Panduan Praktikum Patologi Forensik Untuk Mahasiswa

[ Untuk Kalangan Sendiri ]

Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo

Panduan Praktikum Patologi Forensik Untuk Mahasiswa

Edisi Pertama !!"

Kata Pengantar

Perkem#angan Ilmu Kedokteran $ang sangat pesat di Era %lo#alisasi ini merupakan suatu tantangan #agi para Dokter maupun Mahasis&a Kedokteran di masa depan. Perkem#angan 'eknologi Komputer dan Internet mem#uka pintu $ang le#ar untuk setiap orang untuk men(ari in)ormasi*in)ormasi $ang aktual. Panduan Praktikum Patologi Forensik Untuk Mahasis&a $ang sederhana ini mengam#il gam#ar*gam#ar digital dari &e#site*&e#site di Internet dengan tu+uan untuk mempermudah para Mahasis&a dalam mengenali gam#ar*gam#ar makroskopik patologi organ*organ $ang #erkaitan dengan Ilmu Kedokteran Forensik. Panduan ini menitik #eratkanpada histopatologi sel, reaksi sel terhadap +e+as dan hipoksia+aringan. Penulis mengharapkan agar kita dapat menggunakan -#ahasa - $ang sama dalam pemahaman suatu proses per+alanan pen$akit maupun pen$e#a# kematian. U(apan terimakasih kepada Dr. S&asti .ertian, SpF se#agai Ketua Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal, FKUI, $ang telah mem#erikan semangat, kesempatan dan sarana kepada penults, sehingga terlaksanan$a pem#uatan Panduan Praktikum ini. Semoga Panduan Praktikum ini #erman)aat untuk para Mahasis&a $ang sedang mempela+ari Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal di FKUI.

I&an D+uanda

/akarta, /uni !!"

DAFTAR ISI

Kata Pengantar................................................................................... i Histologi Sel, Pewarnaan Hematoksilin osin dan Kematian Sel...................... ! "itel se#agai Pela"is Tu#u$ dan %rgan .....................................................& %ksigenasi Sel dan Anastomosis Ka"iler .....................................................' Reaksi Sel ter$ada" (e)as dan *ellular In)ur+............................................. , -er#agai (enis .ekrosis ........................................................................ / A"o"tosis, Autolisis dan Kalsi0ikasi........................................................ 1 Pem#ulu$ Dara$ dan Reaksi Sel ndotel................................................. 2 Pem#entukan Trom#us, m#olus dan Trom#oem#oli.................................. 3 S+ok.............................................................................................. !4 5akrosko"ik dan Diagram ............................................................... !!6&'

Histologi Sel, Pewarnaan Hematoksilin osin dan Kematian Sel Sel terdiri atas7 !. Inti 9nukleus: &.Anak inti 9nukleolus '. 5em#ran inti ,. Sito"lasma =. 5em#ran sel

8am#ar !. Sel dengan organel

8am#ar &7 Sel dengan organel Inti 9nukleus: mengandung kromatin 9D.A:. Anak inti 9nukleolus: mengandung R.A. Sito"lasma mengandung organel, se"erti mitokondria, lisosom, retikulum endo"lasmik dan lain lain. %rganel $an+a da"at dili$at dengan menggunakan mikrosko" elektron. Dengan mikrosko" ;a$a+a da"at dikenali7 inti dengan kromatin, anak inti, mem#ran inti, sito"lasma dan mem#ran sel. Semua ke$idu"an sel ditentukan ole$ inti sel, #aik "ada "roses mitosis mau"un a"o"tosis. Untuk mengeta$ui suatu sel $idu" atau mati, da"at dili$at "ada intin+a. Tiga tanda kematian sel, +aitu7 !. Kariolisis 9inti meng$ilang atau tidak n+ata, "u;at: &. Karioreksis 9inti ro#ek atau "e;a$, men)adi 0ragmen60ragmen: '. Kario"iknotik 9inti mengkerut atau menge;il, warna inti men)adi gela" dan ke$itaman: Hematoksilin mewarnai inti 6< #aso0ilik. osin mewarnai sito"lasma 6< eosino0ilik.

