REFLEKSI KASUS

SEPTEMBER 2015

EKTIMA

Nama

Muh. Rezah Rahim

No. Stambuk :

N 111 14 025

Pembimbing :

dr. Sukma Anjayani, M.Kes., Sp.KK

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2015

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSU ANUTAPURA PALU

I. IDENTITAS PASIEN
1) Nama Pasien
2) Umur
3) Jenis Kelamin
4) Alamat
5) Agama
6) Tanggal Pemeriksaan
II.

: An. AZ
: 2,6 Tahun
: Perempuan
: Lasoso
: Islam
: 31Agustus 2015

ALLOANAMNESIS
1) Keluhan Utama :
Gatal-gatal di bagian punggung kaki kanan dan kiri
2) Riwayat penyakit sekarang :
Keluhan ini dirasakan 1 bulan yang lalu. Awalnya timbul
bercak merah kecil berair di bagian punggung kaki dan sangat gatal
sehingga pasien sering menggaruknya. Bercak tersebut semakin
hari semakin melebar. Karena sering menggaruknya, akhirnya
terdapat luka di sekitar punggung kaki pasien. Gatal hilang timbul
dan bertambah gatal saat berkeringat. Riwayat demam (-). Riwayat
penggunaan minyak telon, balsem ataupun minyak gosok tidak
ada. Riwayat digigit serangga tidak ditanyakan oleh pemeriksa.
3) Riwayat penyakit dahulu:
Pasien tidak pernah mengalami riwayat yang sama
sebelumnya.
4) Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit serupa
dengan pasien. Riwayat alergi (-)

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
1. Keadaan umum
2. Status Gizi
3. Kesadaran

: Sakit ringan
: Baik
: Komposmentis

Tanda-tanda Vital
Tekanan darah

: Tidak dilakukan

Nadi

: 88 x/menit

Respirasi

: 22 x/menit
2

Suhu

: Tidak dilakukan

Status Dermatologis
Ujud Kelainan Kulit :
1. Kepala :
Tidak terdapat ujud kelainan kulit
2. Leher : Tidak terdapat ujud kelainan kulit
3. Dada : Tidak terdapat ujud kelainan kulit
4. Perut : Tidak terdapat ujud kelainan kulit
5. Punggung
: Tidak terdapat ujud kelainan kulit
6. Genitalia
: Tidak terdapat ujud kelainan kulit
7. Inguinal
: Tidak terdapat ujud kelainan kulit
8. Ekstremitas Atas
: Tidak terdapat ujud kelainan
kulit
9. Ekstremitas bawah

Terdapat

plak

eritema disertai krusta pada regio dorsum pedis kiri

dan kanan

10. Kel. Limfa

IV.

: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

GAMBAR

Gambar 1. Tampak plak eritema disertai krusta pada regio dorsum pedis kiri dan kanan.
3

V.

RESUME
Pasien anak perempuan datang ke poli kulit dan kelamin RSU
Anutapura diantar oleh ibunya dengan keluhan gatal-gatal di bagian
punggung kaki yang dirasakan 1 bulan yang lalu. Awalnya timbul vesikel di
bagian

punggung

kaki

dan

sangat

gatal

sehingga

pasien

sering

menggaruknya. Vesikel tersebut semakin hari semakin melebar. Karena sering

menggaruknya, akhirnya terdapat luka di sekitar punggung kaki pasien dan
membentuk krusta. Gatal hilang timbul dan bertambah gatal saat berkeringat.
Pasien datang dengan keadaan umum sakit ringan, status gizi baik dan
kesadaran komposmentis. Tanda vital seperti nadi yaitu 88 kali/menit dan
yang lain dalam batas normal. Dari pemeriksaan fisik ditemukan plak eritema
disertai krusta pada regio dorsum pedis kiri dan kanan.

VI.

DIAGNOSIS BANDING
Impetigo krustosa
Ektima

VII.
VIII.

IX.

