SCALP PSORIASIS

Rita S Tanamal

KOMPETENSI 2  DX & RUJUK

“DAPAT MENDX YG TEPAT & MERUJUK YG TEPAT”

“DAPAT MENINDAK LANJUTI STLH KMBLI DR RUJUKAN” 1
Definisi
Psoriasis Vulgaris (PV)
• Penyakit kulit radang kronis, dengan dasar genetik yang kuat, ditandai oleh perubahan kompleks
dalam pertumbuhan dan diferensiasi epidermis, biokimia, imunologis, dan vaskular dengan pemicu
faktor lingkungan seperti trauma, infeksi, atau pengobatan

Scalp Psoriasis (PS)

• Lesi Psoriasis di kulit kepala

2
Epidemiologi
◦ Insidensi PV : 1-3% dari populasi umum  lokasi terbanyak : Scalp

◦ Suatu studi oleh Konsil Internasional Psoriasis (2013) menyatakan bahwa Scalp merupakan bagian
pertama yang umumnya terjangkit (sebanyak 25% dari 1220 pasien).

◦ Prevalensi pada negara Asia, Eropa, Amerika menyatakan, scalp adalah bagian yang paling sering
terjangkit.

3
Etiopatogenesis
◦ Etiologi pasti dari SP masih belum diketahui

◦ Manifestasi klinis SP umumnya muncul bersamaan dengan Dermatitis Seboroik (DS),

atau bisa juga misdiagnosis dengan DS. Hal ini menyebabkan SP sulit dikaji.

◦ SP dapat ditemukan pada onset awal atau akhir dari PV, Psoriasis Gutata, Psoriasis
Eritroderma Pustular atau Psoriasis Artritis.

◦ Patogenesis SP dikatakan berkaitan dengan : Malassezia yeast, DS, HLA, Anti TNF- ⍺,
alergi shampo, faktor imunologik pada scalp,stem sel

4
Keterkaitan Malassezia Yeasts & DS
◦ Salah satu ciri utama SP ialah ditemukannya koloni Malassezia Spp. pada scalp
◦ Malassezia umumnya tumbuh pada area kaya akan kelenjajar sebaseus, contohnya
scalp
◦ Penelitian Gomez-Moyano dkk (2014);
Semakin banyak koloni Malassezia Spp (terutama M. globosa), maka semakin berat
kondisi dari PS.
Terdapat perbedaan signifikan jumlah koloni Malassezia Spp antara PS dengan
Scalp sehat

◦ SP dapat berkembang dari DS  akibat Fenomena Koebner yg berhubungan

dengan koloni Malassezia
◦ Keadaan overlapping (tumpang-tindih) antara PS dan DS dapat juga disebut dengan
Seboriasis. 5
Keterkaitan dengan HLA (Human Leucocyte Antigen)
◦ Penelitian di Cina :
SP  Pada pasien dengan HLA-Cw6 negatif > pada pasien dengan HLA-Cw6 positif

Untuk ras kaukasia :

SP  Pada pasien dengan HLA-Cw6 positif > pada pasien dengan HLA-Cw6 negatif

Faktor Pemberat SP
Anti-TNF ⍺ (Tumour Necrosis Factor Alpha) biasanya dipakai untuk terapi psoriasis
◦ Ada penelitan timbul onset /flaring psoriasis pada pasien yg mendapatkan terapi agen anti Anti-TNF ⍺
untuk penyakit lain
◦ Ada laporan kasus  anak dgn psoriasis induced anti Anti-TNF ⍺ dgn manifestasi klinis SP yg hebat

Alergi terhadap jenis shampoo / produk tata rambut / pewarna rambut tertentu
◦ Kemungkinan Alergi terhadap jenis shampoo / produk tata rambut / pewarna rambut tertentu dapat
memperparah lesi SP yg ada

6
Faktor imunologi
◦ Dapat ditemukan adanya hubungan antara faktor imunologi dengan timbulnya psoriasis
◦ Lebih dari 50 % anak2 dgn psoriasis akan mengalaami eksaserbasi akut dalam 2 minggu saat terkena ISPA 
beberapa laporan menyarankan pemberian antibiotik & bahkan tonsilektomi
◦Penelitian  remisi SP yg lama setelah dilakukan operasi pengangkatan immunological constituet pada pasien

Penyebab Lainnya:
◦ SP kemungkinan disebabkan oleh peningkatan pembentukan stem sel yang menghasilkan terbaliknya input
pada fase anagen.
◦ Monosit & markrofag dapat berperan dalam terjadi lesi psoriasis dgn cara meningkatkan jalur catenin.

