70 mmHg
- TFU : 30cm
- Pemeriksaan luar, letak anak: lintang, kepala di sebelah kiri perut ibu
- HIS : (-)
- BJA : 140x/menit, regular
P. Penunjang
- Lab : Hb 8,2g/dL
- USG : hamil, tunggal, letak lintang. Plasenta terletak di segmen bawah
uterus, menutupi seluruh ostium uteri internum.

DIAGNOSIS yaitu : G3 P2 A0 Gravida 35-36mg dengan PAP + Letak Lintang

2. Pengelolaan pada kasus ini.

PLASENTA PREVIA

19
 Setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segara dikirim ke rumah sakit
yang memiliki fasilitas melakukan transfusi darah dan operasi. Perdarahan yang
terjadi pertama kali jarang sekali, atau boleh dikatakan tidak pernah menyebabkan
kematian, asal sebelumnya tidak diperiksa dalam. Biasanya masih terdapat cukup
waktu untuk mengirimkan penderita ke rumah sakit, sebelum terjadi perdarahan
berikutnya yang hampir selalu akan lebih banyak daripada sebelumnya. Jangan sekali-
sekali melakukan pemeriksaan dalam kecuali dalam keadaan siap operasi.
Pada tahun 1945 Johnson dan Macafee mengumumkan cara baru penanganan
pasif beberapa kasus plasenta previa yang janinnya masih prematur dan
perdarahannya tidak berbahaya, sehingga tidak diperlukan tindakan pengakhiran
kehamilan segera. Pengalamannya membuktikan bahwa perdarahan pertama pada
plasenta previa jarang sekali fatal apabila sebelumnya tidak dilakukan pemeriksaan
dalam; dan perdarahan berikutnya pun jarang sekali fatal apabila sebelumnya ibu
tidak menderita anemia dan tidak pernah dilakukan pemeriksaan dalam. Atas dasar
pengalaman itu, tindakan pengakhiran kehamilan untuk beberapa kasus tertentu dapat
ditunda, sehingga janin dapat hidup dalam kandungan lebih lama, dan dengan
demikian, kemungkinan janin hidup di luar kandungan lebih besar lagi (Wiknjosastro,
2008).
Plasenta previa dengan perdarahan merupakan keadaan darurat kebidanan
yang memerlukan penanganan yang baik. Bentuk pertolongan plasenta previa adalah:
a) Segera melakukan operasi persalinan untuk dapat menyelamatkan ibu dan anak
atau untuk mengurangi kesakitan dan kematian.
b) Memecahkan ketuban di atas meja operasi selanjutnya pengawasan untuk dapat
melakukan pertolongan lebih lanjut.
c) Bidan yang menghadapi perdarahan plasenta previa dapat mengambil sikap
melakukan rujukan ke tempat pertolongan yang mempunyai fasilitas cukup.

Dalam melakukan rujukan penderita plasenta previa sebaiknya dilengkapi

dengan:

a) Pemasangan infus untuk mengimbangi perdarahan.

b) Sedapat mungkin diantar oleh petugas.
c) Dilengkapi dengan keterangan secukupnya.
d) Dipersiapkan donor darah untuk transfusi darah.

Pertolongan persalinan seksio sesarea merupakan bentuk pertolongan yang

paling banyak dilakukan (Manuaba, 2005).

LETAK LINTANG
Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya
diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum
melakukan versi luar harus melakukan pemeriksaan dengan teliti ada tidaknya
panggul sempit, tumor dalam panggul, atau plasenta previa yang dapat

20
membahayakan janin dan meskipun versi luar berhasil, janin mungkin akan memutar
kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali, ibu dianjurkan menggunakan
korset, dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk menilai letak janin. Ibu
diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan sehingga bila
terjadi perubahan letak dapat segeraditentukan diagnosis dan penanganannya. Pada
permulaan persalinan masih dapat diusahakan mengubah letak lintang menjadi
presentasi kepala bila pembukaan masih kurang dari 4 cm dan ketuban belum pecah.
Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan
seksio sesarea. Sikap ini berdasarkan pertimbangan-pertimbangan sebagai berikut4,5:

a) Bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga pada
seorang primigravida kala I menjadi lama dan pembukaan serviks sukar
menjadi lengkap.
b) Karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra-uterin pada
waktu his, maka lebih sering terjadi pecah ketuban sebelum pembukaan serviks
sempurna dan dapat mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli.
c) Pada primigravida versi ekstraksi sukar dilakukan.

Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada

beberapa faktor. Apabila riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik, tidak
didapatkan panggul sempit, dan janin tidak besar, dapat ditunggu dan diawasisampai
pembukaan serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama
menunggu harus diusahakan supaya ketuban tetap utuh dan melarang wanita tersebut
bangun atau meneran. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan
terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio sesarea. Jika ketuban
pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat
ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi atau
mengakhiri persalinan dengan seksio sesarea. Dalam hal ini persalinan dapat diawasi
untuk beberapa waktu guna mengetahui apakah pembukaan berlangsung dengan
lancar atau tidak.Versi ekstraksi dapat dilakukan pula pada kehamilan kembar apabila
setelah bayi pertama lahir,ditemukan bayi kedua berada dalam letak lintang. Pada
letak lintang kasep, versi ekstraksi akan mengakibatkan ruptur uteri, sehingga bila
janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesarea dengan segera, sedangkan
pada janin yang sudah mati dilahirkan pervaginam dengan dekapitasi.4,5

Pada seksio sesarea pemilihan insisi uterus pada letak lintang tergantung dari
posisi punggung janin terhadap pintu atas panggul, insisi pada segmen bawah rahim
dilakukan bila posisi punggung janin adalah dorso superior.6 Bila janin dorso inferior
dan pada keadaan-keadaan lain dimana insisi segmen bawah rahim tidak dapat
dilakukan, maka insisi klasik (korporal) dapat dilakukan.2,6

21
 Pada versi luar pada kedudukan letak lintang tidak banyak dilakukan karena
penyulit yang ditimbulkan dapat merugikan ibu dan janin. Versi luar itu sendiri adalah
upaya yang dilakukan dari luar untuk mengubah kedudukan janin menjadi kedudukan
lebih menguntungkan dalam persalinan pervaginam. Berdasarkan ketetapan tersebut
dikenal dua bentuk versi luar, yaitu7 :
1. Versi sefalik : melakukan perubahan kedudukan menajdi bentuk kepala
2. Versi podofalik : perubahan kedudukan janin menjadi letak bokong (sungsang)

Jika letak bayi belum normal pada usia kehamilan 32-34 minggu, maka dokter
akan memutar letak bayi, dari lintang menjadi presentasi kepala. Versi luar dikenal
juga dengan external cephalic version. Caranya kedua tangan dokter diletakkan di atas
perut ibu. Selanjutnya, secara perlahan dan bertahap, tangan kanan dokter mendorong

22
 tubuh bayi ke salah satu sisi rahim, yaitu dengan menekan pinggir perut ibu. Tangan
kiri mendorong ke posisi satunya.Namun jika ibu berada dalam kondisi tegang atau
takut, upaya ini sering menemui kesulitan karena rahim atau dinding perut ibu yang
tegang. Jika upaya pertama gagal maka akan duulang kembali dua minggu kemudian
sampai akhir trimester tiga.8

Yang perlu ditekankan dalam letak lintang ini adalah, persalinan jarang bisa
dilakukan secara spontan pada letak lintang dan presentasi bahu.10

Pada kasus ini telah dilakukan pengelolaan yang tepat.

Pasien di observasi KU, TTV, HIS, BJA, Perdarahan
Pasien di cek lab darah & USG
Karena pada kasus ini pasien mengalami perdarahan banyak pada usia
kehamilan 35-36 minggu maka diputuskan untuk dilakukan terminasi
kehamilan
Karena pasien mengalami perdarahan banyak disebabkan oleh PPT dan
presentasi bayi pada kasus ini letak lintang, maka pilihan untuk terminasi
kehamilan adalah SC.

