Laporan Kasus Neonatologi

BBLR + BCB + SMK + Neonatal

Infection
PEMBIMBING:
PROF. DR. DR. H.ARI YUNANTO, SP.A(K), SH
DR. PUDJI ANDAYANI , SP.A(K)

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FK ULM/RSUD ULIN BANJARMASIN
SEPTEMBER, 2019
DM NEONATOLOGI
PERIODE 23 SEPTEMBER s/d 29 SEPTEMBER 2019

Sanjaya Halim (1830912310091)

Diana Auliadina (1830912310048)
Gading Aurora Puspita Kencana (1830912320047)
Een Amalia Pratiwi (1830912320027)
Pendahuluan
Target Sustainable Development Goals (SDGs) pada tahun 2030 salah
satunya yaitu kesehatan bayi yang berkaitan dengan menurunkan :
Angka Kematian Ibu (AKI) hingga di bawah 70/100.000 kelahiran hidup
Angka kematian Bayi (AKB) hingga 12/1.000 kelahiran hidup

WHO (2016) : 42% kematian neonatus disebabkan infeksi: sal. napas, tetanus,
sepsis, sal. cerna.
American Academy of Pediatric (AAP): 2% bayi terinfeksi intra uterin
IDENTITAS BAYI
Nama : By. Ny. H
Usia/Hari perawatan : 0 hari / I
Ruang : IIA
No. RMK : 1-24-23-21

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah Ibu
Nama : Tn. Kastalani Nama : Ny. Hikmah
Umur : 28 tahun Umur : 29 tahun
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Guru
Agama : Islam Agama : Islam
Gol. Darah :O Gol. Darah : AB
Alamat : Pondok Indah Gambut
 ANAMNESIS
Seorang bayi perempuan lahir di RSUD Ulin pada tanggal
24-09-2019 pukul 14:00 WITA dari seorang ibu G1P0A0
H 37-38 minggu. Lahir section caesaria atas indikasi
severe oligohidroamnion + PEB + hiperglikemi. Dengan
faktor risiko infeksi mayor KPD > 24 jam, dan faktor
risiko minor keputihan gatal berbau dan suspek ISK.
Faktor risiko non infeksi ibu dengan diabetes mellitus dan
hipertensi kronis. Bayi ini di diagnosis:
BBLR
BCB
SMK
Setelah lahir, bayi langsung menangis, tubuh berwarna
kemerahan. Gerakan aktif dan bereaksi terhadap
rangsangan. Nilai APGAR score 6-8-9. Downe’s score 0
RIWAYAT KEHAMILAN DAN
PERSALINAN IBU
Anak Penyakit
Kehamilan Jenis Sebab
Tahun Waktu
Ke- Persalinan Sex Berat Keadaan kematian
Hamil

- - - - - - - -

Ibu belum pernah hamil dan melahirkan

 KEADAAN KEHAMILAN
Trimester 1 Trimester 2 Trimester 3
Jumlah Konsultasi 2 kali 3 kali 6 kali
Berat Badan Ibu 48 Kg 45 Kg 57 kg
Tekanan Darah 110/70 mmHg 80/70 mmHg 150/80 mmHg
Penyakit waktu hamil - - -

Tambahan Zat Besi 1x sehari 2x sehari -

Suntikan Toksin 1x - -
Tetanus
Kebiasaan Makanan: Makan nasi,sayur, Makan nasi, sayur, Makan nasi,sayur,
Kualitatif lauk pauk, susu lauk pauk, susu lauk pauk

Kuantitatif 3 kali/hari 3 kali/hari 3 kali/hari

Obat - - -
 FAKTOR RISIKO
MAYOR
1. KPD > 24 jam (+)
2. Demam Intrapartum > 38 (–)
3. Khorioamnionitis (–)
4. Ketuban berbau (-)
5. DJJ > 160x/menit dan
menetap (–)
Faktor Risiko lain: Ibu dengan hipertensi Kronis dan DM
MINOR
1. KPD > 12 jam (–)
2. Demam Intrapartum > 37,5 (–)
3. Nilai APGAR rendah (-)
4. BBLSR < 1500 gr (-)
5. Usia Gestasi < 37 minggu (-)
6. Kehamilan ganda (–)
7. Keputihan gatal dan berbau (+)
8. Ibu dengan Infeksi Saluran Kemih
(ISK)/ISK yang tidak diobati (+)
Pemeriksaan Fisik (Bayi)
A. Tanggal : 24 September 2019
B. Umur : 1 Jam
C. Berat badan : 2.365 gram
Panjang badan : 45 cm
LK/LD/LP/LILA : 32 cm / 30 cm / 26 cm / 9 cm
D. Tanda vital
Kesadaran : segera menangis
Denyut jantung : 153 kali/menit, reguler
Suhu : 36,6°C
Respirasi : 51 kali/menit
Capillary Refill Time : <3 detik
SPO2 : 97% tanpa suplai O2
SA/SD : 6-8-9 / 0
 SCORE DOWNE
0 1 2 Nilai
Frekuensi nafas < 60 60-80 >80
0