7
Grading SP
◦ European consensus statement on SP management (2009) membuat suatu grading untuk SP

◦ Grading ini di buat berdasarkan : luasnya scalp yang terkena psoriasis, dan seberapa beratnya kondisi lesi
yang bermanifestasi (dinilai berdasarkan manifestasi yang muncul & seberapa beratnya eritema, ada tidaknya;
skuama, pruritus, dan ketebalan lesi)

Luas area lesi Kategori* Morfology, Pruritus, dan ketebalan lesi

<50% area scalp Mild (ringan) Eritema ringan, skuama +, pruritus + , lesi tidak terlalu
tebal (minimum thickness)
< 50% area scalp Moderate (sedang) Eritema sedang, skuama + , pruritus ringan-sedang +, lesi
tebal (moderate thickness)
> 50% area scalp Severe (berat) Eritema berat, skuama +, pruritus sedang-berat +, rambut
rontok disertai scaring, lesi meluas diluar scalp (batas
rambut; hairline, atau meluas s/d dahi)

8
Manifestasi Klinis
Dewasa
◦ umumnya area scalp hampir selalu terjangkit, + lesi di bagian tubuh lainnya.
◦ scalp  tempat lesi pertama kali muncul & biasanya dapat menetap selama brtahun2 ( walaupun lesi
ditempat lain sdah remisi)
◦ Craddle cap pada bayi dapat menjadi penanda risiko berkembangnya Psoriasis di kemudian hari
◦ Lesi SP
◦ Asimetris fenomena kobner yang dipicu oleh karena adanya garukan, gesekan, dan termasuk teknik
keramas yang terlalu kasar, dsb
◦ Effloresensi : makula / plak dengan skuama berwarna keperakan / putih , tipis/ tebal ,batas jelas 
tergantung keparahan
◦ Keluhan lain  gatal & lepasnya skuama
◦ Dapat timbul jamur (tinea amiantacea) disertai krusta yang menyelimuti batang rambut (hair shaft).

9
Anak
◦ Umumnya SP pada anak bermanifestasi ± 47-53% pada anak dengan Psoriasis
◦ Lokasi pertama lesi  bagian oksipital dan garis rambut.
◦ Pada Psoriasis Plak Juvenil  plak umumnya eritematosus dengan skuama keperakan  umumnya lesi
ditemukan di scalp, regio postaurikuler, siku dan lutut (tempat yang sering terkena gesekan).
◦ Pityriasis amiantacea  dapat menjadi gejala awal SP pada anak2 dan remaja

10
Pembagian Derajat PS
menurut Van Olsen

Mild (ringan)
◦ Kulit kering terkelupas pada area scalp yang bercampur/berbaur dengan kulit normal.
◦ Tanpa kerontokan rambut dan tidak mengenai garis rambut (hairline)

Moderate (sedang)
◦ Kulit kering terkelupas dan bersisik hampir di seluruh permukaan scalp (terdapat sedikit sisa kulit normal)
◦ Lesi menyebar sedikit sampai ke garis rambut dan terdapat sedikit kerontokan rambut

Severe (berat)
◦ Lesi mengenai seluruh area scalp (kulit normal tersisa sangat minim)
◦ Skuama tebal dan lumpy (seperti berbenjol/ permukaannya menonjol).
◦ Lesi menyebar s/d hairline ditandai dengan adanya eritema dan skuama yang melewati margin scalp.
◦ Terdapat kerontokan rambut yang banyak (temporary hair loss).