DIAGNOSIS KERJA
Ektima
ANJURAN
1. Kultur
2. Pemeriksaan histopatologi
PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa:
Menjaga kebersihan badan dan pakaian serta lingkungan sekitar.
Pada daerah tropis, perhatikan kebersihan dan gunakan lotion
antiserangga untuk mencegah gigitan serangga.
Medikamentosa:

Topikal
Sistemik

: Krim mupirocin 2% 3 x 1 selama 10 hari.

: Eritromisin 200mg/5ml 4x1 cth.
4

X.

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad fungtionam

: bonam

Quo ad sanationam

: bonam

Quo ad cosmetikam

: bonam

PEMBAHASAN
Pasien anak perempuan datang ke poli kulit dan kelamin RSU
Anutapura diantar oleh ibunya dengan keluhan gatal-gatal di bagian
punggung kaki yang dirasakan 1 bulan yang lalu. Awalnya timbul vesikel di
bagian

punggung

kaki

dan

sangat

gatal

sehingga

pasien

sering

menggaruknya. Vesikel tersebut semakin hari semakin melebar. Karena sering

menggaruknya, akhirnya terdapat luka di sekitar punggung kaki pasien dan
membentuk krusta. Gatal hilang timbul dan bertambah gatal saat berkeringat.
Pasien datang dengan keadaan umum sakit ringan, status gizi baik dan
kesadaran komposmentis. Tanda vital seperti nadi yaitu 88 kali/menit dan
yang lain dalam batas normal. Dari pemeriksaan fisik ditemukan plak eritema
disertai krusta pada regio dorsum pedis kiri dan kanan. Dari hasil anamnesis
dan pemeriksaan fisik, pasien didiagnosis ektima.
Ektima adalah pioderma kutan dengan karakteristik krusta tebal dan
ulserasi. Ektima ditandai dengan lesi yang terinfeksi berbatas tegas, adanya
ulserasi dan krusta pada lesi dan terkadang meninggalkan jaringan parut
setelah proses penyembuhan. Gigitan serangga atau luka kecil yang diabaikan
dapat terinfeksi dengan stafilokokus atau Streptococcus. Ektima sebagian
besar terjadi pada kaki. 1,2

Ektima merupakan penyakit kulit berupa ulkus yang paling sering

terjadi pada orang-orang yang sering bepergian (traveler). Pada suatu studi
kasus di Perancis, ditemukan bahwa dari 60 orang wisatawan, 35 orang
(58%) diantaranya mendapatkan infeksi bakteri, dimana bakteri terbanyak
yang

ditemukan

yaitu Staphylococcus

aureus dan Streptococcus

B-

hemolyticus group A yang merupakan penyebab dari penyakit kulit impetigo

dan ektima. 3,4
Infeksi primer biasanya lebih umum pada anak-anak sedangkan
infeksi sekunder hampir pada semua usia. Impetigo bulosa biasa terjadi pada
neonatus, terutama anak-anak < 5 tahun .5
Pemeriksaan bakteriologi dari ektima pada dasarnya mirip dengan
Impetigo. Keduanya dianggap sebagai infeksi Streptococcus, karena pada
banyak

kasus

didapatkan

kultur

murni Streptococcus

pyogenes.