.u;leus>*+to"lasm Ratio 9.>* Ratio:7 adala$ "er#andingan antara #esarn+a inti dengan sito"lasma. Pada sel normal .>* R adala$ !7, atau !7/ Pada sel +ang nekrosis 9kario"tknotik: ter)adi "enge;ilan inti, se$ingga .>* R adala$ !72 6< dikatakan se#agai .>* R menurun. Se#alikn+a "ada sel6sel tumor ter)adi "em#esaran inti, se$ingga .>* Rmen)adi !7& atau !7! 6< dikatakan se#agai .>* R meningkat Slide6slide $isto"atologi untuk "ewarnaan atau "ulasan rutin diwarnai dengan ?at warna H 9Hematoksilin osin:. ada "ewarnaan H inti sel #erwarna #iru keunguan atau #aso0ilik, karena si0at inti +ang asam 9kromatin "ada inti mengandung #an+ak D.A: mengikat atau #ereaksi dengan ?at warna $ematoksilin +ang #ersi0at #asa. sedangkan sito"lasma #erwarna mera$ muda atau eosino0ilik karena si0at sito"lasma +ang #asa mengikat atau #ereaksi dengan ?at warna eosin +ang #ersi0at asam. Pada sel +ang mati atau nekrotik ter)adi kerusakan inti, +ang men+e#a#kan ?at warna $ematoksilin tidak da"at #ereaksi dengan kromatin "ada inti. Sel +ang mati atau nekrotik $an+a mengandung sito"lasma tan"a inti, se$ingga $an+a da"at diwarnai dengan ?at warna eosin sa)a dan #erwarna eosino0ilik atau mera$ muda. (aringan nekrotik +ang tidak mengandung inti sel )uga #erwarna eosino0ilik. .ekrosis "erki)uan "ada radang tu#erkulosa meru"akan massa nekrotik dan #erwarna eosino0ilik sa)a. Pus atau nana$ meru"akan )aringan nekrotik dengan de#ris +ang #erasal dari sel6sel P5. +ang nekrotik, terli$at dengan "ewarnaan H se#agai massa eosino0ilik atau mera$ muda dengan 0ragmen60ragmen #iru keunguan atau ke$itaman. Fragmen6 0ragmen +ang #erwarna #iru keunguan atau ke$itaman meru"akan 0ragmen60ragmen kromatin inti sel +ang rusak dan se#agian masi$ da"at #ereaksi atau mengikat ?at warna $ematoksilin.

"

8am#ar = "itel 6 5em#ran #asal 6 (aringan ikat

"itel meru"akan la"isan +ang terdiri atas sel6sel +ang mem#atasi tu#u$ dengan dunia luar, misalkan kulit. "itel )uga meru"akan #atas "ermukaan atau la"isan suatu organ dan mem"un+ai @nama@ +ang k$as, misaln+a7 endotel mela"isi lumen ka"iler atau lumen dinding "em#ulu$ dara$, mesotel mela"isi "eritoneum atau dinding torak, mukosa "ada rongga mulut dan saluran ;erna, dan sel e"endim +ang mela"isi dinding Aentrikel "ada otak.
8# /. arteri dan endotel 8# 1 Arteri dan Aena