11
Kerontokan Rambut Pada SP
◦ SP tidak selalu menyebabkan terjadinya kerontokan rambut
◦ Yg paling sering terjadi adalah rambut telogen rambut menjadi lebih cepat lepas & masa jenis rambut
berkurang
◦ Kerontokan rambut yang luas dapat ditemukan pada Psoriasis Eritroderma dan SP Hiperkeratotik kronik yg
parah  dapat terbentuk Scarring alopesia

12
Psoriatic Alopesia
(SP & Hair loss)
◦ Shuster  1st Psoriatic Alopesia (PA)
◦ Hanya < 60 kasus PA yg pernh di laporkan
◦ AP diduga berhubungan dengan Eritroderma Akut, Psoriasis Pustular Generalisata atau Psoriasis Plak
Kronik.
◦ Masih tidak diketahui pasti apakah alopecia pada Psoriasis dapat atau tidak menyebabkan jaringan parut
(scarring) pada scalp
◦ Beberapa studi histopatologi PA akan menyebabkan scarring  karena berkurangnya masa jenis dari
folikel rambut & infiltrasi limfosit peri-infunfibular yang disertai dengan kerusakan pada folikel rambut.
◦ Tetapi menurut uji klinis  setelah diterapi dengan anti-psoriatic, rambut dapat tumbuh kembali tanpa
scarring.

13
3 tipe PA
Terlokalisasi (Localized)
◦ Area rontok terbatas pada lesi kulit saja
◦ Hair pluck test  rambut dapat tercabut dengan mudah, dan tampak bulb yang distrofi  hanya pada lokasi lesi kulit saja
◦ Histopatologi : serupa dengan gambaran histopatologi alopesia non-scarring, khas : ditemukan atrofi glandula sebasea

Rambut rontok fase akut dengan batas difus (Acute diffuse hair fall)
◦ Rambut rontok  << rambut telogen
◦ Hitopatologi : infiltratsi perifolikuler dan meningkatnya rambut fase telogen

Alopecia Destruktif (Destructive Alopecia  SCARING TYPE)

◦ Berhubungan dengan ↓ densitas rambut & inflamasi perifolikuler dengan folikulitis yang bersifat destruktif dan penggantian
jaringan fibrosa
◦ Histopatologi : serupa dengan gambaran alopesia tipe skar.

14
Pemeriksaan Dermatoscopic pada SP
G. W. Kim
 evaluasi pola vaskularisasi dgn dermoscopy berguna dalam menentukan diagnosa klinis & membedakan
antara SP dgn DS
SP dermatoscopic: titik titik merah dan banyak globula (Red Dots & Globule), untaian loop merah (twisted
red loops) & pembuluh darah glomerular (glomnerular vessel)
 DS dermatoscopic : arborizing vessel & atypical red vessel, tidak terdapat red dots & globus

◦ Melike Kibar
SP dermatoscopic : atypical red dots & globules, signet ring vessel, Structure less red area & hidden hair
 DS dermatoscopic : twisted red loops & coma vessel

15
Diagnosis
Penegakan diagnosis PS umumnya melalui
◦ Anamnesis : riwayat keluarga yang (+) psoriasis, atau sebelumnya pernah mengalami psoriasis di bagian tubuh
manapun.
◦ Pemeriksaan fisik : didapati adanya kulit scalp yang terkelupas dengan batas lesi yang tegas.
◦ Pemeriksaan penunjang : biopsy kulit (lebih diutamakan untuk kasus kasus yang belum pasti diagnosisnya)

Plak psoriatic tipis pada sisi kiri garis batas rambut Skuama pada Psoriasis Skalp 16
17
18
Terapi
Terapi Lini Pertama Terapi Lini Kedua

Kortikosteroid topikal Fototerapi

Analog vit. D3 Terapi sistemik (MTX, Acitretin, Cyclosporin)

Asam salisil / Urea Biologis

Calcipotriol

Dithranol / Anthralin

Caol tar

Tazaroten

Terapi kombinasi

19
Produk untuk Kulit Kepala
◦ Produk yang dioleskan
gel, lotion dan salap yang mengandung steroid, coal tar, asam salisilat , atau analog vit. D3.

