LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: dr. Murdhoyo Rukmono, SpA

NIP

: 195609191985031011

Jabatan

: Kepala SMF Ruang Alamanda RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung

Menyatakan bahwa peserta Prajabatan Golongan III Angkatan I :

Nama

: dr. Melisha Lisman Gaya

NIP

: 198911202014022002

Jabatan

: Dokter Umum Ruang Alamanda RSUD Dr.H.Abdul Moeloek Provinsi Lampung

Telah melakukan Kegiatan 1 pada Rancangan Aktualisasi berupa Pelayanan Medik Umum
Secara Tepat dan Menyeluruh pada masa off campus tanggal 14 Februari-3 Maret 2015
terhadap pasien yang diperiksa sebagai berikut :
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Nama
Hanifah Aqila
Naila Ramadhani
Arya Nur Kholif P.
Dewita
Defan
Sri Wulan
Tedi Galang
Siti Umayah
Freda Nurul
M. Putra Asidik
Alifa Nisa Ramdani
M. Refan
Haika
M. Yogi Anugrah
Naila Muazara Ulfa
Nayla Saadiyah
Akrima
Ahmad Fahri
Risma
Pasha Deya R.
M. Aidhil Arfitrah
Nuraini

JK
P
P
L
P
L
P
L
P
P
L
P
L
L
L
P
P
L
L
P
L
L
P

Umur
5 bulan
7 bulan
8 bulan
8 tahun
9 bulan
15 tahun
7thn 8bln
16 tahun
15 tahun
1 tahun
6thn 5bln
9 bulan
6 tahun
8 bulan
4 bulan
2 bulan
1 bulan
5 tahun
3 tahun
3thn 6bln
2thn 6bln
14 tahun

Tanggal
14-16/2/15
14-16/2/15
14-16/2/15
14-17/2/15
14-17/2/15
16-17/2/15
16-17/2/15
16-18/2/15
16-18/2/15
14-18/2/15
17-18/2/15
14-20/2/15
16-20/2/15
16-20/2/15
16-20/2/15
17-21/2/15
17-21/2/15
18-21/2/15
17-23/2/15
19-23/2/15
20-23/2/15
21-23/2/15

No
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44

Nama
Feni Sagita
Rika
Ahmad Febri
Majid
Eva Salsabila D.P.
Nanda Wulandari
Resa Dwi
M. Raihan Khadafi P.
Saskia
Devita
Revaldo Fardiansah
Aldo Saputra
Assyifa Aulia Rahma
M. Yoga Anugrah
Rat Amadi
Ciko Alfalah
Sandi

JK
P
P
L
P
P
P
P
L
P
P
L
L
P
L
L
L
L

Umur
14 tahun
5 tahun
4 tahun
1thn 10bln

4thn 7bln
12thn 11bln

4thn 5bln
5 tahun
8 tahun
11 bulan
6 bulan
1thn 7bln
6 bulan
8 bulan
12 tahun
5thn 10bln

10 tahun

Bandar Lampung, 3 Maret 2015

Dr. Murdhoyo Rukmono, SpA

NIP. 195609191985031011

Tanggal
20-24/2/15
22-24/2/15
21-24/2/15
21-24/2/15
19-25/2/15
19-25/2/15
20-25/2/15
21-26/2/15
22-26/2/15
23-26/2/15
20-26/2/15
22-27/2/15
25-27/2/15
22-28/2/15
22/2-3/2/15
23/2-3/3/15
25/2-3/3/15