ndotel meru"akan e"itel sela"is ge"eng +ang mela"isi tunika intima "em#ulu$ dara$ arteri, Aena dan "em#ulu$ lim0e. Suatu "roses radang atau in0lamasi mau"un in0eksi diawali dengan reaksi sel6sel endotel terle#i$ da$ulu. Pema$aman "roses "ato0isiologis ka"iler "em#ulu$ dara$ "ada in0lamasi, in0eksi dan reaksi )aringan ter$ada" )e)as atau injury sangat "enting, terutama unruk mema$ami "eru#a$an antemortem dan "ostmortem "ada organ6organ kasus auto"si. %ksigenasi Sel dan Anastomosis Ka"iler Setia" sel memerlukan oksigen untuk mem"erta$ankan $idu". Pertukaran antara oksigen dengan kar#ondioksida ter)adi "ada anastomosis ka"iler "em#ulu$ dara$. Proses 0isologis ini $an+a da"at ter)adi #ila @"engantar@ mau"un @)alan@ +ang ditem"u$ dalam keadaan #aik. Sel6 sel eritrosit se#agai @"engantar@ oksigen "ada arteriole dan @"em#awa@ kar#ondioksida "ada Aenula. Kualitas dinding "em#ulu$ dara$ 9elastisitas dan "ermea#ilitas: dan diameter lumen "em#ulu$ dara$ se#agai @)alan@ )uga $arus dalam keadaan #aik. Pada keadaan 0isiologis, se"erti uterus +ang mengalami $i"ertro0l dan $i"er"lasia "ada saat ke$amilan memerlukan "emasokan oksigen +ang le#i$ #an+ak dari"ada uterus +ang normal. Ka"iler "em#ulu$ dara$ $arus ikut #er"roli0erasi untuk men)aga agar oksigenasi otot6otot
4

miometrium "ada masa ke$amilan teta" da"at ter"enu$i. Pada keadaan "atologis se"erti sklerosis dinding arteri koroner, otot6otot miokard menda"atkan oksigen relati0 le#i$ sedikit dari"ada otot6otot miokard dengan dinding arteri koroner +ang #aik. Hal ini men+e#a#kan ter#entukn+a "roli0erasi ka"iler dan ;a#ang6;a#ang arteri koroner, +aitu sirkulasi kolateral, agar oksigenasi otot miokard teta" #aik.

Reaksi Sel ter$ada" (e)as dan *ellular In)ur+

Sel6sel da"at #erada"tasi dengan lingkungann+a. Reaksi sel ter$ada" )e)as atau sel +ang mengalami @stres@ #ereaksi #er#eda dengan sel #erada dalam lingkungan +ang @non stres@ atau normal. Pada atro0i, $i"ertro0i, $i"er"lasia dan meta"lasia terli$at #agaimana sel #erada"tasi ter$ada" suatu "eru#a$an 0isiologis mau"un "atologis. A"a#ila sel tidak mam"u lagi untuk #erada"tasi ter)adi cellular injury. Cellular injury ini da"at #ersi0at reAersi#el dan ireAersi#el. ReAersi#el #erarti #ila 0aktor "en+e#a#n+a $ilang, sel kem#ali men)adi normal, misaln+a "ada degenerasi lemak "ada "erlemakan $ati dan degenerasi #engkak keru$ atau cloudy swelling "ada tu#ulus gin)al. IreAersi#el #erarti @stres@ "ada sel ter)adi terus menerus, se$ingga melam"aui #atas kemam"uan sel dan #erak$ir dengan nekrosis atau kematian sel, misaln+a nekrosis koagulati0 sel miokard "ada in0ark )antung. Cellular injury "ada in0ark miokard akut da"at terli$at mikrosko"ik se#agai contraction band necrosis, #a$kan #ila daera$ nekrosis otot miokard ;uku" luas terli$at makrosko"ik se#agai #er;ak kuning ke;oklatan 98#r. !!:.

1!

!. Iskemia7 $ilangn+a "emasokan dara$ "ada )aringan, iskemia meru"akan "en+e#a# ter)adin+a $i"oksia &. Hi"oksia7 de0isiensi oksigen "ada )aringan, se#agai "en+e#a# utama ireAersi#el cellular injury +ang sering men+e#a#kan anoksia dan kematian sel. '. Bat kimia7 insektisida, etanol, kar#on monoksida, "olusi udara, as#es, toksin. ,. Kuman7 Airus, #akteri, )amur dan "roto?oa =. Reaksi imunologik7 reaksi ana0ilaktik, "en+akit autoimun. /. Kerusakan genetik7 Down syndrome, sickle cell anemia. 1. 8angguan nutrisi7 dia#etes melitus, $i"erkolesterinemia dengan at$erosklerosis. 2. Trauma, "eru#a$an tem"eratur +ang ekstrem, radiasi. 3. Proses "enuaan. Pema$aman "roses "ato0isiologi "ada iskemia dan $i"oksia sangat "enting, karena "eru#a$an mikrosko"ik dan makrosko"ik organ6organ karena iskemia disertai $i"oksia sering di)um"ai "ada kasus6kasus auto"si.
11