Air entry Udara masuk Penurunan Ringan Penurunan Berat

0
bebas
Sianosis - Hilang dengan O2 Menetap
0

Retraksi - Ringan Berat

0
Merintih - Dapat didengar Dapat didengar tanpa
0
(Grunting) dengan stetoskop stetoskop

Total 0
 Pemeriksaan Fisik (Bayi)

◦ Kulit : kemerahan (+), sianosis (-), ikterik (-) jaringan subkutis (-)
◦ Kepala : Bentuk kepala simetris, mesosefal, sefal hematom (-),
kaput suksadaneum (-)
◦ Rambut : Rambut berwarna hitam, distribusi merata dan tipis
◦ Mata : Sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), produksi air mata cukup
◦ Telinga : Pinna terbentuk sempurna, rekoil cepat kembali
◦ Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), simetris (+)
◦ Mulut : Labiopalatoskisis (-), sianosis (-), mukosa bibir lembab
◦ Leher : Tortikolis (-), pembesaran KGB (-)
◦ Toraks : Bentuk simetris, retraksi (-)
◦ Payudara : Areola menonjol 2-3 mm
◦ Jantung : S1=S2 tunggal, gallop (-) murmur (-)
◦ Paru : Rhonki (-), Wheezing (-)
◦ Abdomen : Supel, bising usus normal dan tidak ditemukan massa.
◦ Ekstremitas : Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah, ikterik (-),
sianosis (-), edem (-), club foot (-/-)
◦ Genitalia : Jenis kelamin perempuan, labio mayora lebih besar dari labio minora
◦ Neurologi : Refleks Moro (+)
Refleks hisap (+)
Refleks pegang (+)
Refleks rooting (+)
◦ Anus : Paten, meconium (+)
 32

Diagnosis
1. BBLR
2. BCB
3. SMK
4. Probable Neonatal Sepsis
 TATALAKSANA

1. Rawat tali pusat

2. Jaga termoregulasi (36,5 – 37,5 C)
3. ASI on demand
4. Vit K1 i.m 1 mg
5. Imunisasi HB0 10 mcg
6. Gentamicin zalf mata 0,3% OD/OS
7. Inj Ampicillin 60 mg/12 jam (3 Hari)
8. Inj Gentamicin 10 mg/24 jam (3 Hari)
9. Monitor KU dan tanda vital
10. Monitor tanda-tanda infeksi
 Follow up
Tanggal : 25 Agustus 2019 (06.00 wita) Kepala : caput suksadenium (-)
Umur : 1 hari /p II Mata : sklera ikterik (-) konjungtiva anemis (-)
S) Tangis (+) BAB (+) Hidung : pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)
Gerak (+) BAK (+) Mulut : OGT (+)
FR: KPD > 24 jam, ISK Thorax : retraksi (-)
Abdomen : distensi (-), BU (+)
O) Denyut jantung : 145 kali/menit
Ekstremitas : akral hangat (+)
Respirasi : 45 kali/menit
A) BBLC Neonatal infection
Suhu : 36,8 °C
BCB
CRT : <3 detik
SMK
SpO2 : 96% tanpa sup O2
P) Inj Ampicillin 60 mg/12 jam (H 1)
Berat badan lahir : 3215 gram
Inj Gentamicin 10 mg/24 jam (H 1)
Berat badan sekarang : - gram
ASI on demand
Kulit : ikterik(-) pucat (-) sianosis (-)
Jaga suhu 36,5-37,5
Tanggal : 26 Agustus 2019 (06.00 wita) Kepala : caput suksadenium (-)
Umur : 2 hari /p III Mata : sklera ikterik (-) konjungtiva anemis (-)
S) Tangis (+) BAB (+) Hidung : pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)
Gerak (+) BAK (+) Mulut : OGT (+)
FR: KPD > 24 jam, ISK Thorax : retraksi (-)

O) Denyut jantung : 147 kali/menit Abdomen : distensi (-), BU (+)

Respirasi : 45 kali/menit Ekstremitas : akral hangat (+)