◦ Produk yang dapat dibilas

Shampo yang mengandung coal tar, asam salisilat, sulfur, selenium, ketokenazole atau zinc pyrithione.

20
Fase Fase Pengobatan
Oleh Van de Kerkhof et all

◦ Fase I  Menghilangkan skuama dengan as. Salisilat atau preparat urea

◦ Fase II  membersihkan area lesi (dengan kortikosteroid topikal, analog Vit.D, tar, dithranol, antifungi, sinar
UV atau dengan terapi sistemik)

◦ Fase III  stabilisasi dengan menggunakan steroid dan vit.D pada hari biasa, dan pada akhir pekan dengan
kortikosteroid topikal super poten

◦ Fase IV  maintenance dengan penggunaan analog Vit. D saja atau hanya dengan shampoo tar saja.

21
Terapi Topikal SP
Kortikosteroid (KS) Topikal
◦ Mempunyai fungsi antiinflamasi dan antiproliferative  mengurangi gatal, skuama dan eritema.
◦ Keuntungannya  onset cepat, efek samping yang minim & dapat dikombinasi dengan vehikulum mana saja.
◦ Sediaan ; shampoo, lotion, foams, dan gel  untuk SP derajat ringan-sedang.
◦ Sediaan : Krim dan salap  untuk SP derajat sedang-berat.

◦ Efek samping
- kortikosteroid yang poten dapat menyebabkan atrofi kulit, telangiektasis, striae  jarang terjadi, karena scalp
merupakan bagian kulit yang tebal dan jadi berkurang absorpsinya oleh karena terdapat rambut dan sebum
- Supresi adrenal pada axis kelenjar adrenal-hipotalamik akibat pemakaian jangka Panjang.

◦ Produk yang disaranakan ialah dalam bentuk foam  pemakaian 1x/hari, absorpsi cepat, bioavailabilitas lebih
tinggi, mudah digunakan, tidak menyebabkan supresi adrenal-hipotalamik

22
Analog Vitamin-D Topikal
◦ Analog vit.D3 ; calcipotriol(pilihan utama), maxacalcitol, tacalcitol, dan calcitriol.
◦ Fungsi : menginhibisi proliferasi epidermal, mempercepat keratinisasi normal, dan menghambat inflamasi
◦ Tersedia dalam sediaan Jel dan Lotion
◦ lotion; efektif sebagai alternative SP , dipakai 2x/hari.
◦ Efek samping : iritasi selama beberapa minggu pertama pengobatan, rasa panas, gatal, terbakar, dan iritasi
serta kulit menjadi kering.
◦ Lama pengobatan : s/d 8 minggu, dengan 2-3 minggu pertama diawali dengan KS.
◦ K.I : Erupsi Akut Psoriasis pada Skalp, hiperkalemi, hipervitaminosis D.
◦ Kombinasi dengan KS lebih menguntungkan  efek samping sedikit, efek anti-inflamasi dan anti-proliferasi
jadi lebih besar, toleransi obat lebih baik, dan berdampak baik untuk QoL pasien.

23
Keratolitik
◦ Digunakan pada SP derajat sedang-berat.
◦ Contoh : as. Salisilat 5% dan 10%
◦ umumnya dalam bentuk; solution, jel, salap atau jel petrolatum
◦ Baik untuk lesi dengan skuama tebal  penetrasi baik

Anthralin
• Digunakan untuk terapi SP jangka Panjang
• Dioleskan 1x/hari, 5-10 menit sebelum menggunakan shampoo
• Dosis perlu ditingkatkan sesuai dengan respon tubuh dan toleransi pasien
• Dapat dikombinasi dengan anti-psoriatic lainnya.
• E.S = kemerahan, iritasi, staining pada jari jari kuku, warna rambut menjadi putih/abu-abu

24
Preparat Coal Tar
- Coal Tar yang mentah  paling efektif utk terapi SP (terutama untuk atasi rasa gatal).
- Sediaan yang tepat ialah preparat shampoo coal tar 2%
- Biaya murah dan cocok untuk terapi SP, digunakan 2x/minggu.
- Pertimbangkan : bau yang tidak sedap, staining, cara pemakaian yang tidak rapih, dan berpotensi mutagenic.