%rgan6organ +ang menun)ukkan gam#ar mikrosko"ik k$as "ada $i"oksia7 !. %tak #esar7 sel astrosit #eru#a$ men)adi reactive astrocytes I gemistosit 98#r. !&: &. %tak ke;il7 sel "urkin)e #eru#a$ men)adi red neuron 98#r. !': '. Hati7 nekrosis sentrolo#ular sel $e"atosit 9disekitar Aena sentralis: 98#r. !,: ,. 8in)al7 A;ute Tu#ular .e;roti; 9AT.:, meru"akan suatu "roses autolisis !!6,2 )am "ostmortem98#r. !=: =. Saluran ;erna7 nekrosis e"itel mukosa 98#r. !/:

-er#agai (enis .ekrosis

.ekrosis meru"akan kematian sel atau kematian )aringan "ada tu#u$ +ang $idu". nam )enis nekrosis, +aitu7 !. ". '. ,. =. /. .ekrosis koagulati0 Coagulative necrosis! .ekrosis likue#akti# $i%ue#active necrosis! .ekrosis "erki)uan Caseous necrosis! .ekrosis en?imatik .ekrosis gangrenosa .ekrosis 0i#rinoid

.ekrosis koagulati0 .ekrosis koagulati0 dise#a#kan ole$ $ilangn+a "emasokan dara$ "ada )aringan. (aringan +ang nekrotik #erwarna "u;at. Iskemia dan $i"oksia men+e#a#kan aktiAasi en?im 0os0oli"ase dan "rotease. n?im6en?im ini mengaki#atkan kerusakan mem#ran sel se$ingga ion kalsium ekstraseluler masuk ke dalam sel. Peningkatan ion kalsium intraseluler mengakti0kan en?im endonuklease, +ang men+e#a#kan kerusakan kromatin6kromatin inti sel, diak$iri dengan nekrosis sel. .ekrosis koagulati0 ini ter)adi "ada in0ark
10

