Oleh.

Dyane vatricia
1102010085
 Tiap testis pada bagian anterior
dan lateral diliputi oleh :

◦ membran serosa, tunika vaginalis.

◦ Membran ini berasal dari peritoneum
cavum abdominal.

 Pada tunika vaginalis terdapat

lapisan parietal (bagian luar) dan
lapisan visceral (bagian dalam)
yang dipisahkan oleh cairan
serosa.

 Kapsul fibrosa yang tebal,

keputihan disebut dengan tunika
albuginea yang membungkus
testis dan terletak pada sebelah
dalam lapisan visceral dari tunika
vaginalis.

 Pada batas posterior testis,

tunika albuginea menebal dan
berlanjut ke dalam organ sebagai
mediastinum testis.
 Tunika albuginea  jar konektif halus membagi kavum
internal menjadi 250 lobulus  tubulus seminiferus
 Tubulus seminiferus mengandung dua tipe sel:

(1) kelompok nondividing support cells disebut sel-sel

sustentacular dan
(2) kelompok dividing germ cells yang terus menerus
memproduksi sperma
 Testis diperdarahi oleh
◦ arteri testicular, arteri yang bercabang dari aorta setinggi arteri renal.

 Aliran vena testis melalui

◦ pleksus vena pampiniformis, yang terletak superior.
◦ terbentuk pada bagian atas epididimis dan berlanjut ke vena testikularis

 Vena testikularis kanan  bermuara ke vena kava inferior

dengan suatu acute angle,

 vena testikularis sinistra  mengalir ke vena renalis sinistra

dengan suatu right angle.
 Epididimis dan skrotum diperdarahi oleh pleksus
vena kremaster.
◦ Kedua pleksus beranastomose dengan vas deverens pada
spermatic cord.
◦ Spermatic cord dan epididimis diperdarahi oleh cabang
arteri vesical inferior dan arteri epigastrik inferior (arteri
kremaster).

 Skrotum diperdarahi
◦ cabang dari arteri pudendal internal (arteri scrotal posterior),
arteri pudendal eksternal cabang dari arteri femoral, dan
cabang dari arteri epigastrik inferior (kremaster).
 Varikokel
◦ adalah dilatasi abnormal dari vena pada plexus
pampiriformis yang membentuk benjolan skrotum yang
terasa seperti “kantong cacing” akibat gangguan aliran
darah balik vena spermatika interna.
 Kelainan ini terdapat pada 15% pria.

 Penyebab infertilitas pada pria  21-41% pria yang mandul

menderita varikokel.

 Sebagian besar varikokel terdeteksi setelah pubertas dan

prevalensi pada pria dewasa sekitar 11-15%.

 Pada 80-90% kasus, varikokel hanya terdapat pada sebelah kiri;

 varikokel bisa bilateral hingga 20% kasus, meskipun dilatasi

sebelah kanan biasanya lebih kecil. Varikokel unilateral sebelah
kanan sangat jarang terjadi.
 varikokel sebelah kiri lenih sering dijumpai
daripada sebelah kanan , alasannya:
 vena spermatika Interna kiri bermuara pada vena
renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang
vena renalis kanan bermuara pada vena kava dengan
arah miring.
 vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada
yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan
inkompeten

 Jika terdapat varikokel sebelah kanan atau

varikokel bilateral patut dicurigai
 adanya kelainan pada rongga peritonial (terdapat
obstruksi vena karena tumor), muara vena
spermatika kanan pada vena renalis kanan atau
adanya situs inversus.`
 varikokel ekstratestikular
◦ seperti refluks renospermatik, insufisiensi katup vena
spermatika interna, refluks ileospermatik, neoplastik, atau
penyakit retroperitoneal lainnya, sindrom malposisi
visceral, dan pembedahan sebelumnya pada regio inguinal
dan skrotum.

 Varikokel intratestikular
◦ sering dihubungkan dengan atrofi testikular ipsilateral
terkait kelainan parenkhimal, tetapi apakah varikokel
intratestikular merupakan suatu penyebab atau akibat dari
atrofi testikular tetap belum jelas.
◦ Varikokel intratestikular biasanya, tetapi tak selalu, terjadi
berkaitan dengan suatu varikokel ekstratestikular
ipsilateral.
 Varikokel lebih sering ditemukan pada sebelah kiri
karena beberapa alasan berikut ini:

◦ vena testikular kiri lebih panjang;

◦ vena testikular sinistra memasuki vena renal sinistra pada
suatu right angle (tegak lurus)
◦ arteri testikular sinistra pada beberapa pria melengkung
diatas vena renal sinistra, dan menekan vena renal sinistra;
◦ distensi colon descendens karena feses dapat
mengkompresi vena testikular sinistra.
 Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses
spermatogenesis melalui berbagai cara, antara lain:

◦ Terjadi stagnansi darah balik pada sirkulasi testis sehingga

testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen.

