Tugas VeR 1 (Muh.

Rezah Rahim)

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Tadulako
RS. Bhayangkara Palu
Jl. dr. Suharso No. 2 Palu Indonesia
PRO JUSTISIA
Nomor Surat Keterangan VeR : VER/1/XI/2015/RS.Bhay
I.

Surat Permintaan VeR (SPV) ---------------------------------------------------------------------a) Nomor SPV

: B/79/XI/2015/Sek-Bm -------------------b) Tanggal dan waktu SPV diterima
:
Tanggal lima bulan november tahun dua ribu lima belas pukul tiga belas lewat sepuluh
menit waktu indonesia bagian tengah. ----------------------------------c) Pihak yang membuat SPV (Penyidik)
:
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH SULAWESI
TENGAH ditandatangani oleh AIPDA S.U PONULOGO NRP 60020209 atas nama
KEPALA
KEPOLISIAN
RESOR
SIGI
KA
SPKT
I/A
-------------------------------------------II. Laporan Visum et Repertum (VeR) --------------------------------------------------------------a) Tempat, tanggal, dan waktu pembuatan VeR : Rumah sakit Bhayangkara Palu jalan
dokter suharso lorong tiga nomor dua palu pada hari kamis tanggal lima bulan
november tahun dua ribu lima belas pukul tiga belas lewat sepuluh menit waktu
indonesia bagian tengah. ------------------------------------------------------------------------b) Dokter pemeriksa
:
Saya
dokter
Astri
Rahmawati
bersama-sama
dokter
muda
Muh.
Rezah
rahim.
Dengan
ini
telah
memeriksa
seorang
Laki-laki
yang
menurut
surat
permintaan
visum
tersebut.
-------------------------------------------------------c) Identitas pasien / korban : (KTP/SPV/SIM/Pasport)
1. Nama Korban
: Dullah M.K --------------------------------------------------2. Jenis Kelamin
: Laki-laki ----------------------------------------------------3. Umur
: Enam puluh empat tahun -----------------------------------4. Pekerjaan
: Tukang Batu --------------------------------------------------5. Agama
: Islam -----------------------------------------------------------6. Alamat
: Jl. Pramuka Desa Mpanau, kecamatan Biromaru Kab.
Sigi --------7. No. Bukti Identitas
: B/79/XI/2015/Sek-Bm -------------------d) Hasil pemeriksaan --------------------------------------------------------------------------------1. Anamnesis
:
Korban
datang
ke
instalasi
gawat
darurat
rumah
sakit
Bhayangkara palu dengan keadaan sadar penuh. Korban diantar oleh anak lakilaki korban dengan membawa surat pengantar visum dengan nomor
B/79/XI/2015/Sek-Bm yang diduga mengalami penganiayaan. Surat permintaan
visum diterima pada hari pada hari kamis tanggal lima bulan november tahun dua
ribu lima belas pukul tiga belas lewat sepuluh menit waktu indonesia bagian
tengah. Korban mengatakan dipukuli oleh seseorang yang dikenalnya sampai
beberapa kali dengan menggunakan tangan yang disela-sela jari pemukul terdapat
1

Tugas VeR 1 (Muh. Rezah Rahim)

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Tadulako
RS. Bhayangkara Palu
Jl. dr. Suharso No. 2 Palu Indonesia
kunci mobil yang mengenai wajah korban sehingga menyebabkan terdapat luka
lecet geser pada pipi sebelah kanan. Menurut pengakuan korban, dia melakukan
perlawanan dengan arit yang ditebaskan ke arah pemukul sehingga mengenai
bahu pemukul. Kemudian pemukul mencoba merebut arit tersebut sehingga
melukai jari telunjuk tangan kiri korban. Kejadian tersebut menurut korban terjadi
pada pukul sepuluh lewat tiga puluh menit waktu indonesia bagian tengah
dirumah korban di jalan pramuka desa mpanau kecamatan biromaru kabupaten
sigi. Korban mengatakan penyebab dari tindakan penganiyayan tersebut
dikarenakan masalah utang piutang. -----------------------2. Pemeriksaan Luar
I.
Kesadaran

------------------------------------------------------------------: Sadar penuh dengan Glascow Coma Scale lima belas.

