FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa : Dien Isnaini

Tanggal pengkajian : 20 April

2015
NIM : 115070207113021

Ruangan/ RS/ PKM : Ruang

Peristi/ RSI Dinoyo

DATA UMUM KLIEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Initial klien
Usia
Status perkawinan
Agama
Pekerjaan
Pendidikan terakhir
Alamat

: Ny. M
: 33 tahun
: Menikah
: Islam
: Wiraswasta
: SMA
: Pondok Sari, belakang UMM Malang

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

N

TAHUN

O
1.

JENIS

PENOLO

JENIS

KEADAAN

MASALAH

PERSALIN

NG

KELAMIN

BAYI WAKTU

KEHAMILAN

AN
Normal

Bidan

Laki-laki

Pengalaman menyusui : ya/ tidak

LAHIR
Sehat

Drip

Berapa lama : 6

bulan
Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada
jelaskan..
Riwayat ginekologi : Menarche :13 tahun

Dismenorhea : ya

Riwayat KB : KB suntik 3 bulan sekali selama 6 tahun, KB pil selama 9

bulan, lepas KB 9 bulan. Efek samping: Tidak bisa menstruasi
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 21 Juli 2014

Taksiran partus : 28 April 2015

BB sebelum hamil : .TD sebelum hamil :

Berapa kali periksa hamil : rutin

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G2P1A0 Usia kehamilan : 9 bulan (36 Minggu)
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos metis BB/ TB : 58 kg/ 145
cm
Tanda tanda vital
Tekanan darah : 110/80
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,5C
Pernafasan : 20x/menit
Kepala dan Leher
Kepala : tidak ada masalah
Mata : tidak anemis
Hidung : tidak ada masalah
Mulut : mukosa pucat
Telinga : tidak ada masalah
Leher : tidak ada masalah
Masalah khusus : ..
Dada
Jantung : tidak terkaji
Paru : tidak terkaji
Payudara : mamae lunak
Puting susu : tidak terkaji
Pengeluaran ASI : normal
Masalah khusus :
Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uteri cm, Kontraksi : ya/ tidak
Leopold I : bokong
Leopold II : Kanan : bagian kecil
Kiri : punggung
Leopold III : kepala
Leopold IV : bagian masuk PAP
Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie
Fungsi pencernaan : normal
Masalah khusus : susah BAB
Perineum dan genital
Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan : tidak terkaji
Keputihan
Jenis/ warna : tidak terkaji
Konsistensi : tidak terkaji
Bau : tidak terkaji
Hemorrhoid : tidak ada
Berapa lama . Nyeri : ya/ tidak
Masalah khusus :
Ekstremitas

Ekstremitas atas
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah khusus : ..
Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK sering / rutin
BAB : kebiasaan BAB jarang
Masalah khusus : susah BAB, BAB sedikit dan keras
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama 2-3 jam, frekuensi 2 kali, pola tidur saat
ini tidak teratur
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak, alokasi perut diatas simfisis pubis,
sifat ringan , intensitas
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : dibantu sebagian
Latihan/ senam :
Masalah khusus : tidak ada masalah
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi 3x sejari nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan sering cukup/ kurang
Masalah khusus : tidak ada
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : bisa menerima sesuai dengan respon pasien
Penerimaan terhadap kehamilan : menerima kehamilan dengan senang
Masalah khusus : tidak ada masalah
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :
..
Persiapan persalinan
o Senam hamil
Rencana tempat melahirkan
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
Kesiapan mental ibu dan keluarga
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan
Perawatan payudara
Obat obatan yang dipakai saat ini : gentamicyin
Hasil pemeriksaan penunjang :
DL, UL (-), sample (), hasil (-)

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
Resiko Infeksi b.d ketuban pecah dini
Gangguan Rasa Nyaman ( Nyeri)
Kecemasan b.d ancaman diri sendiri/ janin
Perencanaan kunjungan rumah :

Analisa Data
No
1.

Data
DS :
-

Klien

mengatakan

keluar

cairan

ketuban

dari

pervaginaan
-

sejak

pagi jam 03.00

Klien mengatakan

Etiologi
Infeksi dan inflamasi

Menginduksi kontraksi
uterus

Kelemahan fokal kulit

pervaginaan

ketuban

Ketuban pecah dini

Resilko Infeksi b.d

berwarna jernih dan

ketuban pecah dini

cairan yang keluar

dari

Problem
Resilko Infeksi b.d
ketuban pecah
dini

tidak berbau
DO :
-

Cairan yang keluar

jernih

dan

tidak

berbau

2.

DO :
-

Klien
mengatakan
perut terasa
sakit

Rahim

Gangguan rasa
nyaman (nyeri) b.d

DS :
-

Konraksi myometrium

Ketegangan otot

Klien tampak
meringis dan
memegangi
perutnya
Skala nyeri
yang dirasakan
nyeri 6

ketegangan otot rahim

Gangguan
Rasa Nyaman
(Nyeri) b.d
ketegangan
otot rahim

3.