◦ Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain

katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spematika
interna ke testis.

◦ Adanya anastomosis antara pleksus pampiriformis kiri dan

kanan

◦ Peningkatan suhu testis

 Beberapa pasien dengan varikokel dapat mengalami nyeri skrotal dan
pembengkakan,
 Pasien mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah,
 mengeluh adanya benjolan diatas testis yang terasa nyeri
 Perasaan berat atau menyeret dalam kantung testis
 Pelebaran pembuluh darah di kantung testis yang dapat diraba terasa urat
menonjol, (bag of worms)
 Testis lebih kecil di sisi tempat pembuluh darah melebar adalah (karena
perbedaan dalam aliran darah).
 varikokel ekstratestikular , Manifestasi klinis umum :
 teraba benjolan asimptomatik, dengan nyeri skrotal atau hanya
menyebabkan infertilitas dengan perjalanan subklinis.

 varikokel intratestikular , gejala umum:

 adalah nyeri testikular (30%) dan pembengkakan (26%).
 Nyeri testis diperkirakan berhubungan dengan peregangan tunika
albuginea.
 Manifestasi klinis lain yang telah dilaporkan mencakup infertilitas (22%)
dan epididimorchitis (11%).
 Pemeriksaan fisik harus dilakukan dalam posisi berdiri. Refluks vena
dapat dievaluasi dengan cara manuver valsava  inspeksi dan palpasi

 Varikokel klinis
 didefinisikan sebagai pembesaran pleksus pampiniformis yang dapat diraba,

 Dibagi menjadi 3 derajat menurut klasifikasi Dubin and Amelar.

◦ derajat 1: varikokel dapat diraba hanya pada waktu manuver valsava;
◦ derajat 2: varikokel dapat diraba tanpa manuver valsava;
◦ derajat 3: varikokel tampak pada pemeriksaan sebelum palpasi.

 Varikokel subklinis
◦ didefinisikan sebagai refluks melalui vena spermatika interna, tanpa distensi yang
dapat teraba dari pleksus pampiniformis

 Kelainan analisis semen, Mac Leod (1965) pertama kali mengemukakan

◦ trias oligospermia, penurunan motilitas sperma, dan peningkatan persentase sel-sel
sperma immatur merupakan karakteristik semen yang khas pada pria infertil dengan
varikokel
 Pemeriksaan dalam posisi tegak , dilakukan diruangan yang
hangat  manuver valsava (mengedan)
◦ Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai “bags of
worms”,
◦ Pada beberapa kasus didapatkan asimetri atau penebalan dinding vena.

 Pemeriksaan posisi supinasi,

◦ untuk membandingkan dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord
◦ ditemukan dalam posisi berdiri,

 Pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer 

Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan, indeks
kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat.
1. USG
◦ Pemeriksaan pilihan pertama
◦ Color Doppler  Gambaran varikokel pada ultrasonografi tampak sebagai
stuktur serpiginosa predominan echo free
◦ Pasien posisi tegak  refluks vena ; statis (gr 1), intermiten (gr 2), kontinu (gr
3)
◦ Menurut Hamm, dkk : sensitifitas (92,2%); spesifitas (100 %) akurasi (92,%)

2. MRI
◦ tampak sebagai suatu massa dari dilatasi, serpiginosa pembuluh darah,
biasanya berdekatan dengan caput epididimis.

3, CT scan
◦ Pada CT scan dapat menunjukkan gambaran vena – vena serpiginosa
berdilatasi menyangat.

4. Angiografi
◦ Venografi dapat menunjukkan dilatasi vena testikular, dapat menunjukkan
aliran retrograde bahan kontras ke arah skrotum.
◦ Mendemonstrasikan refliks darah vena abnormal di daerah retrograd menuju
ISV dan pleksus pampiriformis.
 VENOGRAM  COLOR DOPPLER USG

Varikokel intratestikular dapat digambarkan

dilatasi vena testikular sebagai area hipoekoik yang kurang jelas pada
testis. Gambarannya berbentuk oval dan
biasanya terletak di sekitar mediastinum testis
1. Spermatokel
◦ teraba massa lunak pada bagian dalam skrotum.
◦ Pada beberapa kasus, dapat juga terdapat rasa tak nyaman karena
efek massa.  obstruksi duktus eferen

