Portofolio

Tension Type Headache

Nama pasien
• Nama :
• Jenis kelamin : perempuan
• Usia :
• Pekerjaan : -
Anamnesis

• Keluhan utama : Nyeri kepala

• Anamnesis terpimpin :pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak ± 1

minggu, nyeri yang dirasakan seperti terikat di daerah dahi dan tengkuk, nyeri
awalnya dirasakan di kepala bagian belakang dan menjalar ke kepala bagian
depan. Durasi nyeri dirasakan tidak menentu, nyeri hilang timbul, keluhan sering
muncul terutama saat bekerja dan nyeri berkurang ketika penderita
mengkonsumsi obat anti nyeri, nyeri kepala tidak disertai mual dan muntah.
Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat penyakit serupa : disangkal
• Riwayat trauma kepala: disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat stroke : disangkal
• Riwayat keluarga : disangkal
• Riwayat pengobatan : Bodrex
Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan umum
Kesan : tampak sakit ringan
GCS : E4M6V5
Gizi : baik
Tekanan darah :
HR :
Pernapasan :
Suhu :
Next….
• Kepala : bentuk bulat, simetris (normochefal)
• Mata : conjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)
• Telinga : normal
• Thoraks : normochest
• Paru : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung : S1/S2 Reg. Gollap (-/-), murmur (-/-)
• Abdomen: peristaltic (+), normal, nyeri tekan, kesan distensi (-)
Status neurologis
• GCS : E4M6V5 • Leher
• Kepala Sikap : baik
Bentuk : normochefal Pergerakan : normal
Penonjolan : (-) Kaku kuduk : (-)
Posisi : ditengah • Fungsi kortikal
luhur : normal
Pulsasi :(-)
• Rangsang menings
Kaku kuduk : (-)
Kernig sign : (-)
Pemeriksaan nervus cranialis
• N. I (olfaktorius) : tidak dilakukan
• N. II (optikus) :
Ketajaman penglihatan : baik / baik
Lapangan penglihatan : baik / baik
Funduskopi : tidak dilakukan
• N. III, IV, VI
Celah kelopak mata
• Ptosis : -/-
• Exoftalmus : -/-
Next..
Pupil :
• Bentuk/ukuran : bulat, 2,5 mm/ 2,5 mm
• Isokor
• RCL/RCTL : +/+, +/+
Gerakan bola mata
• Parese ke arah : tidak ada
• Nistagmus : tidak ada
Next…
• N. V (trigeminus) :
Sensibilitas
* N.V1 : normal / normal
* N.V2 : normal / normal
* N.V3 : normal / normal
Motorik
* Inspeksi/palpasi (menggigit) : tidak dilakukan
* Refleks dagu/masseter : tidak dilakukan
* Refleks kornea : +/+
Next…
• N. VII ( fasialis) :
Kedipan mata : normal
Lipatan nasolabialis : normal
Sudut mulut : normal
Mengerutkan dahi : normal
Mengerutkan alis : normal
Menutup mata : normal
Meringis : normal
Mengembungkan pipi : normal
Daya kecap lidah 2/3 anterior : tidak dilakukan
Next..
• N. VIII ( Vestibulocochlearis ) : tidak dilakukan N. IX/X (glossopharingeus/vagus) :

Posisi arcus pharynng (istirahat/AAH) : simetris

Pendengaran : tidak dilakukan
Refleks telan / muntah : +
Tes rinne/weber : tidak dilakukan
Pengecap 1/3 lidan bagian posterior : tidak dilakukan
Fungsi vestibularis : tidak dilakukan Suara : normal

Seruman obturatum : ADS -/- Takikardi / bradikardi : normal

• N. XI (Accecorius) :
Memalingkan kepala dengan atau tanpa tahanan : normal
Angkat bahu : normal
Sikap bahu : normal
• N. XII (Hypoglosus) :
Defiasi lidah : -
Fasikulalisasi lidah : -
Atrofi : -
Tremor : -
Ataxia : -
Motorik
Ekstremitas Atas Ekstremitas Atas
Kanan kiri kanan kiri
Pergerakan N N N N
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus N N N N
Refleks fisiologis BPR (N) (N) KPR (N) (N)
TPR (N) (N) APR (N) (N)
Refleks patologik
• Hoffmann – Tromnner : -/-
• Babinski : -/-
• Chaddock : -/-
• Gordon : -/-
• Schaerfer : -/-
• Oppenheim : -/-
Pemeriksaan neurologis lainnya :
Lasseque sign : -/-
Patrick test : -/-
Kontra Patrick test : -/-
• Sensorik : normal
• Otonom (BAK dan BAB) : normal
• Gangguan koordinasi :
Tes jari – hitung : normal
Tes disdiadokinesia : +
• gangguan keseimbangan :
Romberg test : +
Pemeriksaan penunjang
• CT-Scan
Resume
• pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak ± 1 minggu

•
Diagnosis kerja
• Diagnosis klinis :
• Diagnosis topis :
• Diagnosis etiologi :
Diagnosa banding
Terapi
Prognosis
• Qua At Vitam :
• Qua At sanitionam :
Terima kasih….