Dithranol
- Terapi ini sudah mulai ditinggalkan,kecuali pada kasus berat atau yang sudah resisten dengan terapi lain
- Pertimbangkan : sensasi terbakar (pasien cenderung menolak pengobatan karena efek ini), staining pada kulit/rambut, sulit
dibersihkan.

Anti-Fungi
- Ketokonazole dapat digunakan pada Psoriasis derajat ringan  mempunyai efek antifungal dan antiinflamasi
- Paling tepat digunakan pada pasien imunokompromi dan sebopsoriasis.
- Pada kasus kasus yang telah terjadi resistensi gunakan Imidazole (untuk mengontrol pertumbuhan berlebihan dari
Pityrosporum).
- Kombinasi Bifonazole 2% + Urea 40%  efektif pada SP dan DS.
25
Tazaroten
- Jarang digunakan  efeknya lebih kecil dibandingkan dengan Calcipotriol atau Steorid, tetapi angka kejadian berulang
dilaporkan hanya terjadi sedikit saja.
- Tidak ada studi control dengan menggunakan Tazaroten pada Sp.
- Efek samping : kulit kering dan iritasi

Pelembab
- Mengurangi rasa gatal, ketidaknyaman pada kulit akibat tegang
- Menghaluskan skuama dan membantu plak terlepas
- Dapat meningkatkan efektivitas dari terapi topikal yang berbasis bahan aktif.
- Emolien pada skalp harus lebih tipis dan tidak terlalu berminyak daripada yang digunakan di area tubuh yang lain.
- Sediaan yang tepat; minyak dan lotion  dioleskan pada malam hari sebelum tidur, dan dicuci pada pagi hari.
- Yang direkomendasikan  minyak zaitun, minyak kelapa, minyak arachis
- Kombinasi yang umumnya digunakan  urea 10% + as. Laktat 10% sebagai pelembab scalp.
26
Terapi Topikal Reaksi
Steroid Topikal Sangat baik untuk tipe Localizes dan perlku di pantau
Analog vitamin D - Bagus secara kosmetik
- Dapat dikombinasikan dengan salap kortikosteroid pada pemakaian jangka pendek
- K.I : kehamilan dan menyusui

Keratolitik Dapat mengurangi skuama yang berlebihan, tetapi mengiritasi sekitar kulit (non-lesi) yang
diberikan obat
Dithranol (termasuk terapi kontak jangka Baik untuk Psoriasis dengan skuama pada area tertentu
pendek)
Analog Vitamin A - Tidak direkomendasikan pada area; wajah, lipatan kulit, bagian besar tubuh lainnya
- Dipakai 1x/hari
- K.I : kehamilan dan menyusui

Preparat Tar - Membantu melepaskan skuama skuama

- Tidak rapih dan mengoroti pakaian (staining)
Emolien (pelembab) - Meringankan gatal dan kekeringan kulit
- Mengurangi skuama, melembutkan area lesi yang pecah-pecah,
- Membantu penetrasi untuk obat topical lainnya (bila dikombinasikan)

27
Algoritma Terapi Topikal

KS Poten : 1x/hari s/d 4 minggu

*Jika respon tidak adekuat dalam 4 minggu

Ganti dengan KS lain dan / atau descaling agent

* jika respon tidak adekuat dalam 4 minggu

Kombinasi Calcipotriol + Betamethasone (1x/hari) atau Vit. D saja (1x/hari)

* Jika repon tetap tidak adekuat

KS super poten (2x/haro s/d 2 minggu) atau Prepatar Coal Tar saja (2x/hari)

28
Keterbatasan dalam Terapi Topikal

Beberapa hal dapat membatasi opsi-opsi dalam terapi dan perlu dipertimbangkan, yakni sbb;
◦ Keuntungan terapi topical
Nyaman (subjektif), mudah pengaplikasiannya, efektif mengurangi gatal dan skuama, aman untuk terapi jangka
Panjang.

