PENJELASAN TENTANG PENELITIAN

Saya adalah residen psikiatri Universitas Sebelas Maret/RSUD Dr.

Moewardi Surakarta bernama dr. Eka Purwati Anud. Saat ini saya sedang
melakukan penelitian dengan judul Pengaruh Guided Imagery Untuk Menurunkan
Tingkat Anxietas dan Meningkatkan Kualitas Hidup Pasien Penyakit Paru
Obstruksi Kronik Di Rs. Uns Surakarta.
Tingginya prevalensi PPOK yang mengalami anxietas dan dampak yang
ditimbulkan oleh anxietas tersebut seperti penurunan penurunan kualitas hidup,
oleh karena itu peneliti ingin menganalisis pengaruh guided imagery terhadap
ansietas dan kualitas hidup pada pasien PPOK.
Dalam penelitian ini, ibu/bapak dapat bebas memberikan ijin untuk ikut
dalam kepersertaan tanpa adanya paksaan. Apabila sudah memutuskan untuk ikut
dalam penelitian ini, ibu/bapak bebas untuk mengundurkan diri atau berubah
pikiran setiap saat. Semua informasi terkait dengan penelitian dengan identitas
subjek penelitian akan dirahasiakan, dan ibu/bapak juga dapat mengetahui hasil
dari kuesioner yang digunakan. Hasil dari penelitian ini akan dipublikasikan
dengan tidak mencantumkan identitas subjek penelitian.
Ibu/bapak diberikan kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum
jelas sehubungan dengan penelitian ini. Apabila ibu/bapak membutuhkan
penjelasan lebih lanjut, ibu dapat menghubungi saya pada nomor 085265777748
(dr. Anud). Terima kasih atas kerjasamanya dalam penelitian ini.

Salam hormat,

Peneliti

dr. Eka Purwati Anud

 FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN
(Informed Consent)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

No Koresponden :

No. Kontak :

Menyatakan setuju ikut dalam penelitian “Pengaruh Guided Imagery

Untuk Menurunkan Tingkat Anxietas dan Meningkatkan Kualitas Hidup Pasien
Penyakit Paru Obstruksi Kronik Di Rs. Uns Surakarta” yang dilakukan oleh
dr.Eka Purwati Anud.
Demikian surat pernyataan yang saya buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surakarta, …………… 2021

Pelaksana Penelitian Responden

(dr.Eka Purwati Anud) (……………………)

 KUISIONER PENELITIAN
Data demografi pasien

1. Nama :
2. Jenis kelamin : 󠆤Pria 󠆤Wanita
3. Usia :󠆤
4. Status :󠆤󠆤Menikah 󠆤 󠆤Belum menikah
5. Agama :
6. Suku :
7. Pendidikan : 󠆤SD 󠆤SMP 󠆤SMA 󠆤diploma/sarjana 󠆤Pascasarjana
8. Pekerjaan :
9. Penghasilan : 󠆤< Rp.1 jt 󠆤Rp.2 jt-3jt

󠆤Rp.1jt –Rp.2 jt 󠆤Rp.3jt -4jt

󠆤>Rp.4jt

10. Riwayat merokok :

󠆤Ya 󠆤Tidak

Jika jawaban ya,sudah berapa lama dan jumlah

konsumsi rokok perhari

11. Riwayat penyakit sebelumnya :

12. Lama menderita PPOK :
13. Tinggal bersama : 󠆤Ya 󠆤Tidak
keluarga
14. Gangguan tidur : 󠆤Ya 󠆤Tidak

Jika jawaban ya

󠆤Sulit memulai tidur

󠆤terbangun tengah malam kemudian tidak bs tidur kembali

󠆤terbangun terlalu dini dan tidak bs kembali tidur

15. Berapa kali kambuh selama satu bulan ata beberapa minggu terakhir:

COPD Assessment Test (CAT)

Nama :
Umur :

