Refleksi Kasus

Bagian Ilmu Penyakit

Saraf

VITAWATI, S. ked
N111 16 058
 STATUS NEUR
OLOGI
Nama : Ny. M

Umur : 46 tahun

Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku/bangsa : Kaili

Alamat : Ds. Kanuna

 Tgl. Pemeriksaan : 24 januari 2017
Dr. Pembimbing : dr. Magdalena S, Sp. S
Bangsal/kamar : Kutilang/ 8
Masuk RS.Tgl : 24 januari 2017
Keluar RS Tgl : 31 januari 2017
 Diagnosa Masuk :

Polineuropati + Hipertensi Grade II

Diagnosa Keluar :
Polineuropati Diabetika
 I. ANAMNESE :
Keluhan Utama : Sensasi panas dan nyeri pada
anggota gerak bawah
Anamnese terpimpin :
Informasi mengenai keluhan utama
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
sensasi rasa panas disertai nyeri menusuk
yang menjalar dari bagian bawah pusar ke
kedua ekstremitas bawah hingga telapak
kaki. Keluhan ini dirasakan sejak 2 tahun
yang lalu dan bertambah berat pada 1
minggu terakhir SMRS.
 Cont...
Rasa panas dan nyeri yang menjalar dirasakan terus
menerus dan terasa membaik jika dikompres
dengan air dingin dan bila kedua kaki digerak-
gerakkan.

Pasien juga mnegeluh tidak dapat merasakan

rangsangan pada kedua paha sejak 2 tahun yang
lalu. Sakit kepala, pusing, mual, dan muntah
disangkal oleh pasien.

Pasien memiliki riwayat diabetes melitus dan

hipertensi yang tidak terkontrol.

BAB biasa dan BAK lancar.

 Informasi riwayat penyakit terdahulu
(penyakit yang mungkin mendasari KU dan
penyakit penyakit yang pernah diderita)
Riwayat DM dan Hipertensi yang tidak
terkontrol

Anamnese tentang
pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya
Pasien merupakan seorang Ibu Rumah
Tangga
Keluarga pasien memiliki riwayat DM dan
hipertensi
 II. PEMERIKSAAN
FISIK
Pemeriksaan umum

Kesan : Sakit sedang Anemi : -/-

Kesadaran : Compos Ikterus : -/-
mentis Sianose : -
Gizi: Baik
Tensi : 160/100 mmHg
Nadi : 92x/menit
Suhu : 36,8oC
Pernapasan : 22x/menit
TORAKS :

-Inspeksi : Simetris bilateral, retraksi (-)

-Palpasi : Vocal fremitus kanan=kiri

Paru-paru - Perkusi : Sonor

- Auskultasi :vaskular +/+, Ronki -/-, Wheazing -/-

Jantung : - Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

- Auskultasi : BJ I/II murni reguler

ABDOMEN:

-Inspeksi : Tampak datar, kesan normal

-Palpasi/perkusi : Nyeri tekan (-), Organomegali (-), Timpani (+)

-Lemas/Tegang : DBN

Hepar : Pembesaran (-)

Lien : Pembesara (-)

Pemeriksaan Psikiatris
Emosi dan afek : DBN
Proses berfikir : DBN
Kecerdasan : DBN
Penyerapan : DBN
Kemauan : DBN
Psikomotor : DBN
Status Neurologis :

G C S = E4 V5 M6

Kepala :
Posisi : Sentral
Bentuk/ Ukuran : Normocephal
Penonjolan : (-)
Auskultasi :(-)
Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : Normosmia (+/+)
- N.II (optikus) : OD OS
Ketajaman Penglihatan : 6/6 6/6
Lapangan Penglihatan : Normal Normal
-N.III, IV, VI
Celah kelopak mata
Ptosis : -/-
Exoftalmus : -/-
posisi bola mata: Normal
 Pupil :
- Ukuran/bentuk : 3mm/ bulat
3mm/bulat

- Isokor/anisokor : Isokor/isokor
- RCL/RCTL : +/+
Gerakan bola mata
- Parese kearah: -/-
- Nistagmus : -/-
N.V(Trigeminus) :

*SensibilitasN.V1 :N/N

N.V2 :N/N

N.V3 :N/N

*Motorik :Inspeksi

(Istirahat/menggigit) :N

*Refleksdagu/masseter :N

*RefleksCornea :+/+
N.VII(Facialis) :

*Motorik :m.Frontalis m.Orbik.okuli m.orbik.Oris

istirahat:simetris+/+ simetris+/+ simetris+/+

mimik:simetris+/+ simetris+/+ simetris+/+

*Pengecap2/3lidahbagiandepan:TDP

N.VIII(Auskultasi) :

*Pendengaran :DBN

*Testrinne/weber :TDP

*fungsivestibularis :DBN
N.IX/X(Glossopharingeus/vagus):
*Posisiarkuspharinks(istirahat/AAH):DBN
*Reflekstelan/muntah :TDP
*Pengecap1/3lidahbagianbelakang :TDP
*Fonasi :DBN
*Takikardi/bardikardi :DBN

N.XI(Accecorius):
*Memalingkankepaladengan/tanpatahanan:DBN
*Angkatbahu :DBN
N. XII (Hypoglosus)