miokard, in0ark gin)al, in0ark lim"a, in0ark $ati, in0ark "aru dan nekrosis otot seran lintang "ada kasus6 kasus trauma. .ekrosis likue0akti0 .ekrosis likue0akti0 meru"akan suatu @"en;airan@ )aringan nekrotik +ang #iasan+a ter)adi "ada in0eksi #akteri atau in0eksi )amur. Pen;airan )aringan nekrotik ini dise#a#kan ole$ le"asn+a en?im6en?im +ang dikandung sel6sel radang P5. dan meng$an;urkan selain )amur dan #akteri, )uga melisis )aringan nekrotik itu sendiri. (aringan nekrotik +ang men;air ini dise#ut "us atau nana$. Istila$ nekrosis likue0akti0 )uga digunakan untuk )aringan nekrotik "ada otak karena )aringan otak +ang nekrosis @men;air@ dan terli$at se"erti lu#ang6lu#ang "ada "arenkim otak. Proses "ato0isiologis ter)adin+a "en;airan )aringan otak +ang nekrotik #elum diketa$ui dengan "asti. .ekrosis "erki)uan .ekrosis "erki)uan meru"akan suatu ga#ungan antara nekrosis koagulati0 dan nekrosis likue0akti0. 5eru"akan nekrosis +ang k$as "ada tu#erkulosis. 5akrosko"ik se#agai massa "uti$ kekuningan, men+eru"ai ke)u dan agak ra"u$. 5ikrosko"ik se#agai massa eosino0ilik, #iasan+a dikelilingi ole$ sel6 sel e"iteloid, lim0osit dan sel datia Cang$ans, dinamakan tu#erkel. Cokasi tu#erkel "ada "aru6"aru sering di)um"ai "ada a"eks. Tu#erkulosis da"at )uga ditemukan "ada organ6organ lain se"erti otak, kelen)ar geta$ #ening, usus, gin)al dan e"ididimis. .ekrosis en?imatik .ekrosis en?imatik ter)adi #ila en?im li"ase dari )aringan "ankreas merusak sel6sel lemak. Sel lemak +ang nekrotik mele"askan asam lemak +ang #ereaksi dengan kalsium, mem#entuk deter)en atau calcium soa& #ormation. 5akrosko"ik terli$at se#agai #er;ak6#er;ak "uti$ men+eru"ai ka"ur. Istila$ +ang te"at untuk )enis nekrotik ini adala$ en'ymatic #at necrosis. Pada "ankreatitis $emoragik akut selain ter)adin+a nekrosis sel lemak, )uga ter)adi nekrosis ka"iler ole$ en?im "ankreas +ang lain, +aitu en?im elastase. 5ikrosko"ik menun)ukkan massa nekrotik dengan sel6sel lemak, sel6sel eritrosit "ada )aringan disertai reaksi radang disekitarn+a. .ekrosis gangrenosa .ekrosis gangrenosa meru"akan nekrosis koagulati0 iskemik disertai in0eksi #akteri sa"ro0it. Pen+e#a#n+a adala$ "en+um#atan arteriole atau arteri, sering ditemukan "ada "enderita dia#etes melitus. 5akrosko"ik meru"akan massa nekrotik +ang #erwarna ke$itaman. .ekrosis 0i#rinoid .ekrosis 0i#rinoid #ukan meru"akan nekrosis +ang sesunggu$n+a. Dang dimaksud dengan istila$ nekrosis 0i#rinoid disini adala$ suatu massa eosino0ilik +ang men+eru"ai 0i#rin, +ang terli$at "ada dinding "em#ulu$ dara$ mau"un )aringan. Ter#entukn+a nekrosis 0i#rinoid karena meningkatn+a "ermea#ilitas arteriole ter$ada" 0i#rinogen dan "rotein "lasma, se$ingga men+e#a#kan injury endotel, +ang diikuti dengan "enum"ukan trom#osit "ada dinding arteriole. 8am#ar mikrosko"ik terli$at se#agai $i"er"lasia tunika intima, "en+em"itan lumen arteriole dengan atau tan"a trom#us intraAaskuler. Dinding arteriole #erwarna eosino0ilik, $omogen, #iasan+a dikelilingi ole$ sel6sel radang, dinamakan )uga se#agai necroti'ing arteritis. .ekrosis 0i#rinoid sering ditemukan "ada arteriole gin)al "ada $i"ertensi maligna.

11

6poptosis

A"o"tosis meru"akan kematian sel +ang ter"rogram, tan"a reaksi radang "ada )aringan disekitarn+a. A"o"tosis meru"akan suatu "roses 0isiologis, misaln+a deskuamasi e"itel "ermukaan kulit, Aagina, uretra dan )aringan endometrium +ang @terle"as@ "ada menstruasi.
6utolisis

Autolisis meru"akan lisisn+a )aringan +ang dise#a#kan en?im6en?im "ada saat kematian. Dang mem#edakan antara autolisis dengan nekrosis adala$ reaksi sel radang. Pada autolisis tidak terda"at reaksi radang "ada )aringan sekitarn+a, misalkan "ada A;ute Tu#ular .e;rosis 9AT.: gin)al +ang ter)adi !!6,2 )am "ostmortem,
Kalsi)ikasi

Kalsi0ikasi meru"akan "enum"ukan garam kalsium +ang a#normal "ada )aringan, #iasan+a #ersamaan dengan ?at #esi, magnesium dan mineral lainn+a. Kalsi0ikasi da"at ter)adi dimana sa)a. (enis6)enis kalsi0ikasi7 !. Kalsi0ikasi "ost nekrotik 9*onto$7 "sammoma #odies "ada tumor 6 8#r. !2: &. Kalsi0ikasi metastasis '. Kalsi0ikasi tumor

