RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N Tanggal Pengkajian : 06 Desember 2022

Ruang : Poli KIA Puskesmas Pakisaji Dx Keperawatan : Resiko Defisit Nutrisi
S O A P I E
 Ibu mengeluh  Status Resiko SIKI : Manajemen - Mengidentifikasi S:
masih mual jika kehamilan Defisit Nutrisi alergi dan - Ibu mengatakan
makan-makanan G2P1Ab0 Nutrisi d.d Observasi intoleransi tidak memiliki
berat seperti  UK: 27-28 nafsu makan - Identifikasi alergi makanan alergi namun jika
(nasi, sayur, dan minggu menurun dan intoleransi - Mengidentifikasi makan-makan berat
lauk) serta nafsu  Kehamilan (D.0032) makanan makanan yang seperti nasi, lauk,
makan sedikit trimester III - Identifikasi disukai sayur agak sedikit
menurun  BB sekarang: makanan yang - Memonitor mual
52 kg, disukai asupan makanan - Ibu mengatakan
 BB sebelum - Monitor asupan - Memonitor berat makanan yang
hamil: 48 kg makanan badan disukai yaitu roti,
 TB: 160 cm - Monitor berat badan - Memonitor hasil telur, susu, sayuran
- Monitor hasil pemeriksaan dan tahu tempe
 BMI = 20,31
pemeriksaan laboratorium - O:
(normal)
laboratorium Mengkaji lokasi, - Pasien terlihat
 LILA: 24 cm
Terapeutik karakteristik, memahami cara
 TFU: 19 cm - Fasilitasi durasi, frekuensi, untuk
 Skor Pudji menentukan kualitas, meningkatkan
Rohyati: 6 pedoman diet yang intensitas nyeri nafsu makannya
(Risiko sesuai - Memfasilitasi - Pasien juga
Tinggi) Edukasi menentukan memahami edukasi
 DJJ - Anjurkan posisi pedoman diet yang akan
140x/menit duduk yang sesuai dilakukan dirumah
 Lab: - Ajarkan diet yang - Menganjurkan untuk mengatasi
 HB: 10,9 diprogramkan posisi duduk rasa mualnya
 GDA: 97 Kolaborasi - Mengajarkan diet - Hasil laboratorium:
 HIV: NR - Kolaborasi dengan yang - GDA: 97
 Sifilis: NR ahli gizi untuk diprogramkan - HIV: NR
 HIV: NRUsia menentukan jumlah - Mengidentifikasi - Sifilis: NR
ibu 21th kalori dan jenis faktor penyebab - HIV: NR
 Usia nutrien yang mual - BB saat ini 52 kg
kehamilan dibutuhkan - Memonitor - Nafsu makan :
23-24 mgg asupan nutrisi dan - Keinginan makan
 Px tampak SLKI: Manajemen kalori membaik
meringis Mual - Mengurangi atau - Asupan makan
 HPHT 25-3- Observasi hilangkan membaik
2022 - Identifikasi keadaan
 HPL 5-11- pengalaman mual penyebab mual A: Masalah Masalah
2022 - Identifikasi dampak - Menganjurkan keperawatan risiko
 BB: 66Kg mual terhadap istirahat dan tidur defisit nutrisi tidak
kualitas hidup yang cukup terjadi
 TB: 148cm
- Identifikasi faktor - Menganjurkan P:
 TD:
penyebab mual sering - Menganjurkan ibu
110/70mmH
- Monitor asupan membersihkan untuk meminum
g
nutrisi dan kalori mulut, kecuali suplemen
 N: 89x/menit Terapeutik jika merangsang makanan sesuai
 Rr: - Kurangi atau mual yang diresepkan
20x/menit hilangkan keadaan - Menganjurkan - Menganjurkan ibu
 Skor Poedji penyebab mual makanan tinggi untuk makan
Rohjati 2 - Berikan makanan karbohidrat dan sedikit tapi sering
(Kehamilan dalam jumlah kecil rendah lemak
Risiko dan menarik
Rendah) - Berikan makanan
ditolong oleh dingin, cairan
bidan, tidak bening, tidak
perlu dirujuk berbau, dan tidak
berwarna
Edukasi
- Anjurkan istirahat
dan tidur yang
cukup
- Anjurkan sering
membersihkan
mulut, kecuali jika
merangsang mual
- Anjurkan makanan
tinggi karbohidrat
dan rendah lemak
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
antiemetik
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. S Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2022