*Deviasi lidah : ()

*Fasciculasi : ()

*Atrofi : ()

*Tremor : ()

*Ataxia : ()
Leher:

*Tandatandaperangsanganselaputotak:

Kakukuduk:()

Kernigssign :(/)

*KelenjarLymphe :Tidakadapembesaran

*Arterikarotis :
Palpasi :Teraba
Auskultasi :DBN

*Kelenjargondok :Tidakadapembesaran
Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut : DBN
Kolumna vetebralis :
- inspeksi : DBN,Kifosis(),Lordosis(),
Skoliosis()
- palpasi : DBN
- pergerakan : DBN
- perkusi : DBN
- Motorik
- Pergerakan : Bebas/Bebas Bebas/Bebas
- Kekuatan : 5/5 5/5
- Tonus : N/N N/N
- Bentuk otot : Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi

- Otot yang terganggu :

- Refleks fisiologis :
- Biceps : +2
- Triceps : +2
- Radius : TDP
- Ulna : TDP
- KPR : TDP
- APR :TDP
- Klonus : Lutut : DBN
Kaki : DBN
- Refleks patologis : Hoffman : -/-
Tromner : -/-
Babinski : -/-
Chaddock: -/-
Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Oppenheim : -/-
- Sensibilitas :
- Ekstroseptif
Nyeri : (-) L2-L3
Suhu : (-) L2-L3
Rasa raba halus : (-) L2-L3
- Proprioseptif
Rasa sikap : (-) L2-L3
Rasa nyeri dalam : (-) L2-L3
- Fungsi Kortikal
Rasa diskriminasi : (-) L2-L3
stereognosis : (-) L2-L3
Pergerakan abnormal yg spontan :
Gangguan koordinasi
-Tes jari hidung : DBN
-Tes pronasi-supinasi : DBN
-Tes tumit : DBN
-Tes pegang jari : DBN

Gangguan keseimbangan : Tes

Romberg : (-)
Gait : DBN
Pemeriksaan Fungsi Luhur

-Reaksi Emosi : DBN

-Fungsi bicara : DBN

-Intelegensia : DBN

-Fungsi psikosensorik : DBN

-Fungsi psikomotorik : DBN

 III. PEMERIKSAAN
LABORATIUM
Darah :

Tgl 24-01-2017:

WBC : 7,3 ribu, RBC: 4,3 juta, HB: 12,5 g/dL, HCT: 33,8%, PLT: 444
ribu, GDS: 249 mg/dL

Tgl 26-01-2017:

GD2PP: 285 mg/dL, urea: 23 mg/dL, kreatini: 0,82 mg/dL, GDP: 117
mg/dL

Tgl 28-01-2017:

GDP: 189 mg/dL, GDS: 221 mg/dL, HbA1C: 7,2%

LCS : TDP
 IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI &
PEMERIKSAAN LAIN
Foto polos lumbosakral
 V. RESUME
Pasien perempuan usia 46 tahun MRS dengan
keluhan sensasi rasa panas dan nyeri pada
ekstremitas inferior (D/S) yang menjalar dari
segmen L1-S1 yang dirasakan 2 tahun yang
lalu, dan bertambah berat 1 minggu SMRS,
terus-menerus dan membaik dengan
kopresan air dingin dan saat digerak-
gerakkan. Pasien mengeluh mengalami
anastesia setinggi segmen L1-L3 (D/S) sejak 2
tahun yang lalu. Riwayat DM dan hipertensi
yang tidak terkontrol.
 Tanda vital :

TD : 160/100 mmHg

Nadi : 92x/mnt

Suhu : 36,8

Pernapasan : 22x/mnt
Status neurologis

GCS : E4V5M6

Kesadaran : kompos mentis

N. Crania : DBN

Rangsang menings (-)

- Motorik
- Pergerakan : Bebas/Bebas Bebas/Bebas
- Kekuatan : 5/5 5/5
- Tonus : N/N N/N
- Bentuk otot : Eutrofi/EutrofiEutrofi/Eutrofi
- Refleks fisiologis: +2 +2/ +2 +2
- Refleks patologis: --/--

Sensibilitas: Anastesia setinggi segmen L2-L3

 VI. DIAGNOSA
Kalau dapat ditetapkan :

Diagnosa klinis : Anastesia setinggi

segmen L2-L3 dextra et. sinistra

Diagnosa topis : Plexus Lumbosakralis

Diagnosa etiologi: Polineuropati Diabetika

 VII. DIAGNOSA
BANDING :
Polineuropati Diabetika
 VIII. TERAPI
Antidiaberik (Metformin)

Analgesik (Meloxicam)

Neurotropik vitamin
(Mecobalamin/Neurodex)

Anrihipertensi (Amlodipin)
 IX. PROGNOSA
Qua ad vitam : Bonam

Qua ad sanationem : Bonam

 X. ANJURAN
Rutin kontrol ke poliklinik/puskesmas

Teratur konsumsi obat

Diet rendah garam dan hindari

makanan tinggi glukosa

Istirahat yang cukup

Rajin melakukan olahraga ringan

XI. FOLLOW UP
TERIMA KASIH