Diabetes mellitus

Anamnesis
3P (BAK sering, terbangun di malam hari utk BAK, merasa haus terus, lapar terus).
Komplikasi:
 Mikro (neuropati: kesemutan, nyeri baal, bengkak di kaki; retinopathy: mata buram;
nephropathy: gg BAK)
 Makro (stroke; jantung: nyeri dada, PAD: nyeri apabila berjalan)
 Others (Kulit kering, gigi lepas, rambut rontok)
RPD: penyakit lain (HT, kolesterol, tiroid, ginjal, hati, TB, immunocompromised)
Kebiasaan: merokok, alkohol
Diet: makan apa, brp banyak, sk manis?
Obat: steroid, penggunaan obat apa, kontrol gula

PF
Sesuaikan!
TTV+anthropometry (BB, TB, BMI, LP)
Microfilament band?????
ABI (N ratio tensi tgn:kaki=0.9-1.1)
Funduscopy

P. Penunjang
EKG
Lab: FBC, fx ginjal (ur cr GFR), fungsi hati (sgot/sgpt, albumin)ACR (alb:cr ratio), lipid profile (kol
total, LDL, HDL, TGA), uric acid.
CXR
GinjalUSG whole abd

Tatalaksana
4 pilar:
 Edukasi
o Pengertian
Gangguan hormon yang menyebabkan gula di dalam darah tinggi, penyakit jangka
panjang yang tidak dapat sembuh, tapi dapat dikontrol. Harus minum obat seumur
hidup, jgn takut, kt cari obat yang aman untuk ginjal. Kalau tidak minum obat bisa
terjadi kelainan-kelainan.
Pemantauan obat gula: ibu kalau bs pny alat gula sendiri di rumah (setiap hari sebelum
makan pagi)
 Tanda-tanda hipoglikemi (pusing, debar-debar, keringan dinginminum teh manis
terus ke dokter)
o Nutrisi
1 piring dibagi 4 bagian, ½ isinya yang berserat (sayur-sayuran), ¼ isi nasi, ¼ isi protein,
lalu boleh ditambah susu.
Dr. Andree: nasi 1 kepal, sayur sebanyak-banyaknya bs diambil, protein se-4 jari ibu.
Untuk snack, satu hari boleh 2x, tapi hanya 1.
Jauhi gula-gulaan!
o Aktivitas jasmani
Minimal 150 menit/minggu, 3-4x/minggu @30 menit, aerobik (senam, jalan, naik
sepeda), sampai ibu ga bs nyanyi, tp msh bs ngomong.
Kurangi sedentary lifestyle.
o Farmakologi (Obat-obatan)
OAD:
Pemicu sekresi insulin (SU (Glimepirid 1x1 mg; 30 menit sebelum makan pagi) & glinid)
Insulin sensitizers (Biguanide (metformin 3x500 mg), TZD (pioglitazone 1x15 mg))
Mencegah penyerapan glukosa usus (Alpha glukosidase inh (Acarbose 3x100 mg))
DPP-IV inh (Gliptin)
Sakit jantung: Metformin 3x500 mg
CKD: Pioglitazone 1x15 mg
Insulin:
MutlakDM-1
RelatifUlkus Dm terinfeksi, TB, hamil, DKA berulang, pancreotomy, fluktuasi gula
tinggi.
Hitung BB/280% dibagi 2/3 (prandial) dan 1/3 (basal)2/3 dibagi 3 (prandial).
Pemberian awal: 10U insulin basal (glargin)/hari
Pakai 1x/hari jam 10 malam.
Puter dulu 10 unit, buka ada jarum bisa diganti (hati-hati tertusuk)
Suntik bisa di lengan atau paha atau perut, 3 jari dari pusar, dicubit dulu, pakai alkohol
swab, keringkan, jgn dipegang lagi, lalu tusuk, setiap mau tusuk, pindahkan
tusukannya, lbh baik sesuai jarum jam agar tdk lupa, setelah ditusuk, tekan suntikannya
sampai maksimal (sampai jarum unit sampai ke 0 lagi). Setelah itu jarum dilepas,
buang.
Humalog mixharus kocok dulu.
 Edukasi kaki DM
Kaki ini adl salah satu komplikasi DM. Tanda-tandanya? Luka, kering.
Cara cegah:
Setelah mandi keringkan lalu cek.
Saat mandi periksa 1 tubuh, jgn pakai terlalu panas/dingin, cek dulu dgn tangan.
Lukakontrol ke dokter/puskesmas, jgn bersihkan sendiri.
Pelembab di seluruh kaki dan sela-sela. Kalau keringbs cepat retak, luka, jd kaki DM.
Pakai sepatu harus menutupi seluruh kaki, gunakan kaos kaki katun yang jahitannya pas di
ujung jari krn bs mengakibatkan luka juga.
Minimal pakai sepatu sandal, spy tidak lepas.
Kalau ada kapalan, kontrol ke dokter.
Gunting kuku bentuk kotak, jgn terlalu dalam.
Jgn lupa pakai obat spy terkontrol, jgn lupa kontrol rutin!
Jaundice
Anamnesis
Kuningsejak kapan, tiba-tiba/perlahan-lahan, demam, mual muntah, nyeri perut. BAB dan
BAK? BAK kayak teh? BAB pucat? BAB dempul, gatal (bilirubin tinggi). Demam dulu/kuning dulu?
 Prehepatik: kuning perlahan-lahan, riw. Transfuse, tnd” anemia (lemas, pusing, sesak, debar-
debar).
 Intrahepatik: kuning perlahan-lahan.
Hepatitis: demam, mual muntah, nyeri perut
Sirosis: less likely, bengkak tubuh. Ascites (perut membesar ga, baju sempit, celana sempit,
cincin sempit, sandal muat ga)
Malignancy: Turun BB, perdarahan, alkohol, DM, HT.
Post hepatik: BAB dempul
Billiary: demam, nyeri perut kolik, batu?
RPD
RPK
Obat
Merokok/alkohol
Mens, pil KB