Ruang : MNE Puskesmas Pakisaji Dx Keperawatan : Risiko Hipotermi

Riwayat kesehatan saat ini :

Bayi lahir tanggal 11 Desember 2022 Pukul 03.20 WIB dengan jenis kelamin laki-laki dan langsung menangis. Bayi menangis spontan,
bayi dilakukan inisiasi menyusi dini. Lahir dengan BB 3200 gram dengan TB 50 cm, LK 33, LD 34, LP 33. Bayi sudah suntik Vit K 1, salep mata
antibiotik dan imunissi HB 0.. Pada ekstermitas atas dan bawah lengkap, tidak ada kelainan pada pemeriksaan fisik.

S O A P I E
Faktor Risiko  Bayi baru lahir Risiko SIKI: Manajemen - Memonitor suhu S:
Bayi baru lahir jam 03.20 WIB hipotermia hipotermi tubuh bayi - Keluarga px
 S: 36˚C b.d kondisi - Montor suhu tubuh - Mengidentifikasi mengatakan bisa
 N: 130 x/menit bayi baru - Identifikasi penyebab hipotermia melakuka metode
 Ekstermitas lahir penyebab - Memonitor tanda kangguru
atas dan bawah hipotermia dan gejala akibat O:
tampak - Monitor tanda dan hipotermia - Keluarga dapat
kebiruan gejala akibat - Menyediakan mempraktikkan
 Kulit tangan hipotermia lingkungan yang metode
dan kaki teraba - Sediakan hangat kangguru
dingin lingkungan yang - Mengganti pakaian - Bayi tidak
 Berat Badan hangat(mis. atur atau linen yang tampak
3200 gram suhu ruangan, basah kedinginan
incubator) - Memakaikan
 Panjang Badan - Bayi tenang dan
- Ganti pakaian selimut, menutup tidak menangis
50 cm
dan/atau linen yang kepala, memakaikan - Bayi memakai
basah sarung tangan dan grita, baju,
- Lakukan kaki bayi, sarung tangan,
penghangtan pasif sarung kaki,
- Lakukan memakaikan penutup kepala,
pengahangatan aktif pakaian dan gerita bedong, dan
eksternal - Memberikan selimut terbalut selimut
hangat hangat
- Mengajarkan metode - S: 36.6°C
kangguru A:Masalah belum
teratasi
P: Hentikan
intervensi
- KIE penggunaan
metode kangguru
dirumah
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N Tanggal Pengkajian : 06 Desember 2022