Selain Streptococcus, penyebab lain dari ektima adalah Staphylococcus

aureus. Dari 66 kasus yang disebabkan Streptococcus group A, 85%
terdapat Staphylococcus. Suatu literatur menunjukkan bahwa dari 35 pasien
impetigo dan ektima, 15 diantaranya (43%) disebabkan oleh Staphylococcus
aureus, 12 pasien (34%) disebabkan oleh Streptococcus group A, dan 8 pasien
(23%) disebabkan oleh keduanya.6
Lesi dimulai sebagai vesikel dan bula. Mereka kemudian pecah
membentuk kerak yang meliputi ulkus daripada erosi impetigo (Gambar 2 ).
Lesi mungkin tetap tetap dalam ukuran dan sembuh tanpa pengobatan atau
dapat memperpanjang perlahan, membentuk ulkus dengan sangat tebal, kulit
seperti berkerak. Jenis lesi terjadi paling sering pada kaki, di mana biasanya
ada kurang dari 10 lesi. Bentuk yang lebih difus terjadi pada bokong dan kaki
dari anak-anak. Kecuali untuk kulit tebal dan bisul yang mendasari. Lesi
sembuh dengan jaringan parut. Ektima disebabkan oleh Streptococcus grup A
beta - hemolitik tapi dengan cepat menjadi terkontaminasi dengan
staphylococcus. Ini harus ditangani dengan 10 hari antibiotik oral seperti
dicloxacillin atau cephalosporin seperti cephalexin.7

Gambar 2. Tampak vesikel dan bula pada regio wajah, shoulder, dan kedua regio genu

Staphylococcus aureus merupakan penyebab utama dari infeksi

kulit dan sistemik, seperti halnya Staphylococcus aureus, Streptococcus sp,
juga terkenal sebagai bakteri patogen untuk kulit. Streptococcus group A,
B, C, D, dan G merupakan bakteri patogen yang paling sering ditemukan
pada manusia. Kandungan M-protein pada bakteri ini menyebabkan
bakteri ini resisten terhadap fagositosis. Staphylococcus Aureus dan
Staphylococcus pyogenes menghasilkan beberapa toksin yang dapat
menyebabkan kerusakan lokal atau gejala sistemik. Gejala sistemik dan
lokal dimediasi oleh superantigens (SA). Antigen ini bekerja dengan cara
berikatan langsung pada molekul HLA-DR pada antigen-presenting cell
tanpa adanya proses antigen. Walaupun biasanya antigen konvensional
memerlukan interaksi dengan kelima elemen dari kompleks reseptor sel T,
superantigen hanya memerlukan interaksi dengan variabel dari pita B.
Aktivasi non spesifik dari sel T menyebabkan pelepasan masif tumor
necrosis factor- (TNF-), Interleukin-1 (IL-1), dan Interleukin-6 (IL-6)
dari makrofag. Sitokin ini menyebabkan gejala klinis berupa demam, ruam
eritematous, hipotensi, dan cedera jaringan.8
Pada umumnya bakteri patogen pada kulit akan berkembang pada
ekskoriasi, gigitan serangga, trauma, sanitasi yang buruk serta pada orangorang yang mengalami gangguan sistem imun.1
Adanya trauma atau inflamasi dari jaringan (luka bedah, luka
bakar, dermatitis, benda asing) juga menjadi faktor yang berpengaruh pada
patogenesis dari penyakit yang disebabkan oleh bakteri ini karena
kerusakan jaringan kulit sebelumnya menyebabkan fungsi kulit sebagai
pelindung akan terganggu sehingga memudahkan terjadi infeksi bakteri.8
7

Gambar 3. Krusta impetigo pada impetigo non bulosa

Penyakit ini dimulai dengan suatu vesikel atau pustul di atas kulit
yang eritematosa, membesar dan pecah (diameter 0,5 3 cm) dan
beberapa hari kemudian terbentuk krusta tebal dan kering yang sukar
dilepas dari dasarnya. Biasanya terdapat kurang lebih 10 lesi yang muncul
pada ekstremitas inferior. Bila krusta terlepas, tertinggal ulkus superfisial
dengan gambaran punched out appearance atau berbentuk cawan
dengan dasar merah dan tepi meninggi. Pada beberapa kasus juga terlihat
bulla yang berukuran kecil atau pustul dengan dasar yang eritema serta
krusta yang keras dan telah mengering. Krusta sangat sulit dilepaskan
untuk membuka ulkus purulen yang ireguler. Dapat disertai demam dan
limfodenopati. Lesi cenderung menjadi sembuh setelah beberapa minggu
dan meninggalkan sikatriks.6

Gambar 4. Multipel ulkus dan krusta

pada ektima

Pemeriksaaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu biopsi kulit

dengan jaringan dalam untuk pewarnaan gram dan kultur. Selain itu, juga
dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi.2

Gambar 5. Stafilokokus dengan

bentuk grape like appereance

Gambar 6. Streptococcus
dengan bentuk berantai

Gambaran histopatologi didapatkan peradangan dalam yang

diinfeksi kokus dengan infiltrasi PMN dan pembentukan abses mulai dari
folikel pilosebasea. Pada dermis, ujung pembuluh darah melebar dan
terdapat sebukan sel PMN. 2
Pasien ektima datang dengan keluhan luka dengan predileksi pada
tungkai bawah. Trauma berulang biasanya karena gigitan serangga,
dimulai dengan suatu vesikel atau pustul di atas kulit yang eritematosa,
membesar dan pecah (diameter 0,5 3 cm) dan beberapa hari kemudian
terbentuk krusta tebal dan kering yang sukar dilepas dari dasarnya. Bila
krusta terlepas, tertinggal ulkus superfisial dengan gambaran punched out
appearance atau berbentuk cawan dengan dasar merah dan tepi
meninggi. Pada beberapa kasus juga terlihat bula yang berukuran kecil
atau pustul dengan dasar yang eritema serta krusta yang keras dan telah
mengering.6,9
Pemeriksaan fisis efloresensi dari ektima awalnya berupa pustul
kemudian pecah membentuk ulkus yang tertutupi krusta.9

Diagnosis banding ektima, antara lain:

1. Impetigo krustosa
Impetigo krustosa disebabkan oleh Staphylococcus hemolitica.
Krusta biasanya lebih dangkal, mudah diangkat, dan tempat predileksinya
pada wajah dan punggung serta lebih sering terdapat pada anak-anak. 1

Gambar 7. Tampak impetigo krustosa pada anak

dengan nasal cariage S.aureus

Pengobatan yang dapat dilakukan antara lain :

1. Sistemik
Pengobatan sistemik digunakan jika infeksinya luas. Pengobatan
sistemik dibagi menjadi pengobatan lini pertama dan pengobatan lini
kedua. 10,11
Pengobatan lini pertama (golongan Penisilin) yang digunakan yaitu
Dikloksasilin 4 x 250 500 mg selama 5 7 hari, amoksisilin + asam
klavulanat 3 x 25 mg/kgBB dan sefaleksin 40 50 mg/kgBB/hari selama
10 hari. Sedangkan untuk pengobatan lini kedua (golongan Makrolid)
yang digunakan yaitu Azitromisin 1 x 500 mg, kemudian 1 x 250 mg
selama 4 hari, Klindamisin 15 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis selama 10 hari
dan Eritomisin 4 x 250 500 mg selama 5 7 hari.
2. Topikal
Pengobatan topikal digunakan jika infeksi terlokalisir, tetapi jika
luas maka digunakan pengobatan sistemik. Neomisin, Asam fusidat 2%,
Mupirosin, dan Basitrasin merupakan antibiotik yang dapat digunakan
secara topikal. 9,10,11
Indikasi penggunaan mupirosin pada penyakit kulit yang
disebabkan