Pemeriksaan Fisik
KU, Kes
TTV
Gen exam
Mata: KA, SI
Hidung: epistaksis
Mulut: gum bleeding, frenulum lidah, pucat, central cyanosis.
Leher: benjolan lymphadenopathy)
Thorax
C/P/: IPPA
Abdomen (LIPAT KAKI!)
I: bentuk (cembung/datar), caput medusa, venektasi, Cullen greyturner sign
A: BU, aortic&renal bruit
P: Timpani seluruh lap abdomen, shifting dullness + poodle sign + fluid wave, ruang traube, ketok
CVA
P: light and deep palpation, cari batas atas paru hati, palpasi liver tip (hitung liver span), schuffner,
ballottement, murphy sign
Tnd” app: mcburney, rovsing, dunphy, obturator, psoas sign.
Suruh duduk cek belakang CVA
Ekstremitas: akral hangat, CRT<2 detik, nadi kuat angkat regular penuh, clubbing finger
Sirosis: asteriksis, leukonikia, koilonikia
Edema?

P. Penunjang
Lab: FBC, Ur Cr GFR, SGOT SGPT, albumin, globulin, GGT, ALP, AFP (hepatoma), CA 19-9
(pancreas), CEA (colon), amylase lipase (lbh sensitif), fungsi hati (fungsi koagulasi).
UL & FL
Serologi hepatitis (igm anti HAV, hbsag, anti hbs, hbv dna, hcv rna)
USG whole abdomen.
Susp autoimmune hep: ANA, anti dsdna
Susp batu: CT abdomen kontras, ERCP, MRCP

Terapi
1. Hepatitis A
Suportif: Boleh pulang. Kompres aja, jgn PCT. Domperidone 3x10 mg. OMZ 2x20 mg, Curcuma
3x200 mg, CTM 3x10 mg.
Edukasi: tidak berbahaya, dapat pulang, makan bersih. Bisa menyebar via makanan,
sementara jgn makan minum dr 1 wadah yang sama.
Cuci tangan sblm makan.
Asupan kalori dan cairan adekuat, ist total di tempat tidur (10 hari dari kuning br boleh
aktivitas).
Dapat sembuh sendiri, bisa vaksin hep A.
Indikasi rawat: gejala klinis berat, muntah hebat, intake ga bagus, dehidrasi butuh IV,
hepatitis fulminant (kuning parah).
Prognosis: 10-15 kasus dpt relaps dlm 6 bulan.
Gagal hati akut (gg. Status mental, perdarahan 8 minggusetelah onset akut)