Ruang : Poli KIA Puskesmas Pakisaji Dx Keperawatan : Defisit Pengetahuan

S O A P I E
 Px  Status Defisit SIKI : Edukasi Kesehatan (I. - Mengkaji kesiapan dan S:
mengatakan persalinan Pengetahuan 12383) kemampuan klien dalam - Ibu mengatakan
ingin P1Ab0 b.d Observasi menerima informasi paham dengan materi
memasang  TD: 110/70 pemasangan - Identifikasi kesiapan dan - Menjelaskan mengenai yang disampaikan
KB namun mmHg KB IUD d.d kemampuan menerima kelebihan dan kekurangan O:
bingung mau  Nadi : 82 px masih informasi berbagai jenis kontrasepsi - Verbalisasi minat
memsang KB x/mnt bingung dan Terapeutik - Memberikan kesempatan dalam belajar
yang mana  Suhu : bertanya - Sediakan materi dan media kepada pasien untuk meningkat
36.5˚C mengenai edukasi bertanya mengenai - Kemampuan
 Pernafasan : masing- - Jadwalkan pelaksanaan kontrasepsi yang pasien menjelaskan
18 x/mnt masing edukasi sesuai kesepakatan bingungkan pengetahuan
kelebihan - Berikan kesempatan klien - Memberikan kesempatan tentang suatu topik
dan untuk bertanya pasien untuk mendiskusikan meningkat
kekurangan Edukasi bersama suami mengenai - Pertanyaan tentang
KB (D.0074) - Jelaskan faktor risiko, pilihan kontrasepsi yang masalah yang
kelebihan dan kekurangan akan dihadapi menurun
yang dapat mempengaruhi dipilihMengidenttifikasi A:
berbagai jenis kontrasepsi lokasi, karakteristik, durasi, Masalah keperawatan
frekuensi, kualitas, defisit pengetahuan dapat
SIKI: Dukungan intensitas nyeri teratasi
Pengambilan Keputusan (I.
09265) P:
Observasi Menganjurkan ibu untuk
- Identifikasi persepsi rutin dalam melakukan
mengenal masalah dan kontrol
 informasi yang membuat
pasien bingung
Edukasi
- Fasilitasi mengklarifikasi
nilai dan harapan yang
membantu membuat pilihan
- Diskusikan kelebihan dan
kekurangan dari setiap
solusi
- Fasilitasi melihat situasi
secara realistik
- Hormai hak pasien untuk
menerima dan menolak
informasi
- Fasilitasi menjelaskan
keputusan kepada orang
lain, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain dalam
memfasilitasi pengambilan
keputusan
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2022

Ruang : Kamar Bersalin Puskesmas Pakisaji Dx Keperawatan : Ketidaknyamanan Pasca Partum

S O A P I E
 Px mengatakan  Px tampak Ketidaknyamanan Perawatan Pasca Persalinan - Mengukur TTV S:
tidak nyaman meringis pasca partum b.d (I.06265) - Memonitor - Px mengatakan
dan nyeri diperut  Kontraksi involusi uterus d.d Observasi keadaan lokia masih terasa tidak
bagian bawah uterus teraba px mengeluh tidak - Monitor tanda-tanda vital - Memeriksa nyaman kadang-
hingga perinium keras nyaman, tampak - Monitor keadaan lokia perineum atau kadang terasa
 Pengkajian  TD: meringis, terdapat (mis. Warna, jumlah, bau, robekan nyeri pada perut
nyeri: 110/70mmHg kontraksi uterus dan bekuan) - Memonitor nyeri bagian bawah
- P : Nyeri post  N: 90x/menit - Periksa perineum atau - Memonitor tanda hingga perineum
partum  Rr: 20x/menit robekan homan setelah
- Q : seperti  S: 36,5°C - Monitor nyeri - Menganjurkan ibu melahirkan dan
ditusuk-tusuk - Monitor status pencernaan untuk ambulansi berkurang setelah
- R : perut - Monitor tanda homan dini melakukan teknik
bagian bawah - Identifikasi kemampuan ibu - Memberikan relaksasi nafas
dan perinium merawat bayi kenyamanan pada dalam
- S:6 - Identifikasi adanya masalah ibu dengan - Pengkajian nyeri
- T : Hilang adaptasi psikologis ibu post memindahkan ke  P: Nyeri post
partum ruang rawat inap partum
timbul
Terapeutik - Memfasilitasi ibu  Q: seperti
- Kosongkan kandung kemih berkemih secara ditusuk-
selama pemeriksaan normal ke kamar tusuk
- Massase fundus sampai mandi apabila  R: perut
kontraksi kuat bagian
- Dukung ibu untuk tidak ada keluhan bawah dan
ambulansi dini seperti pusing perinium
- Berikan kenyamanan pada - Mendiskusikan  S: 3
ibu kebutuhan aktivitas  T:hilang
- Fasilitasi ibu berkemih dan istirahat timbul
secara normal selama masa
- Fasilitasi ikatan kasih ibu postpartum O:
dan bayi secara optimal - Menjelaskan tanda - Px tidak tampak
- Diskusikan kebutuhan bahaya nifas pada meringis
aktivitas dan istirahat pada ibu dan - Px dapat
selama masa postpartum keluarga melakukan
- Diskusikan tentang - Menjelaskan teknik relaksasi
perubahan fisik dan pemeriksaan pada nafas dalam
psikologis ibu post partum ibu dan bayi secara teknik distraksi
- Diskusikan seksualitas rutin untuk
masa postpartum - Mengajarkan cara mengurangi
- Diskusikan penggunaan perawatan nyeri
alat kontrasepsi perineum yang - TD:
Edukasi benar 110/80mmHg
- Jelaskan tanda bahaya - Mengajarkan - N: 82x/menit
nifas pada pada ibu dan kepada ibu cara
- Rr: 20x/menit
keluarga mengurangi nyeri
- Jelaskan pemeriksaan pada secara
A:
ibu dan bayi secara rutin nonfarmakologis
Masalah teratasi
- Ajarkan cara perawatan dengan relaksasi
sebagian
perineum yang benar nafas dalam
- Ajarkan kepada ibu cara
P:
mengurangi nyeri secara
Hentikan intervensi
nonfarmakologis
- Ajarkan ibu cara - KIE perawatan
mengurangi thrombosis luka perineum
vena - KIE monitor
Kolaborasi lokea
- Rujuk ke konselor laktasi - KIE teknik
bila perlu relaksasi dan
distraksi di
rumah ketika
nyeri
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Persalinan adalah suatu proses dimana seorang wanita melahirkan bayi
yang diawali dengan kontraksi uterus yang teratur dan memuncak pada saat
pengeluaran bayi. Persalinan dan kelahiran dikatakan normal apabila proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-40 minggu),
lahir spontan dengan presentasi belakang kepala, tidak disertai komplikasi baik
ibu maupun janin. Pada kasus di atas merupakan kelahiran kedua dengan
diagnosa keperawatan nyeri melahirkan. Intervensi keperawatan yang dapat
diberikan pada klien dengan persalinan normal adalah latihan nafas dalam
(relaksasi), posisi miring kiri/kanan, pemantauan DJJ, TTV ibu, His setiap 60
menit untuk memantau kemajuan persalinan.