Pada follow-up kasus ini,

Post op pasien dicek lab darahnya untuk melihat Hb nya

3. Prognosis pada pasien ini.

Quo Ad Vitam : Ad Bonam

Quo Ad Functionam : Ad Bonam
Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Malam

Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi

kelainan-kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit,
tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada
persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap
ibu maupun janinnya.4
Letak lintang merupakan letak yang tidak mungkin lahir spontan dan
berbahaya untuk ibu dan anak. Biarpun lahir spontan anaknya akan lahir mati. Bahaya
terbesar adalah terjadinya ruptur uteri yang spontan atau traumatis karena versi dan
ektraksi. Selain dari itu sering terjadi infeksi, karena partus lama. Sebab kematian
bayi adalah prolapsus feniculi dan asphyxia karena kontraksi rahim terlalu kuat. juga
tekukan leher dapat menyebabkan kematian. Prognosa bayi sangat tergantung dengan
pecahnya ketuban. Selama ketuban masih utuh bahaya bagi anak dan ibu tidak
seberapa, sehingga kita harus berusaha mempertahankan ketuban selama mungkin
dengan cara1 :
- Melarang pasien mengejan

23
- Pasien dengan letak lintang tidak dibenarkan untuk berjalan-jalan
- Tidak diberikan obat his
- Toucher harus hati-hati, jangan sampai memecahkan ketuban, bahkan sedapat
ungkin tidak dilakukan jika diluar RS.

Setelah ketuban pecah bahayanya bertambah karena :

- Dapat terjadi letak lintang kasip kalau pembukaan sudah lengkap

- Anak dapat mengalami asphyxia karena peredaran darah placenta berkurang
- Tali pusat menumbung
- Bahaya infeksi bertambah

DAFTAR PUSTAKA

1. Sastrawinata, RS. 1984. Obstetri Patologi. Bandung : Elstar Offset.

2. Cunningham, G., Gant, N. F., Leveno, K. J., Gilstrap III, L., Hauth, J. C., &
Wenstrom, K. D. 2006. Obstetri William (23 ed., Vol. 1). Jakarta: EGC

24
3. Oxorn, H., Forte, WR. 1990. Ilmu kebidanan : Patologi dan Fisiologi Persalinan.
Yogyakarta : Andi Offset.
4. Mochtar, D. Letak Lintang (Transverse Lie) dalam Sinopsis Obstetri: Obstetri
Fisiologi, Obstetri Patologi. Edisi 2. Jakarta: EGC. 1998; Hal. 366-372.
5. Pernolls & ML. Transverse Lie In : Benson & Pernoll handbook of Obstetrics &
Ginecology, 10th ed. Mcgraw-Hill International Edition, America, 1994; 416-7.
6. Simon, LR.Obstetrical Decision Making, 2nd ed. Huntsmen Offset Printing,
Singapore, 1987; 210-211.
7. Manuaba, IBG. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga
berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC.
8. Kasdu, D. 2007. Solusi Problem Persalinan. Jakarta : Puspa Swara.
9. Manuaba, IBG., Manuaba, Chandanita., Manuaba, IBGF. 2007. Pengantar Kuliah
Obstetri. Jakarta : EGC.
10. Boswick, JA. 1997. Perawatan Gawat Darurat. Jakarta : IGC.
11. Meilani, N. 2010. Pelayanan Keluarga Berencana. Fitrah Maya : Yogyakarta
12. Prawirohardjo, S. 2008. Ilmu Kandungan. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo :
Jakarta
13. Prawirohardjo, S. 2009. Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo :
Jakarta
14. Tarigan, D., 1994. Perdarahan Selama Kehamilan. Bagian Anatomi FK USU,
Medan.
15. Winkjosastro, H, 1999. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan V. Penerbit
Yayasan Bina Pustaka, Jakarta.

25