2. Ektasia tubular
◦ transformasi kistik rete testis merupakan dilatasi rete testis
sebagai suatu akibat obliterasi parsial atau komplit duktus eferen.
◦ sering bilateral dan asimetris, sering berhubungan dengan
spermatokel. Rerata usia pada diagnosis ialah 60 tahun dan
secara umum pasien berusia lebih dari 45 tahun.
 Suatu varikokel sebaiknya dikoreksi ketika:
◦ Varikokel secara klinis teraba;
◦ pasangan dengan infertilitas;
◦ istri fertil atau telah dikoreksi infertilitasnya;
◦ paling tidak satu parameter semen abnormal.
1. Teknik retroperitoneal (PALOMO)

 keuntungan : mengisolasi vena spermatika interna ke arah

proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis
kiri.
 Kekurangan : sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena
sulitnya mencari lokasi bekas pembuluh retroperitoneal, dapat
menyebabkan hidrokel post operasi
2. Teknil inguinal ( teknik ivanissevich)

◦ Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis

◦ Fasia M. Eksternal oblique secara hati-hati disingkirkan untuk mencegah
trauma N. Ilioinguinal yang terletak dibawahnya
◦ Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma
◦ Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika
◦ Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian dilitigasi dengan benang
nonabsorbable
◦ Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. Obliqus
eksternus ditutup dengan benang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler.
 Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini,

 Indikasi dilakukan operasi:

◦ Infertilitas dengan produksi semen yang jelek
◦ Ukuran tesis mengecil
◦ Nyeri kronis atau ketidaknyaman dari varikokel yang besar

 Komplikasi:
◦ Perdarahan
◦ Infeksi
◦ Atrofi testis atau hilangnya tetsis
◦ Kegagalan mengoreksi varikokel
◦ Apabila varikokal berhasil dikoreksi;
◦ tidak terabanya palpasi setelah 6 bulan postoperasi, orchalgia dan
oligospermia)
 Meningokokel subinguinal atau inguinal merupakan
teknik terpilih untuk melakukan ligasI varikokel.

 Saluran spermatika dielevasi kearah insisi, untuk

memudahkan penglihatan dan dengan menggunakan
bantuan mikroskop pembesaran 6 kali hingga 25 kali,
periarterial yang kecil dan vena kremaster akan
dengan mudah diligasi serta ekstraspermatik dan
vena gubernacular sewaktu testis diangkat.

 Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan,

sehingga menurunkan komplikasi hidrokel.
 Embolisasi dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal anestesi.

 Kateter dimasukkan dengan guiding fluroskopi ke vena renalis kiri (karena

kebanyakan varikokel terdapat pada sisi kiri) dan kontras venogram

 Kateter kecil dimasukkan ke vena femoralis dekstra -> vena cava inferior -> vena
renalis sinistra -> vena spermatika interna sinistra -> pleksus pampiniverus under
the guidance of X-ray imaging

 Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal

 Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum
spring-liek embolization coils

 Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setetlah selesai, pasien diobservasi selama
beberapa jam kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini dapat
mencapai 95%.
 Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi,
dengan melihat beberapa indikator antara lain;
◦ bertambahnya volume testis
◦ perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)
◦ pasangan itu menjadi hamil

 Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca

bedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi
perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis
semen, dan 50 % pasangan menjadi hamil.
I. Komplikasi

 Potensi komplikasi dari tatalaksana varikokel jarang terjadi dan

komplikasi biasanya ringan.
 Semua pendekatan pembedahan varikokel berkaitan dengan suatu
resiko kecil seperti infeksi luka, hidrokel, varikokel berulang dan jarang
terjadi yaitu atrofi testis.
 Potensi komplikasi dari insisi inguinal karena tatalaksana varikokel
mencakup mati rasa skrotal dan nyeri berkepanjangan.

J. Prognosis
◦ Quo ad vitam : dubia ad bonam
◦ Quo ad functionam : dubia ad bonam
◦ Quo ad sanationam : bonam
 Purnomo, Basuki B. Dasar-dasar Urologi. Edisi kedua. Sagung
Seto:2007. h143-52.
James A. Daitch and Anthony J. Thomas. In: Resnick, Martin I. ,Andrew
C. Novick. 2003.
Varicocele. Urology Secrets. 3rd Ed. Hanley&Belfus Inc:2003 p 223-6
Wim De Jong.Buku ajar Ilmu Bedah. Edisi ke @. EGC 2005
Kandell, Fouad R.Male Reproductive Disfungtion, Pathopdhysiologuand
Treatment.CRC Press.2007
Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenn’s Urologic Surgery.Lipincott
Williams and Wilkens.2009