HAMILTON ANXIETY RATING SCALE

 GEJALA KECEMASAN
SKOR
1. Perasaan ansietas
01234
 Cemas
 Firasat buruk
 Takut akan fikiran sendiri
 Mudah tersinggung
2. Ketegangan
01234
 Merasa tegang
 Lesu
 Tidak bisa istirahat tenang
 Mudah terkejut
 Mudah menangis
 Gemetar
 Gelisah
3. Ketakutan
01234
 Pada gelap
 Pada orang asing
 Ditinggal sendiri
 Pada binatang besar
 Pada keramaian lalu-lintas
 Pada kerumunan banyak orang
4. Gangguan tidur
01234
 Sukar masuk tidur
 Terbangun malam hari
 Tidur nyenyak
 Bangun dengan lesu
 Banyak mimpi-mimpi
 Mimpi buruk
 Mimpi menakutkan
5. Gangguan kecerdasan
01234
 Sukar konsentrasi
 Daya ingat buruk
6. Perasaan depresi
01234
 Hilangnya minat
 Berkurangnya kesenangan pada hobi
 Bangun dini hari
 Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
7. Gejala somatik (otot)
01234
 Sakit dan nyeri di otot-otot
 Kaku
 Kedutan otot
 Gigi gemerutuk
 Suara tidak stabil
8. Gejala somatic (sensorik)
01234
 Tinnitus
 Penglihatan kaburMuka merah atau pucat
 Merasa cemas
 Perasaan ditusuk- tusuk
9. Gejala kardiovaskuler 01234
 Takikardia
 Berdebar
 Nyeri di dada
 Denyut nadi mengeras
 Rasa lesu/lemas mau pingsan
 Detak jantung menghilang (berhenti sekejap)
10. Gejala respiratori
01234
 Rasa tertekan atau sempit di dada
 Perasaan tercekik-sering menarik nafas
 Nafas pendek/sesak
11. Gejala gastrointestinal
01234
 Sulit menelan
 Perut melilit
 Gangguan pencernaan
 Nyeri sebelum dan sesudah makan
 Perasaan terbakar di perut
 Rasa penuh atau kembung
 Mual
 Muntah
 Buang air besar lembek
 Kehilangan berat badan
 Sukar buang air besar (konstipasi)
12. Gejala urogenital
01234
 Sering buang air kecil
 Tak dapat menahan air seni
 Amenorrhoe
 Menorragia
 Menjadi dingin (frigid)
  Ejakulasi prekok
 Ereksi hilang
 Impotensi
13. Gejala otonom
01234
 Mulut kering
 Muka merah
 Mudah berkeringat
 Pusing, sakit kepala
 Bulu-bulu berdiri
14. Tingkah laku pada wawancara
01234
 Gelisah
 Tidak tenang
 Jari gemetar
 Kerut kening
 Muka tegang
 Tonus otot meningkat
 Nafas pendek dan cepat
 Muka merah
Total skor =

0=tidak ada
1=ringan
2=sedang
3=berat
4=berat sekali

Lembar Evaluasi Pelaksanaan Guided Imagery

No Pertanyaan

1. Apakah anda melakukan guided imagery dirumah?

0= Tidak
1= Ya dilakukan hanya 1 kali
2= Ya dilakukan 2 kali sehari
3= Ya dilakukan > 2kali sehari
2. Apakah anda dapat fokus mendengarkan rekaman guided imagery?
0= Tidak
1= Kurang Fokus
2= Fokus
3= Sangat Fokus
3. Apakah ada gejala atau efek samping ketika melakukan Guided imagery
dirumah?
0= Beberapa gejala mengganggu
1= Beberapa gejala ringan
2= Beberapa gejala yang tidak mengganggu
3= Tidak ada gejala yang mennganggu
4. Apakah anda dapat merasakan rileks saat melakukan guided imagery ini?
0= Tidak
1= Sedikit Rileks
2= Rileks
3=Sangat Rileks
5. Apakah anda dapat merasakan suasana dan ketenangan saat mendengarkan
rekaman guided imagery ini ?
0= Tidak
1= Sedikit Tenang
2= Tenang
3= Sangat Tenang
6. Apakah anda merasakan kecemasan anda berkurang dari sebelumnya?
0= Tidak
1= Sedikit Berkurang( 25%)
2= Berkurang (50%)
3= Sangat Berkurang (>50%)
7. Bagaimana dengan keluhan fisik anda? apakah anda merasakan keluhan
fisik berkurang dari sebelumnya?
0= Tidak
1= Sedikit Berkurang (25%)
2= Berkurang (50%)
3= Sangat Berkurang (>50%)
8. Apakah anda merasakan perbaikan dalam aktifitas fisik anda?
0= Tidak
1= Sedikit Perbaikan
2= Perbaikan
 3= Banyak perbaikan

KONTRAK PELAKSANAAN GUIDED IMAGERY

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir:
Alamat :
Dengan ini membuat “Kontrak Pelaksanaan Guided Imagery”
dengan terapis Saya, setelah Saya mendeklarasikan hari pertama Saya
mampu menurunkan gejala cemas pada Hari ...................,
Tanggal ................................................... di hadapan semua pihak.
Selama Saya menjalankan guided imagery, Saya tunduk, taat pada
aturan yang ditetapkan, dan senantiasa berjanji untuk mengikuti setiap sesi
yang berlangsung setiap minggunya selama 4 minggu berturut-turut
secara konsisten dan tepat waktu hingga program guided imagery ini
selesai. Selama mengikuti setiap sesi intervensi yang ada, saya didampingi
oleh seorang observer independen dan keluarga Saya.
Dengan menandatangani Kontrak Pelaksanaan Guided Imagery ini,
saya setuju untuk di lakukan intervensi agar dapat mengurangi gejala
cemas. Bila terdapat efek samping dalam intervensi ini, Saya sudah
mengetahui metode penanganan yang diberikan kepada Saya, sesuai
dengan prosedur baku yang telah ada.
Kriteria keberhasilan saya adalah terjadi penurunan skor kecemasan
yang dinilai dengan instrumen Hamilton anxiety Rating Scale (HARS) dan
COPD Assesment Test (CAT), dilakukan dengan membandingkan
penilaian awal saat sesi pertama dan sesi empat intervensi guided imagery.
Kontrak Pelaksanaan Guided Imagery ini sesungguhnya merupakan
surat perjanjian secara tertulis dengan terapis untuk menunjukkan
kesungguhan, keseriusan, dan komitmen Saya dalam menjalankan
Program Pelaksanaan Guided Imagery yang telah dirancang untuk Saya.

Tanda tangan pasien: Tanda tangan terapis:

(Nama jelas: ...............................) (Nama jelas: .................................)