DS :
-

Klien
mengatakan
cemas terhadap
penyakitnya
Klien
mengtakan
tidak mengerti
dengan
penyakitnya
dan merupakan
hal yang
pertama kali
terjadi

DO :
-

Klien tampak
cemas dan
gelisah
Klien sering
menanyakan
penyakitnya
kepada
perawat.
Skala
Kecemasan
menggunakan
Zung Anxiety
Rating Scale
skor 51
(kecemasan
ringan)

Penyakit yang dialami

pasien

Klien tidak mengerti

tentang penyakit yang
dialaminya

Klien merasa cemas

Kecemasan b,d
kelahiran janin

Kecemasan
b,d kelahiran
janin

Rencana Asuhan Keperawatan

Dx Kep

Tujuan

Resiko

Setelah

Infeksi b.d

tindakan

dilakukan

ketuban

keperawatan selama

pecah dini

2x 24 jam diharapkan
pasien

tidak

menunjukkan tandatanda infeksi dengan

kriteria hasil :
- Tanda-tanda
infeksi sudah
-

Gangguan

tidak ada
Tidak
ada
cairan

yang

keluar

dari

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
224 jam di
harapkan nyeri
berkurang / nyeri
hilang . dengan
kriteria hasil :
-

/ ansietas
b.d
persalinan
premature

kemajuan
R : Pengulangan

pemeriksaan

vagina

berperan dalam insiden infeksi.

3. Gunakan teknik aseptic selama pemeriksaan
vagina
R : Mencegah pertumbuhan bakteri dan
kontaminasi pada vagina
4. Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan
obat antiseptic sesuai terapi
R : Obat antiseptic untuk mempercepat
proses penyembuhan pasien

R: Untuk mengetahui keadaan umum pasien

(Nyeri) b.d

Kecemasan

kontraksi atau perilaku ibu menandakan

1. Kali tanda-tanda Vital pasien

nyaman

otot rahim

muncul
2. Lakukan pemeriksaan vagina awal ulangi bila

pervaginaan

Rasa

ketegangan

Intervensi Keperawatan &

Rasionalisasi
1. Kaji tanda-tanda nfeksi
R : Mengetahui tanda-tanda ifeksi yang

Tanda-tanda
vital dalam
batas normal.
Pasien
tampak
tenang/rileks.
Pasien
mengatakan
nyeri pada
perut

2. Kaji skala nyeri (1-10)

R : Untuk mengetahui derajat nyeri pasien dan
menentukan tindakan yang akan dilakukan.
3. Ajarkan pasien teknik relaksasi
R : Untuk mengurangi nyeri yang dirasakan
pasien.
4. Atur posisi pasien
R : Untuk mengurangi tingkat stress pasien dan
pasien dapat beristirahat.
5. Berikan lingkungan yang nyaman dan batasi
pengunjung.
R : Untuk mengurangi tingkat stress pasien dan
pasien dapat beristirahat.

berkurang.

1. Kaji tingkat kecemasan pasien.

R : Mengetahui tingkatan kecemasan yang
dialami pasien.

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
324 jam di
harapkan ansietas
pasien teratasi.
dengan kriteria hasil :
-

NO
1

TANGGAL
19 April 2015

Pasien tidak
cemas lagi
Pasien sudah
mengetahui
tentang
penyakit

2. Dorong pasien untuk istirahat total.

R
:
penyembuhan

Untuk

mempercepat

proses

3. Berikan suasana yang tenang dan ajarkan

keluarga untuk memberikan dukungan
emosional pasien.
R : Untuk memberikan rasa nyaman dan
menurunkan kecemasan pasien.

DIANGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko
tinggi S : -

Evaluasi

PARAF

terhadap infeksi O : - Cairan pervaginam

berhubungan

masih keluar

dengan ketuban
pecah dini

- Pada pemeriksaan
dalam

tidak

teraba

lagi

selaput ketuban.
A : Resiko terhadap infeksi
P:
- Lakukan cuci tangan
sebelum

dan

sesudah

melakukan tindakan
- Evaluasi denyut jantung
janin dengan 4 jam

kolaborasi

dalam

pemberian antibiotik
I:
- melakukan cuci tangan
sebelum dan
sesudah

melakukan

tindakan
- mendengarkan denyut
jantung janin dengan
doplet 1-4 jam

E : masalah belum teratasi

R

lanjutkan

tindakan

19 April 2015

Gangguan

keperawatan
rasa S : klien mengatakan nyeri

nyaman

nyeri pada bagian perut

berhubungan

O : ekspresi wajah tampak

dengan

meringis, klien merasa sakit,

konstruksi uterus

keadaan umum lemah

A : gangguan rasa nyaman
nyeri
P:
- kaji tingkat nyeri
- beri tahu klien penyebab
rasa nyeri

E : masalah belum teratasi

R

lanjutkan

tindakan

keperawatan

Discharge Planing
Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)
S
O
A
P
I

Tanda-tanda vital klien mulai normal kembali

Klien mulai tenang
Kondisi klien mulai membaik, sehingga diijinkan untuk rawat jalan
Melakukan kontrol ke klinik bila obat-obatan yang diberikan akan habis
Klien dipersiapkan untuk pulang, dengan memberitahu pada keluarga hal-hal apa saja yang
dilakukan untuk klien selama dilakukan rawat jalan
- Memeriksa kembali kondisi klien sebelum dibawa pulang oleh keluarga
-

Memvalidasi ulang pada keluarga tentang hal-hal yang disampaikan oleh perawat untuk
klien, apakah keluarga paham atau tidak.