-------------------------------------------------------------------II.
Denyut nadi
: Delapan puluh kali per menit. ------------------III.
Pernapasan
: Dua puluh dua kali per menit. ---------------------------IV. Tekanan Darah
: Seratus empat puluh per sembilan puluh milimeter air
raksa. ----------------------------------------------------------V. Suhu badan
: Tiga puluh enam koma lima derajat celcius. --------VI.
Pakaian
: Korban mengenakan kaos berkerah lengan pendek
warna abu-abu putih dan mengenakan celana kain panjang berwarna putih
abu-abu. ---------------------------------------VII.
Tinggi Badan
: Seratus enam puluh dua sentimeter. ---------------VIII.
Ciri Khusus
: Tidak ada ciri khusus. -------------------------------------IX.
Kepala
: ------------------------------------------------------------------a. Kepala
: Tidak ditemukan kelainan. -------------------------------b. Dahi
: Tidak ditemukan kelainan. -------------------------------c. Pelipis
: Tidak ditemukan kelainan. -------------------------------d. Mata
: Tidak ditemukan kelainan. -------------------------------e. Hidung
: Tidak ditemukan kelainan. -------------------------------f. Telinga
: Tidak ditemukan kelainan. -------------------------------g. Mulut
: Tidak ditemukan kelainan. -------------------------------h. Pipi
:
Ditemukan dua buah luka lecet gores pada daerah permukaan kulit
pipi sebelah kanan dengan bentuk abstrak dan warna luka merah
dengan tepi tidak rata keunguan. Ukuran terbesar satu kali satu
sentimeter dan yang terkecil ukuran nol koma lima kali nol koma lima
sentimeter dengan sekitar luka tampak bersih tanpa ada bekas darah
yang
sudah
mengering
atau
perdarahan
aktif.
----------------------------------------------------------i. Dagu
: Tidak ditemukan kelainan. --------------------------------X. Leher : Tidak ditemukan kelainan. -------------------------------XI. Bahu
: Tidak ditemukan kelainan. -------------------------------2

Tugas VeR 1 (Muh. Rezah Rahim)

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Tadulako
RS. Bhayangkara Palu
Jl. dr. Suharso No. 2 Palu Indonesia
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI.
XVII.
XVIII.
XIX.

III.