oleh Staphylococcus

aureus,

Streptococcus

pyogenes, dan Streptococcus B hemolitica. Mekanisme kerja mupirosin

untuk menghambat sintesis protein bakteri begitu juga dengan neomisin.
10

Basitrasin memilki mekanisme kerja menghambat sintesis dinding sel

bakteri. Baik digunakan pada bakteri gram positif 10
Dalam sebuah penelitian kecil didapatkan bahwa asam fusidat
secara signifikan lebih efektif dibandingkan dengan neomisin. Mupirosin
dan asam fusidat dalam beberapa penelitian memberikan hasil yang lebih
efektif dibandingkan dengan antibiotik oral yang lain, disamping itu
keduanya memiliki efek samping yang minimal. Selain itu asam fusidat
dan mupirosin setelah dibandingkan dengan plasebo terbukti lebih
efektif. 12
Antiseptik topikal seperti povidin iodin atau hidrogen peroksida
dapat digunakan. Gunakan tiga kali sehari pada area yang luka dan
disekitarnya. Terapi ini dapat dilakukan setelah krustanya terangkat.
Lanjutkan beberapa hari setelah penyembuhan. 12
Komplikasi ektima, antara lain selulitis, erisipelas, gangren,
limfangitis, limfadenitis supuratif, gejala sistemik serta bakteremia kadang
terlihat.1,13
Pada daerah tropis, perhatikan kebersihan dan gunakan lotion
antiserangga untuk mencegah gigitan serangga.13
Memberi pengertian kepada pasien tentang pentingnya menjaga
kebersihan badan dan lingkungan untuk mencegah timbulnya dan
penularan penyakit kulit., mandi menggunakan sabun antibakteri dan
sering mengganti seprei, handuk, dan pakaian. 12,13
Ektima sembuh secara perlahan dengan meninggalkan jaringan
parut (skar) tapi respon terhadap antibiotik yang sesuai memberikan
perbaikan dalam beberapa minggu.12

11

DAFTAR PUSTAKA
1. Craft N, et al. Superficial Cutaneous Infections and Pyoderma, In: Wolff
Klause, Goldsmith Lowell, Katz Stephen, eds. Fitzpatricks Dermatology
in General Medicine 7th ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2008. p.
1698.
2. David J. G. Bacterial infection, in : Dermatology 3rd ed.An illustrated
colour text. USA : Elsevier; 2003.p.44
3. Wasserzug O. A Cluster of Ektima Outbreaks Caused by A Single Clone of
Invasive and Highly Infective Streptococcus pyogenes. [online] 2009
Available from: URL: http://www.unboundmedicine.com.
4. Edward TR, et al. Ilness After International Travel. N Eng J Med 2002;
347: 505-15. [serial online] 2002 : Volume 347 / 515. Available
from:http://www.nejm.org
5. Wolf, Klause and Richard Allen Johnson. Bacterial infection involving the
skin, In : Fitzpatricks Color Atlas and synopsis of clinical dermatology
6th ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2009. p. 597-598
6. Harry R.J and Adrians B.M. Bacterial Infection. In: Burns Tony,
eds. Rooks Textbook of Dermatology 8th ed. USA: Blackwell Publishing;
2010. p. 30.17.
7. Habif, thomas. P. Bacterial infection, in : Clinical dermatology 4th ed. USA
: Mosby;2004. Chapter 9.
8. Chiller K, Selkin B, Murakawa G. Skin Microflora and Bacterial
Infections of The Skin. JID Symposium Proceedings 2001; 6: 170-4.
[serial
online]
2001 :Volume
6
/
170
4.Available
from: http://www.nature.com.
9. Loretta
D. Ecthyma.
[online]
2009.
Available
from:
URL:http://emedicine.medscape.com.
10. Stevens, L.D. et all. Practice guidelines for the diagnosis and management
of skin and soft tissue infection : 2014 update by the infectious diseases
society of america. Available from : http://cid.oxfordjournals.org/
11. Hochedez P, et al. Skin and Soft Tissue Infections in Returning Travellers.
Am J Trop Med Hyg 2008; 80: 431-3. [serial online] 2008. Volume 80 /
432. Available from: http://www.ajtmh.org .
12. Ngan V. Fusidic Acid and Mupirocin. [online] 2008. Available from:
URL: http://www.dermnetnz.org
12

13. Knott L, Draper Richard. Ecthyma. [online] 2011 Available from:

URL: http://www.patient.co.uk/doctor/Ecthyma.htm

13