B. Saran
Disarankan untuk melakukan asuhan keperawatan pada persalinan normal
kepada pasien dan keluarga secara holistik, serta mempersiapkan ibu untuk
melakukan proses persalinan normal dengan aman dan nyaman untuk
meminimalisasir angka kematian ibu dan bayi.
 DAFTAR PUSTAKA

Apriza, dkk. 2020. Konsep Dasar Keperawatan Maternitas. Yayasan Kita Menulis
Dewi, P. I. S., Aryawan, K. Y., Ariana, P. A., & Nandarini, N. A. P. E. (2020).
Intensitas nyeri persalinan kala I fase laten pada ibu inpartu menggunakan
birth ball exercise. Jurnal Keperawatan Silampari, 3(2), 456-465.
Doenges, Marylinn E 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi: Pedoman untuk
Perencanaan Dan Dokumentasi Perawatan Klien. Jakarta: EGC.
Indah, Firdayanti, & Nadyah. 2019. Manajemen Asuhan Kebidanan Intranatal Pada
Ny “N” dengan Usia Kehamilan Preterm di RSUD Syekh Yusuf Gowa
Tanggal 01 Juli 2018. Jurnal Midwifery. 1(1), 1–14.
Karjatin, Atin. 2016. Keperawatan Maternitas. Jakarta: Pusdik SDM Kesehatan.
Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Sehat.
Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Ilmu Kandungan Edisi 2 Jilid 4. Jakarta: YBP-SP.
Rahayu, T., Wahyuni, S., & Asphian, M. (2020). Intervensi senam hamil sebagai
upaya meningkatkan kesiapan ibu menghadapi persalinan normal. In
Unissula Nursing Conference Call for Paper & National Conference (Vol.
2, No. 1, pp. 47-52).
Rokhamah. 2019. Kajian Metode Persalinan Normal Dengan Bantuan Cermin Pada
Persalinan Kala II Ibu Primigravida. Jurnal Ilmiah Ilmu Kesehatan. 7(2):
61-68.
Sumarah, dkk. 2011. Perawatan Ibu Bersalin (Asuhan Kebidanan Pada Ibu
Bersalin). Yogyakarta: Fitramaya.
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jarkarta: DPP PPNI.
PPNI. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI