PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOGOR UTARA ~
JI. Raden Kan'an RT.05/04 No. 81 Kelurahan Tanah Baru
Kecamatan Bogor Utara, Kota Bogor
Telp. 0251-8363644 ; email : pkm. bout@gmail.com

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Nama Pasien tv'?~ ~IA~O- f
Poli Tujuan GR;,
Nama Pasien
Umur Pasien
l( -t.t,_
~-iv-Thn. Jenis Kelamin: L /6
Alamat Pasien ~ S"'~ l(h
Jenis Pemeriksaan ~~~~
l;( ~ /VJ\,J..... .
Bogor, ...........................
Poli Pengirim

.....................................................................................................
FORMULIR UMPAN BALIK
Nama Pasien
Poli Tujuan
,,. ,
: f'!'1~ k i S\.\a.\1 lt\~A . -{

Nama Pasien
Umur Pasien
J enis Pemeriksaan

- ~ ~~\l.\ I.a U,'

oI1• n~e:nma

•
M !..!.i '..!Ji" • .". . :,·
,, : \0 tS t.~ .~l
BOGOR UTARA
"'tb : ~1 A CM
l\ l't
i:t,\'t
, ,,
:
"-'41GV-'J
1e"d.e.k
f!) tanggal .
1-.. ir • ~r,nsultasi

f.\ I {t) .' ~O~MQ.l

-li,rtl>\\,E'tJ(\ t\(U ,oso iiqt~~i

•c:cr _. 4 '1 ""l )
f<?lll\l,e r,an PN1 r,, Htt.11 t O bt.t~9'-' 11 $ Ct~ 1' llocJ