Dada
: Tidak ditemukan kelainan. -------------------------------Punggung
: Tidak ditemukan kelainan. -------------------------------Perut
: Tidak ditemukan kelainan. -------------------------------Pinggang
: Tidak ditemukan kelainan. -------------------------------Bokong
: Tidak ditemukan kelainan. -------------------------------Dubur
: Tidak ditemukan kelainan. -------------------------------Alat Kelamin
: Tidak ditemukan kelainan. -------------------------------Anggota gerak atas : Tampak satu buah luka terbuka pada telunjuk jari tangan
kiri dengan tebing luka terdiri atas kulit, lapisan otot, dan lapisan lemak.
Bentuk luka melengkung dengan panjang lebih dari kedalaman dengan
ukuran tiga kali nol koma lima sentimeter. Ketika kedua tepi luka dirapatkan
tidak tampak celah pada luka tersebut. Tepi luka tampak teratur.
------------------------------XX. Anggota gerak bawah : Tidak ditemukan kelainan. ---------------------------3. Pemeriksaan laboratorium ---------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan urin
: Tidak diperlukan pemeriksaan. ------------------------b. Pemeriksaan
: Tidak diperlukan pemeriksaan. ------------------------golongan darah
4. Pemeriksaan radiologi : Tidak diperlukan pemeriksaan. ------------------------5. Odontogram
: Tidak diperlukan pemeriksaan. ------------------------(kasus gigi)
6. Diagnosa kerja
------------------------------------------------------------------(ICD Coding)
a. Penyebab langsung (A-1) : Luka lecet gores ---------------Penyebab antara (A-2)
: Kerusakan lapisan kulit ari dan pembuluh
darah.--Penyebab yang mendasari (A-3) : Kekerasan trauma tumpul. --------------b. Penyebab langsung (A-1) : Luka sayat ---------------Penyebab antara (A-2)
: Kerusakan lapisan kulit hingga ke jaringan
lemak dan pembuluh darah.--Penyebab yang mendasari (A-3) : Kekerasan trauma tajam. --------------Keadaan komorbid lain (B) : ------7. Pengobatan dan tindakan : Pemberian obat anti nyeri dan pemberian antibiotik
serta penjahitan luka sebanyak empat jahitan. -------------------------------8. Prognosis
: Baik. -----------------------------------------------------------Kesimpulan
:
Telah ditemukan dua luka lecet tekan pada bagian wajah tepatnya di pipi sebelah kanan
yang diakibatkan oleh kekerasan benda tumpul. Luka tidak mengakibatkan penyakit
atau halangan dalam melakukan pekerjaan dan tidak memerlukan penanganan khusus.
Berdasarkan warna luka dapat diperkirakan luka tersebut terjadi dalam waktu kurang
dari dua puluh empat jam. Serta ditemukan satu buah luka sayat pada telunjuk jari

Tugas VeR 1 (Muh. Rezah Rahim)

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Tadulako
RS. Bhayangkara Palu
Jl. dr. Suharso No. 2 Palu Indonesia
tangan kiri yang diakibatkan oleh kekerasan benda tajam. Berdasarkan warna luka dapat
diperkirakan luka tersebut terjadi dalam waktu kurang dari dua puluh empat jam.
IV. Penutup
Demekian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan. --------------------------------------a. Tempat, hari dan tanggal dikeluarkan surat VeR : Rumah sakit Bhayangkara palu,
hari kamis, tanggal lima november tahun dua ribu lima belas. -----------------------b. Nama lengkap dan nomor induk
: dr. Astri Rahmawati . ------------------------------kepegawaian dr/drg yang diberi
wewenang pelayanan kesehatan
c. Jabatan dan kompetensi dari (b)
: Dokter umum di Rumah sakit Bhayangkara
palu. -------------------------------------------------d. Tanda tangan
Dokter jaga

dr. Astri Rahmawati

Ko Asisten

Muh. Rezah Rahim, S.Ked

V. Lampiran pemeriksaan
a. Lampiran hasil pemeriksaan klinis
b. Lampiran pemeriksaan toksikologi
c. Lampiran pemeriksaan histopatologi
d. Lampiran Foto

: -. ----------------------------------------------------: -. ----------------------------------------------------: -. ----------------------------------------------------: satu buah foto seluruh badan, satu buah foto
regio, satu buah foto luka sangat dekat.-----e. Lampiran Video
: -. -----------------------------------------------------f. Lampiran lain-lain
: -. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Akhir dari Surat Keterangan)

Tugas VeR 1 (Muh. Rezah Rahim)

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Tadulako
RS. Bhayangkara Palu
Jl. dr. Suharso No. 2 Palu Indonesia

1. Satu buah foto seluruh badan korban

Tugas VeR 1 (Muh. Rezah Rahim)

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Tadulako
RS. Bhayangkara Palu
Jl. dr. Suharso No. 2 Palu Indonesia

2. Satu buah foto (regio) wajah korban

Tugas VeR 1 (Muh. Rezah Rahim)

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Tadulako
RS. Bhayangkara Palu
Jl. dr. Suharso No. 2 Palu Indonesia

3. Satu buah foto terdekat pada luka