BUTIR KEGIATAN NUTRISIONIS

NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

Melakukan anamnese diet bagi klien (food frekuensi dan rata-rata contoh hidangan)

orang

Melakukan recall makanan 24 jam lewat bagi klien

orang

Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan klien

orang

Mencatat dan melaporkan atas:Hasil pengukuran BB, TB, Umur

Laporan

Mencatat dan melaporkan atas:Hasil pengukuran LILA

Laporan

Mencatat dan melaporkan atas:Hasil pengukuran IMT

Laporan

Mencatat dan melaporkan atas:Hasil anamnese diet

Laporan

Menyediakan makanan tambahan: Balita atau penyuluhan gizi

Laporan

Menyediakan makanan biasa

Laporan

10

Menyediakan kapsul vitamin A biasa

Laporan

11

Menyediakan kapsul iodium

Laporan

12

Menyediakan preparat besi

Laporan

13

Menyediakan obat gizi

Laporan

14

Melakukan pencatatan harian: Penyediaan makanan biasa

Laporan

15

Melakukan pencatatan harian: Penyediaan diet sederhana

Laporan

16

Melakukan penilaian diet klien selama dirawat

orang

17

Memantau kegiatan pengukuran BB, TB, Umur di tingkat desa, sasaran, SKDN, status gizi:bulanan (Posyandu)

Laporan

18

Memantau kegiatan pengukuran BB, TB, Umur di tingkat desa, sasaran, SKDN, status gizi:4 bulanan (SD/MI)

Laporan

19

Memantau kegiatan PMT, balita/anak sekolah/bumil sasaran, SKDN, status gizi, macam/jumlah PMT

Laporan

20

Memantau PMT bulanan kegiatan pengukuran TB,BB, Umur

Laporan

21

Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS atau di Institusi lain secara: harian

Laporan

NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

22

Memantau penggunaan bahan makanan secara: harian

Laporan

23

Memantau penggunaan bahan makanan secara: mingguan / 10 hari

Laporan

24

Mengumpulkan data pola konsumsi makanan tiap 20 RT di unit/wilayah kerja tahunan

Laporan

25

Mencatat dan melaporkan atas:Hasil pengukuran palpasi

Laporan

26

Mencatat dan melaporkan atas:Hasil pengumpulan data pola konsumsi makanan

Laporan

27

Mencatat dan melaporkan atas:Hasil pengumpulan data anemia gizi besi

Laporan

28

Menyediakan makanan tambahan: Anak sekolah atau pemulihan gizi

Laporan

29

Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil dan ibu menyusui /buteki

Laporan

30

Melakukan konsulstasi gizi umum yaitu GAKY, AGB, KEP dan KVA

Laporan

31

Melakukan konsulstasi diet sederhana sesuai standar

Laporan

32

Melakukan pencatatan harian: Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil

Laporan

ANGKA
KREDIT

PELAKSANA

0.003

N Pelaksana

0.004

N Pelaksana

0.003

N Pelaksana

0.005

N Pelaksana

0.001

N Pelaksana

0.003

N Pelaksana

0.001

N Pelaksana

0.013

N Pelaksana

0.013

N Pelaksana

0.016

N Pelaksana

0.016

N Pelaksana

0.009

N Pelaksana

0.005

N Pelaksana

0.002

N Pelaksana

0.002

N Pelaksana

0.001

N Pelaksana

0.013

N Pelaksana

0.013

N Pelaksana

0.009

N Pelaksana

0.008

N Pelaksana

0.004

N Pelaksana

ANGKA
KREDIT

PELAKSANA

0.006

N Pelaksana

0.006

N Pelaksana

0.085

N Pelaks.Lanjutan

0.003

N Pelaks.Lanjutan

0.003

N Pelaks.Lanjutan

0.003

N Pelaks.Lanjutan

0.032

N Pelaks.Lanjutan

0.032

N Pelaks.Lanjutan

0.009

N Pelaks.Lanjutan

0.009

N Pelaks.Lanjutan

0.01

N Pelaks.Lanjutan

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
1
2
3
4
5

NO

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Diisi nama pjbt penilai

NIP Penilai
Pangkat Penilai
Jabatan Penilai
Unit Kerja Penilai

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

NO
1
2
3
4
5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG D

Nama
Isi nama pegaw
NIP
Isi NIP Pegawai
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk. I, II/
Jabatan
Nutrisionis Pelak
Unit Kerja
Isi Unit Kerja