2. Hepatitis B (Tny jg ortu Hep B garisk sirosis lbh tinggi)

Konsultasi Sp.PD, rawat inap?
Hbsag dan hbv dna setiap 3-6 bulan.
Preikterik 1-2 minggu.
Ikterik prodromal hilang, lalu kuning.
Konvalesen.
Tatalaksana: suportif (tirah baring, asupan nutrisi
IgM anti HBC +.
Bila fulminant: Lamivudine 100 mg/hari selama 6 bulan.
3. Leptospirosis
Demam mendadak, menggigil, nyeri kepala frontal, nyeri otot (betis), hiperestesia kulit, mual
,muntah ,diare, penurunan kes. Tny pekerjaan (petani), banjir, rawa.
Photophobia, mata merah.
Wells: ikterik, perdarahan, gg. Ginjal, bs kena paru jg. (4-9 hari)
PFdemam, relative bradikadi, hepatomegali, RUQ pain, pericarditis, petekie, epistaksis, NT
gastrocnemius.
Penunjang: dark field mikroskop (dr cairan tubuh), LED, kultur, serologi (Microscopic agglutin
testMAT)
Terapi:
Suportif
Ringan: Doksisiklin oral 2x100 mg selama 7 hari
Berat: Penisilin G IV 1,5 juta unit/6 jam selama 7 hari.
Edukasi: bed rest.

PR: kole-kolean.
Anemia
ANAMNESIS:
 Lemah, letih, lesu, cepat lelah
 ONSET -> akut? Dari pagi atau hanya ketika beraktivitas
 Perdarahan: stool, urine, lungs, mens, petekiae, muntah, mimisan
 Infeksi: demam (Hepatitis, HIV, parvovirus), traveling
 Cari tahu organ:
o CNS
o GI: nyeri perut
o Hepar: kuning, BAK keruh, BAB dempul
o CKD: BAK, mual, muntah
o Jantung
 Neoplasma: benjolan, penurunan berat badan drastis (>10%)
 RPD: sering perdarahan, transfusi, penyakit kronis (CKD, DM, HT, TB, HIV, keganasan,
autoimun)
 RPK: pernah ada yang seperti ini?, autoimmune, riwayat perdarahan (ketika hamil)
 Obat-obatan
 Transfusi
 Diet: makanan (daging, low fruit), pica
 Kebiasaan: rokok, alcohol, phlebotomy -> berapa banyak, sering?
 Keracunan
 WOMEN: HPHT, menstruasi dan ginekologi (adakah perdarahan), HAMIL?

PEMERIKSAAN FISIK:
1. KU, kesadaran
2. TTV: takikardia, hipotensi, temperatur naik atau turun
3. Rambut: rontok?
4. Mata: anemis, ikterik
5. Wajah: Facies cooley (thalassemia)
6. THT: adakah perdarahan
7. Bibir: pucat, sianosis (bukan anemia melainkan mungkin ada gangguan jantung)
8. Mulut: sentral sianosis? Perdarahan, oral hygiene, angular stomatitis
9. LIDAH: atrofi papil (glossitis)Fe/B12 def, geographic tongue (alergi), coated tongue
10. Leher: limfadenopatileukemia
11. Thorax:
C/ s1s2 reguler, murmur, gallop, bs cardiomegaly
P/ hemothorax? (taktil fremitus menurun, dull pada perkusi)
12. Abdomen: adakah perdarahan: peritonitis (guarding, distended, chestboard phenomenon)
Hepatosplenomegaly
13. Ext: akral hangat/dingin, CRT, edema, palmar eritema, flapping tremor, cari perdarahan
14. Kuku: kolikonikia, terry’s nail (liver failure & sirosis)
15. Neuro: motorik, B12 def: tny kesemutan, makroglosia (pernicious anemia B12)
16. RT-> JIKA PERDARAHAN GI (melena)

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
 1. FBC (Hb, MCV, MCH, MCHC, WBC dan platelet count)-> aplastic anemia, leukemia,
ITP, etc
2. Reticulocyte count (jika curiga hemolitik, normositik, red cell aplasia)
3. MCV (iron or vitamin deficiency, thalassemia) -> hitung mentzer index
4. Blood smear!
5. Bilirubin, LDH, haptoglobin, Coombs test, hormone (FT4, TSH), PT/PTT, fungsi ginjal
dan hati (hemolitik)
6. Kidney function (EPO def)
7. Schilling test-> defisiensi b12
8. Stool test (occult blood-> chronic blood loss)
9. CRP (inflamm)
10. Iron studies (serum iron, TIBC, ferritin)
11. Vitamin (b12, folate)
12. Hb electrophoresis (thalassemia)
13. BMP