A) BBLC Neonatal infection
Suhu : 36,8°C
BCB
CRT : <3 detik
SMK
SpO2 : 95% tanpa sup O2
P) Inj Ampicillin 60 mg/12 jam (H 2)
Berat badan lahir : 3215 gram
Inj Gentamicin 10 mg/24 jam (H 2)
Berat badan sekarang : 3065 gram
ASI on demand
Kulit : ikterik(-) pucat (-) sianosis (-)
Jaga suhu 36,5-37,5
Tanggal : 27 Agustus 2019 (06.00 wita) Mata : sklera ikterik (-) konjungtiva anemis (-)
Umur : 3 hari /p IV Hidung : pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)
S) Tangis (+) BAB (+) Mulut : OGT (+)
Gerak (+) BAK (+) Thorax : retraksi (-)
FR: KPD > 24 jam, ISK Abdomen : distensi (-), BU (+)

O) Denyut jantung : 145 kali/menit Ekstremitas : akral hangat (+)

Respirasi : 45 kali/menit A) BBLC Neonatal infection

BCB
Suhu : 36,8 °C
SMK
CRT : <3 detik
P) Inj Ampicillin 60 mg/12 jam (H 3)
SpO2 : 96% tanpa sup O2
Inj Gentamicin 10 mg/24 jam (H 3)
Berat badan lahir : 3215 gram
ASI on demand
Berat badan sekarang : 3055 gram
Jaga suhu 36,5-37,5
Kulit : ikterik(-) pucat (-) sianosis (-)
Kepala : caput suksadenium (-)
Pembahasan
Telah dilaporkan sebuah kasus bayi perempuan berusia 1 jam , dengan diagnosis : BBLR + BCB +
SMK+ neonatal infection
Bayi berat lahir rendah atas dasar berat <2500 gram, yaitu 2365 gram.
Bayi cukup (BKB) yang dilahirkan pada usia kehamilan 37-38 minggu berdasarkan hari pertama
haid terakhir.
Bayi tersebut ditetapkan Sesuai Masa Kehamilan (SMK) didapatkan dengan grafik Lubchenco.
Neonatal infection ditegakan karena didapatkan 1 faktor risiko mayor (KPD >24 jam), dan 2
faktor risiko minor (Keputihan gatal berbau, dan susp ISK pada ibu)
INFEKSI NEONATAL
Teori :
Sepsis Neonatal adalah kumpulan gejala klinis dari kelainan sistemis yang disebabkan oleh
karena bacteremia yang terjadi pada masa neonatal. Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis
dari penyakit sistemik akibat infeksi selama satu bulan penuh kehidupan. Infeksi merupakan fase
sepsis awal yang belum disertai adanya tanda systemic inflammation response syndromes (SIRS)
seperti suhu > 38,5°C atau < 36,5°C, takikardi atau bradikardi , takipneu dan leukositosis.

Pasien :
Pada pasien didapatkan 1 faktor risiko mayor (KPD >24 jam), dan 2 faktor risiko minor (Keputihan
gatal berbau, dan susp ISK pada ibu)
Adanya 1 faktor risiko mayor dan 2 faktor risiko minor maka diagnosis sepsis dilakukan secara
proaktif dengan memperhatikan gejala klinis serta dilakukan pemeriksaan penunjang sesegera
mungkin.
 Possible Sepsis : 3 dari gejala dibawah
Gejala Sepsis Neonatal Probable Sepsis : 3 dari gejala dibawah + kelainan Lab
Proven Sepsis : 3 dari gejala dibawah + kultur positif

Keadaan Sistem Saraf Sistem Sistem Sistem Saluran Sistem

Umum Pernafasan Kardiovaskuler Cerna Hematologi
- Menurun - Hipotonia - Nafas tidak - Takikardia - Retensi - Kuning
(not doing - Irritable teratur (160 Lambung - Pucat
well) - High Pitch - Nafas Cepat x/menit) - Hepatomegali - Splenomegali
- Malas Cry (>60 - Bradikardia - Mencret - Petikie
minum - Kejang x/menit) (<100 - Muntah - Purpura
- Hiper/Hipot - Letargi - Apne x/menit) - Kembung - Pendarahan
ermia - Tremor - Dispne - Akral dingin - DIC
- Edema - Fontanela - Sianosis - Syok
- Sklerema Cembung
Lini Pertama :
Ampisillin 50 mg/kgbb/hari setiap 12 jam, bila meningitis 100 – 200 mg/kgbb/hari
Gentamisin 4 mg/kgbb setiap 24 jam (UK >35 mgg), 4,5 mg/kgbb setiap 36 jam 0-7 hari, 4
mg/kgbb setiap 24 jam >7 hari (UK 30 – 34 mgg)
Lini Kedua :
Ceftazidim 100 mg/kgbb/hari setiap 12 jam (hari 0-7), 150 mg/kgbb/hari setiap 8 jam (>7 hari)
Lini Ketiga :
Meropenem 20 mg/kgbb/dosis setiap 12 jam (hari 0-7), 20 mg/kgbb/dosis setiap 8 jam (>7 hari),
Bila meningitis 40 mg/kgbb/hari setiap 8 jam
TERIMA KASIH