◦ Kerugian terapi topical

Rambut menjadi berminyak, kering, berubah warna, iritasi, bau tidak sedap  hal hal ini dapat menyebabkan
rasa gatal  digaruk  menimbulkan truama-induced flare-up  Fenomena Koebner

29
Terapi Sistemik
◦ Diberikan kepada
- Pasien dengan Psoariasis derajat ringan tetapi juga memiliki lesi di scalp (karena keterlibatan scalp dapat
meng-reklasifikasi derajat Psoriasis.nya dari sedang ke berat.)

- Pasien dengan :
SP berat dengan/atau sudah resisten terhadap terapi SP berikan terapi lini 2 :
riwayat Psoriasis kutaneus derajat sedang –berat Metotrexate (MTX), Acitretin,
Psoriasis artropati Cyslosporine, Agen biologik

30
Macam Macam Terapi Sistemik
Fototerapi dan Laser
◦ Untuk pasien SP yang parah / yang resistent terhadap terapi
◦ Eximer laser  narrow band UVB
◦ Kekurangan : pengobatan long-term(sehingga tingkat kepatuhan pasien berkurang), tidak efektif bila rambut tidak
dicukur

Grenz Ray
◦ Menggunakan gelombang elektromagnet
◦ Kelebihan : efektif sebagai alternative bila terapi topical gagal,
◦ Kekurangan : radiasi

3
31
Agen biologis
◦ Bekerja memblock TNF
◦ Adalimumab : untuk pasien SP dan pasien psoriasis gagal terapi topikal
◦ Alefacept : efektif untuk pasien SP, terutama SP yang meluas
◦ Etanercept : efektif dan mempunyai toleransi yang baik untuk SP
◦ Ixekizumab (IXE): data riset yang sah belum ada (suatu penelitian mengungkap bahwa obat ini efektif menyembuhkan SP
dalam 12 mg)
◦ Ustekinumab : sebagai terapi lini ke-2, digunakan untuk Psoriasis tipe plak derajat sedang-berat, QoL pasien baik.

Metotrexate  efektif setelah terapi selama 2-3 bulan

Retinoid  efektif setelah terapi selama 24 minggu, dan menyebakan kerontokan rambut.

32
Kepatuhan Pengobatan
◦ Pengobatan Psoriasis berhubungan dengan kepatuhan dari pasien.
◦ Beberapa kendala yang umumnya didapati ; masa pengobatan yang lama, kepatuhan minum obat, jenis
pengobatan yang diberikan, efektivitas dari pengobatan yang diberikan, persepsi pasien terhadap keamanan
obat, hubungan antara dokter-pasoien, dan kualitas dari vehikulum obat tsb.
◦ Kegagalan terapi umumnya bukan karena obat yang diberikan tidak efektif, tetapi pasien yang tidak menjalani
dengan benar proses pengobatan tersebut.
◦ Penting  menjelaskan bagaimana pengaplikasian obat, seberapa banyak obat yang digunakan, dan berapa
lama obat itu harus digunakan

33
Edukasi
Cosmetic & General Care
◦ Keramas setiap hari untuk menghilangkan debris debris dari sisa pengobatan
◦ Mengajarkan cara pakai  Emolien dan obat topical non-shampoo (rambut pada area lesi harus dipisahkan
satu per-satu baru kemudian obat topical bias dioleskan)
◦ Pasien perlu diedukasi mengenai produk rambut (seperti shampoo) yang dijual bebas tidak mempunyai efek
terhadap PS yang dideritanya, ataupun berinteraksi dengan pengobatan Posirasisnya.

34
Prognosis
◦ Psoriasis Skalp Tidak berhubungan dengan psoriasis arthritis (pasoriasis artropati), tetapi dapat menjadi
komorbid dengan perjalanan penyakit psoriasis artritis.

35
TQVM

36