MMA normal/turun, homo yg naik: folic acid

MMA naik + homocyst naik : B12 def.
Normoglobin: LDH, haptoglobin, indirect bilirubin, retikulosit count, coombs test
Normo-normo: pertimbangkan CKDcek Cr dan GFR.
SADT:
Schistocyte: mikroangiopathy
Spherocyte: autoimmune.
Retikulosit tinggi: bleeding

Treatment
1. Def besi
Ferrous sulfate 2x325 mg (perut kosong sebelum makanasam menurunkan penyerapan
Fe) selama 6 bulan, dipertahankan selama 1 bulan.
Cek selama 3 bulan.
Cari penyebab dan konsul Sp. PD.
Thalassemiakonsul Sp.PD.
2. Chronic disease
Cari
3. B12 (daging, susu, sayuran hijau)biasa vegetarian, bs jg pd org HD
Oral mecobalamin 1x1 mg/hari.
Sering pd alkohol (gg. Metabolisme fosfat).
4. Hemolitikkonsul Sp.PD, kortiko prednisone 1 mg/kg PO, turunkan tiap minggu sampai 10
mg/hari
5. Perdarahan (Transfusi)
<7/<8 kalau gg. Jantungtransfusi PRC 4mgxdelta HbxKgBB
Max 1000, ksh ca gluconas+furosemide 40 mg IV
GEA, dehidrasi, shock
Anamnesis
Diare: osmotic (maknan ga bs diserapmenarik air), berhenti dgn puasa (tny obat-obatan).
Dismotilitas (gg. Peristaltis ususcepat lewat di usus). Bs steatorrhea ringan.
Sekretorik (gg. Transport elektrolit dan H2Osekresi berlebihan/ekskresi berkurangtoksin
kolera, reseksi usus). Feses cair, banyak, tdk ada mukus dan darah, tetap walau puasa.
Inflamatorik (sitokin pro inflame). Krn kerusakan mukosa ususpenyerapan lemak tgg
(steatorrhea??). Tenesmus, nyeri saat BAB, demam.

Akut: <4 minggu (inflame/non inflame). Non inflame: disrupsi di small intestine, jd diare volume
nya banyakstool test ga ad wbc dan rbc. Inflam: biasa di kolon, jd diare dikit. Ada tenesmus,
demam, mukus, darah. Nyeri nya pada left lower quadrant. Stool test: darah, leukosit.
Diare dismotilitas: waktu transit memendek (prokinetik (metoclopramide 10 mg), dm, ibs,
hipertiroid, carcinoid), riw operasi.
Sekretorik: cair banyak, ga ad amukus, ga ada darah, tetap walau puasa.
Anamnesis:
Sejak kapan, durasi, berulang atau ga, udh pernah kyk gini ga sblmny, konsistensi, volume,
frekuensi, pus, mukus, darah segar, melena. Puasa membaik ga keluhannya? (osmotic)
Durasi hari: virus.
Gejala penyerta: mual, muntah (seirngkali virus), nyeri perut, demam (>38.5: bakteri), tenesmus
(BAB tidak tuntas).
Dehidrasi: haus, BAK, penurunan kes.
Faktor risiko: makanan yg tdk dimasak dgn baik, bepergian endemis, berenang di danau,
imunokompromis, kontak dgn org llain yg diare, d tmpt penampungan/rs.
Osmotik: Antacid, laksatif, anti aritmia, amox, biguanide, digitalis, oains, misoprostol.
Dismotilitas: ???????
Persisten: 2-4 minggu.
Kronis: >4 minggu.

P. Fisik
TTV dan derajat dehidrasi.
Dehidrasi: status mental, haus, denyut jantung + kualitas denyut, RR, mata + air mata, mukosa
mulut dan lidah, turgor kulit, CRT, UO.
Dehidrasi minimal: BB turun <3%
Ringan sedang: BB turun 3-9%
Berat: lethargic, irritable, takikardia blablablabla….
PF abdomen…………..
P. Penunjang
Lab: FBC
FL, telur dan parasite pada diare>14 hari, imunnocompromised, ga membaik dgn abx (14 hari).
Kultur feses (dehidrasi, demam >28.5, diare berdarah, nyeri abd >50 thn, >70 thn,
immunocompromised)
Ur, Cr, GFR, serum transaminase, dll
Colonoscopy/sigmoidoscopyBAB darah, tua, ttd keganasan.