12

1"

Pem#ulu$ Dara$ dan Reaksi Sel ndotel

Pem#uluh darah mempun$ai tiga lapisan, $aitu7 1. 'unika intima 8lapisan dalam97 sel endotel dengan +aringan ikat . 'unika media 8lapisan tengah97 sera#ut elasti(a dengan otot polos 0. 'unika ad:entisia 8lapisan luar97 +aringan ikat Nutrisi pem#uluh darah oleh :asa :asorum, $ang merupakan pem#uluh darah ke(il $ang #erada pada dinding pem#uluh darah arteri ,:ena atau lim)e $ang le#ih #esar. ;asa :asorum #erarti "vessels of the vessels".

/e+as pada endotel atau endothelial injury men$e#a#kan kontraksi sel*sel endotel, sehingga ter+adi (elah diantara sel*sel endotel. <ila +e+as pada endotel #erlangsung terus*menerus maka ter+adi nekrosis sel endotel. Serum, produk darah maupun sel*sel radang dapat keluar melalui (elah terse#ut 8%#r. 1 dan %#r. 29. Eritrosit $ang keluar dari (elah*(elah diantara sel endotel dinamakan hemoragia

Pem#entukan throm#us dan trom#oem#oli

Pem#entukan trom#us di"engaru$i ole$ tiga 0aktor, +aitu 7 !. Hi"erkoagulasi dara$ ". (ndothelial injury '. Stasis atau aliran dara$ +ang ter$enti

Ketiga 0aktor ini dinamakan )irchow*s triad 98#r.&/A:. <ila dua dari tiga )aktor ini ditemukan, maka ter#entuk trom#us. 'rom#osis adala$ "roses "em#entukan trom#us. 'rom#us terdiri atas7 #ekuan dara$ atau 0i#rin, trom#osit dan eritrosit. Pada keadaan normal trom#us +ang ter#entuk da"at @lisis@ kem#ali dan tidak men+e#a#kan masala$. 5asala$ +ang ter)adi, #ila trom#us meneta". Trom#us +ang melekat "ada dinding "em#ulu$ dara$ mengaki#atkan aliran dara$ +ang se$arusn+a laminer men)adi tur#ulen 98#r.&/-:. Pada aliran dara$ +ang tur#ulen muda$ ter)adi "enum"ukan trom#osit dan "roduk6"roduk dara$ +ang lain, se"erti kolesterol. -ila "roses "atologis ini ter)adi terus menerus, maka ter#entuk #ibrous ca& dan necrotic center , +aitu "em#entukan at$eroma. Fibrous ca& terletak di#awa$ la"isan endotel dan menutu"i inti atau necrotic center dari at$eroma 98#r.&1A:. m#olus adala$ suatu #enda asing +ang tersangkut "ada suatu tem"at dalam sirkulasi dara$. m#olus ini da"at #eru"a #enda ;air, #enda "adat atau gas. Kematian mendadak sering dise#a#kan ole$ em#olus +ang #erasal dari trom#us, dinamakan trom#oem#oli. Cokasi +ang sering ditemukan "ada kematian mendadak adala$ trom#oem#oli "ada arteri koroner dan arteri "ulmonal. Pen+um#atan arteri koroner

men+e#a#kan in0ark )antung dan "en+um#atan arteri "ulmonal men+e#a#kan in0ark "aru. Pada 0raktur tulang "an)ang da"at ter)adi em#oli lemak "ada "aru6"aru. m#olus #erasal dari sumsum tulang +ang masuk ke aliran Aena "ada 0raktur. Kasus kematian mendadak dengan multi"el in0ark "ada )antung, gin)al dan otak +ang dise#a#kan em#olus silikon ;air "erna$ ditemukan 98#r.&1-:. Fibrous ca& dan terdiri atas7 !. &. '. ,. (aringan ikat kolagen dan elastin 5akro0ag Sel otot "olos Cim0osit