AK

KUANT/
OUTPUT

TARGET
KUAL
/MUTU

100

100

100

100

100

100

100

100

100

10

100

11

100

12

100

13

100

14

100

15

100

16

100

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

NO

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

AK

KUANT/
OUTPUT

TARGET
KUAL
/MUTU

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

JUMLAH

Pejabat Penilai

Sei. Ayak, 3 Januari 20

Pegawai Negeri Sipil Yang

Diisi nama pjbt penilai

Isi nama pegawa

NIP. NIP Penilai

NIP. Isi NIP Pegawai

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Isi nama pegawai
Isi NIP Pegawai
Pengatur Tk. I, II/d
Nutrisionis Pelaksana

TARGET
WAKTU

BIAYA

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

TARGET
WAKTU
-

Sei. Ayak, 3 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Isi nama pegawai

NIP. Isi NIP Pegawai

BIAYA

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014
TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

Kuant/
Output

AK

Kual/ Mutu

100

100

100

100

100

100

100

100

100

10

100

11

100

12

100

13

100

14

100

15

100

16

100

17

TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

Kuant/
Output

AK

Kual/ Mutu

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

JUMLAH
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1.
2.

TUGAS TAMBAHAN
KREATIVITAS

Nilai Capaian SKP

TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

AK

Kuant/
Output

Kual/ Mutu

4
Nilai Capaian SKP

TARGET

REALISASI
Waktu

Biaya

AK

Kuant/
Output

Kual/ Mutu

Waktu

Biaya

PENGHI
TUNGAN

NILAI CAPA
IAN SKP

10

11

12

12

###

12

###

12

###

12

###

12

###

12

###

12

###

12

###

12

###

12

###

12

###

12

###

12

###

12

###

12

###

12

###

###

TARGET

aian SKP

REALISASI
Waktu

Biaya

AK

Kuant/
Output

Kual/ Mutu

Waktu

Biaya

PENGHI
TUNGAN

NILAI CAPA
IAN SKP

10

11

12

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

TARGET

aian SKP

REALISASI
Waktu

Biaya

AK

Kuant/
Output

Kual/ Mutu

Waktu

Biaya

PENGHI
TUNGAN

NILAI CAPA
IAN SKP

10

11

12
(Buruk)

,.20
Pejabat Penilai

Diisi nama pjbt penilai

NIP. NIP Penilai

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI :
1

PUSKESMAS SEI. AYAK

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2014

YANG DILNILAI
a.

Nama

Isi nama pegawai

b.

NIP.

Isi NIP Pegawai

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

Pengatur Tk. I, II/d

d.

Jabatan Pekerjaan

Nutrisionis Pelaksana

e.

Unit Organisasi

Isi Unit Kerja

PEJABAT PENILAI
a.

Nama

Diisi nama pjbt penilai

b.

NIP.

NIP Penilai

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

Pangkat Penilai

d.

Jabatan Pekerjaan

Jabatan Penilai

e.

Unit Organisasi

Unit Kerja Penilai

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.

Nama

Nama Atasan Pejabat Penilai

b.

NIP.

NIP Atasan Pejabat Penilai

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

Pengkat Atasan Pejabat Penilai

d.

Jabatan Pekerjaan

Jabatan atasan pejabat penilai

e.

Unit Organisasi

Unit organisasi atasan pejabat penilai

UNSUR YANG DINILAI

a.

Sasaran Kerja PNS ( SKP )

b.

Perilaku Kerja

1. Orientasi Pelayanan

86

2. Integritas

88

3. Komitmen

80

4. Disiplin

80

5. Kerjasama

81

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

0
415

8. Nilai Rata-rata

83.00

9. Nilai Perilaku Kerja

83.00

NILAI PRESTASI KERJA

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .............

TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal
7

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .............
8

REKOMENDASI

Tanggal, .............

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

Diisi nama pjbt penilai

10

DITERIMA TANGGAL,

NIP. NIP Penilai

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, ..............

Isi nama pegawai

Atasan Pejabat Penilai,

NIP. Isi NIP Pegawai

Nama Atasan Pejabat Peni

NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai

TASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

BULAN

JANUARI S/D DESEMBER 2014

Isi nama pegawai

Isi NIP Pegawai
Pengatur Tk. I, II/d
Nutrisionis Pelaksana
Isi Unit Kerja

Diisi nama pjbt penilai

NIP Penilai
Pangkat Penilai
Jabatan Penilai
Unit Kerja Penilai

Nama Atasan Pejabat Penilai

NIP Atasan Pejabat Penilai
Pengkat Atasan Pejabat Penilai
Jabatan atasan pejabat penilai
Unit organisasi atasan pejabat penilai

ESTASI KERJA

JUMLAH
60%

40%

33.20
33.20
(Buruk)

Tanggal, ......................................

Tanggal

Tanggal, ............................

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

Diisi nama pjbt penilai

NIP. NIP Penilai

11. Diterima tanggal, ..............

Atasan Pejabat Penilai,

Nama Atasan Pejabat Penilai

NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai

LAPORAN HARIAN KEGIATAN ASISTEN A

:
PANGKAT/ GOL. RUANG:
NAMA / NIP

NO

2
3

10

11

12

13
14
15

URAIAN KEGIATAN

01

Isi nama pegawai / Isi NIP Pegawai

Pengatur Tk. I, II/d

02 03

04

05

06

07

08 09

10

11

12

NO

16

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

URAIAN KEGIATAN

01

02 03

04

05

06

07

08 09

10

11

12

ASISTEN APOTEKER
BULAN

: ...........................

TANGGAL
13

14 15

16

17

18

19

20 21

22

23

24

25 26

27

28

29

30 31

JML

TANGGAL
13

14 15

16

17

18

19

20 21

22

23

24

25 26

27

28

29

30 31

JML

JENJANG JABATAN
NO

PANGKAT / GOL. RUANG

1.

Pengatur, II/c

2.

Pengatur Tk. I, II/d

3.

Penata Muda, III/a

4.

Penata Muda Tk. I, III/b

5.

Penata, III/c

6.

Penata Tk. I, III/d

JABATAN
Nutrisionis Pelaksana
Nutrisionis Pelaksana
Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Nutrisionis Penyelia
Nutrisionis Penyelia

PANDUAN MENGISI SKP

1.

Untuk petunjuk lebih jelas mengenai Sasaran Kerja Pegawai silakan

download Perka BKN No. 1 Tahun 2013 di blog Puskesmas Sei Ayak

2.

Membuat Sasaran Kerja

a. Isi nama pejabat penilai dan pegawai yang dinilai pada kolom
yang sudah disediakan
b. Untuk mengisi tugas pokok, pilih dari pilihan yang sudah disediakan dengan cara
klik tanda segitiga pada kanan bawah cell terpilih. Akan muncul menu pilihan tugas
pokok. Pilih yang sesua dengan jabatan anda.
Untuk memudahkan dalam mengisi pilihan tugas pokok, sebaiknya print terlebih dulu
Butir Kegiatan Tugas Pokok pada sheet BUTIR-KEGIATAN
c. Tentukan jumlah target yang ingin dicapai dalam 1 tahun di kolom
Kuant/Output dengan satuan yang sesuai
d. Kolom AK tidak perlu diisi, karena akan terisi secara otomatis sesuai
angka yang diinput pada kolom Kuant/Output
e. Kualitas / Mutu, diisi dengan angka 100, sedangkan bulan diisi 12 dengan satuan bulan
f. Kolom Biaya tidak perlu diisi
g. Hati-hati dalam menentukan target pada kolom KUANT/OUTPUT, jangan terlalu rendah
dan jangan terlalu tinggi. Jika target rendah, nilai capaian kerja mungkin baik, namun
angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat mungkin tidak tercapai.
Setelah Sasaran Kerja dibuat dan disepakati, print untuk kemudian ditandatangani
oleh pegawai bersangkutan dan pejabat penilai, sebagai kontrak kerja tahun berjalan

3.