Indikasi rawat inap:

-sedang berat
-vomitus persisten
-lansia, mmunocomprosmie
-komplikasi (gagal ignjal, sepsis, intiny bkn diare biasa, lansia, tgl sendiri, intiny bs kkemungkinan
mati)

Terapi
Rehidrasi:
Minimal: 103%x30xx/kgBB/hari
Ringan sedang: 109%
Sedang berat: 112%
50% 1 jam pertama, 50% dalam 3 jam sebelumnya + rumatan (holiday segar= 1500+ (BB-20)x20).
Oralit: ¼ sendok teh garam + 1 sendok teh gula, dalam 250cc air hangat??
Makanan: 4 jam setelah rehidrasi berbentuk small frequent feeding (6x makan/hari)tinggi
kalori dan mikronutrien. Stop susu, kopi, alkohol, buah buahan kaleng.

Simptomatik:
Antimotilitas: loperamide 4 mg (jgn utk BAB inflamatory!) amannya ga usah kasih lah +2 mg/BAB.
Max 16 mg.
Antispasmodik: ??
Pengeras feses: ??
Demam: PCT 3x500 mg
Infeksi:
Akut sebagian besar self limiting.
Indikasi antibiotik (travellers diarrhea, diare sekretorik community, tua, immunocompromised,
sepsis, ad bakteri di FL)
 Lini 1: Quinolone (Ciprofloxacin 2x500 mg selama 7 hari)
 Parasit: metronidazole 3x500 mg selama 14 hari)
Dengue
DF: asymptomatic (NS1 positif) dan symptomatic (rumple leed test -), trombosit<150k
DHF: tanda plasma leakage, HT >=20%/penurunan HT setelah cairan >=20% dr baseline,
trombosit <100k.
I: spontanesou bleeding –
II: bleeding spontan +
III: takikardia dgn narrowing pulse pressure (<=20)
IV (DSS): undectable bp dan nadi

3: febris
3-6: kritis (klinis membaik, lab memburuk)
7: naik

LAB: panel osce

Serologi: NS1, igm (hr 3) igg (hr 6) anti dengue
CXR, USG abdomen

Tatalaksana: CAIRAN CAIRAN CAIRAN

>100k: boleh rawat jalan+edukasi+FBC/hari
<100k/HT meningkat: rawat

DHF I-II: fluid oral/IV+5% deficit over 48 jamminimal 4 liter minum (pulang), tirah baring.
DHF III: takikardia, narrow pulse dllcek bleeding
IV fluid 500cc bolus dalam 1 jam
maintenance 10cc/kg/jamga perbaikan2x lgkoloid (albumin, HES)
6 jam evaluasi+cek FBC ulang, UO >=0.5cc/kgBB/jam
turunkan 7cc/kg/jam
ulang lg5cc/kg/jam
ulang3cc/kg/jam
ulang1.5cc/kg/jam.

DSS:
IV fluid 20cc/kg/15 menitcek ttv, UO
msh shock30cc/kg/20-30 mntmsh shock30cc/kg/20-30 menitCBC
membaik10cc/

TTV tiap 2-4 jam (non shock).

Kalau DSS: ttv/jam
FBC/6 jam
UO/8 jam

SERANGAN ASMA AKUT

1. ABC!-->guedel, suction, pasang IV line.
2. O2 3 lpm
3. 20 menit pertama:
a. Nebu SABA 100 mcg
b. Budesonide 200 mcg
c. Assess ulang PF, saturasi, AGD, APE, spirometry
4. 20 menit kedua & ketiga:
a.
5. Saturasi >90%, APE>70% pulang. Tambahin resep
6. Saturasi <90, APE 50-70% rawat RS+ SABA dan antikolinergik+prednisone 10 mg/hari,
oksigen ganti venturi mask NRM 15 lpmapabila perbaikanpulang. GawatICU!
7. Rawat ICU: APE<30%, gagal napas (tanda dr AGD) pCO2 >45, paO2<60:
SABA+antikolinergik+prednisone IV
Aminofilin bolus 5 mg.
Aminofilin (0.5mg/kgBB/jam) 10 mg campur dlm NS 100cc utk 10 jam drip pakai syringe
pump.

TATALAKSANA COPD
Aminofilin
Kortikosteroid 10 mg
Antibiotik Ampicillin 3x500 mg
ACS
Typical angina e.c. NSTEMI CCS….. Killip……