Input Hasil Kerja bulanan

Print BLANKO_HARIAN sebanyak yang diperlukan, yaitu 12 lembar dimana tiap-tiap
lembar untuk satu bulan
Isikan hasil kerja harian BLANKO_HARIAN sesuai kegiatan dan tanggal kegiatan
Hasil REKAPITULASI dari hasil kegiatan bulan dijumlahkan sebagai hasil tahunan
untuk selanjutnya diinputkan pada PENGUKURAN HASIL KERJA

4.

Penilaian Hasil Capaian Kerja

Pada akhir tahun, atasan langsung melakukan penilaian atas hasil kerja
tiap-tiap pegawai.
Penilaian dilakukan pada sheet PENGUKURAN dan sheet PENILAIAN.
Pada sheet PENGUKURAN, inputkan hasil kerja dari tahunan
sesuai Tugas Pokok pegawai bersangkutan
Selain itu, atasan langsung juga memberi nilai pada kolom
Kual/Mutu dan Kual Waktu.
Kualitas/Mutu diisi oleh atasan langsung pegawai yang dinilai berdasarkan mutu kerja
pegawai tersebut. Untuk menilai mutu kerja, dapat dilihat pada Perka BKN No. 1 Tahun 2013
Nilai tertinggi untuk kualitas/mutu adalah 100, artinya pekerjaan yang dilaksanakan oleh

pegawai tersebut dinilai sempurna, tidak pernah melakukan kesalahan dalam melaksanakan
tugasnya.
Sedangkan Kualitas Waktu, diisi berdasarkan waktu yang diperlukan oleh pegawai yang dinilai
untuk mencapai target yang telah ditetapkan. Satuan waktu yang digunakan adalah bulan.
Kolom penghitungan dan nilai capaian SKP tidak diisi manual tetapi otomatis terisi
berdasarkan hasil kerja dan input penilaian oleh atasan langsung.
Untuk tugas tambahan dan kreativitas, diisi jumlah tugas tambahan yang diberikan. Demikian
juga untuk reativitas
Pada sheet PENILAIAN, nilai yang harus diisi oleh atasan langsung adalah nilai perilaku kerja
terdiri dari 6 item. Nilai tertinggi yang dapat diberikan adalah 100. Nilai ini diisi berdasarkan
pengamatan atasan langsung terhadap perilaku kerja pegawai bersangkutan.
Hasil akhir dari penilaian kerja pegawai adalah penggabungan antara
Sasaran Kerja Pegawai dan Perilaku Kerja, yang tertuang dalam Nilai Prestasi Kerja
Disini dapat dilihat nilai pestasi kerja pegawai yang terdiri dari nilai angka dan kategori yaitu
Buruk, Sedang, Cukup, Baik, dan Sangat Baik
5.

Mengingat ini adalah tahun pertama penggunaan SKP, segala bentuk kekurangan pasti ada
Maka diharapkan tahun depan akan lebih baik lagi.

6.

Jika baris yang tersedia untuk pengisian sasaran kerja maupun pengukuran hasil kerja
ternyata melebihi jumlah kegiatan, maka kelebihan baris tersebut sebaiknya di Hide
Jangan di Delete
Demikian panduan sederhana ini semoga dapat membantu
Jika ada kesulitan hubungi kami di 081256719278
File ini boleh dibagikan kepada teman seprofesi, namun harus diingat
tidak boleh minta bayaran tanpa ijin dari kami

n cara
han tugas

erlebih dulu

satuan bulan

rlalu rendah
aik, namun

erjalan

tu kerja
1 Tahun 2013
nakan oleh

melaksanakan

awai yang dinilai

adalah bulan.

rikan. Demikian

perilaku kerja
si berdasarkan

kategori yaitu

gan pasti ada

sil kerja
di Hide