PROPOSAL

MENDIRIKAN USAHA RUMAH KHITAN PRATAMA

Disusun oleh :

KEPERAWATAN 6A

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas berkat rahmat dan kehadiratnya kami dapat
menyelesaikan tugas mata kuliah ENTERPRENEUR yang berjudul “ PROPOSAL
MENDIRIKAN USAHA RUMAH KHITAN PRATAMA”.Tak lupa pula kami ucapkan sholawat
serta salam kepada nabi besar Muhammad SAW yang telah menjadi suri tauladan yang baik bagi
umatnya sehingga dapat membawa umatnya dari zaman jahiliyah menuju alam yang terang-
benderang seperti saat ini.
Kami berharap dengan di buatnya proposal ini dapat menyampaikan sedikit tentang
penyusunan dan dan cara-cara untuk mendirikan sebuah usaha di bidang kesehatan sehingga
mampu menambah wawasan mahasiswa.
Ucapan terimakasih kami sampaikan pada ibu Mega Arianti P. S Kep, Ns,M.Kep selaku
Kaprodi S1 Keperawatan, dan Bapak Pamuji, M.H selaku dosen mata kuliah enterpreneur Stikes
Bakti Husada Mulia Madiun yang telah membimbing kami,serta kepada semua pihak yang telah
mendukung kegiatan ini sehingga kelak akan mendorongkemampuan dan skill mahasiswa dalam
bidang akademik serta keilmuan. Serta mampu mendorong kemajuan dunia pendidikan dan
kesehatan di Indonesia.

Madiun,08 Agustus 2021

Penyusun

DAFTAR ISI
i
Kata pengantar..............................................................................................................i
Daftar isi........................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang..................................................................................................1
B. Tujuan ..............................................................................................................1

BAB II PEMBAHASAN

A. Surat Perijinan...................................................................................................3
B. IMB...................................................................................................................14

BAB III

A. Sarana Prasarana...............................................................................................26
B. Sumber Daya Manusia......................................................................................36
C. Pembiayaan Permodalan...................................................................................36

BAB IV

A. SOP...................................................................................................................39
B. Marketing..........................................................................................................44

BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan.......................................................................................................45
B. Saran..................................................................................................................45

ii
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Sirkumsisi (khitan) adalah tindakan bedah minor yang bertujuan membuang prepotium
penis sehinggaa glans penis menjadi terbuka. Hal ini bertujuan sebagai pelaksanaan ibadah agama
atau untuk alasan medis , seperti menjaga hygien penis dan smwgma dan sisa-sisa urine. Adapun
indikasi medis yang mengharuskan dilakukannya sirkumsisi seperti :fimosis, parafimosis dan
balanitis rekuren (Purnomo,2007).
Angka kejadian sirkumsisi dipengaruhi oleh agama, sosial, dan indikasi medis. Prevalensi
laki-laki yang menjalani sikumsisi didunia diperkirakan 30-34% dan sebagian besar sekitar 68%
yang menjalani sirkumsisi adalah laki-laki muslim.Selain alasan agama sirkumsisi juga dilakukan
dengan alasan ritual atau upacara menuju kedewasaan..
Ditinjau dari segi agama, mayoritas ulama Muslim berpendapat bahwa hukum sirkumsisi
bagi laki-laki adalah wajib dan merupakan syariat agama Islam (Majlis Tafsir Al-qur’an Pusat,
2010).Di dunia medis, ada berbagai macam metode sirkumsisi.Mulai dari metode konvensional
dengan pisau bedah (bisturi) dengan atau tanpa penjahitan,
electrosurgery, pembedahan dengan bantuan alat diathermy dan electrocautery, yakni elemen
panas yang digunakan untuk memotong preputium.Di Indonesia metode cautery sedang marak
atau terkenal di masyarakat dan lebih dikenal dengan sebutan “Khitan Laser”. Sirkumsisi
sebagai layanan kesehatan, praktik mandiri perawat juga menjadi salah satu layanan kesehatan
utamanya bagi perawat. Perawat yang dulunya berfungsi sebagai perpanjangan tangan dokter, kini
berupaya menjadi mitra sejajar dokter sebagai para perawat di negara maju. Dewasa ini,
perkembangan keperawatan dunia menjadi acuan bagi perawat untuk melakukan perubahan
mendasar dalam kegiatan profesinya. Perawat yang dulu membantu pelaksanaan tugas dokter,
memjadi bagian dari upaya mencapai tujuan pelayanan klinis, kini mereka mengharapkan
pelayanan mandiri sebagai upaya mencapai tujuan asuhan keperawatan. Metode pemberian asuhan
keperawatan yang dilaksanakan belum sepenuhnya berorientasi pada upaya pemenuhan kebutuhan
pasien, melainkan lebih berorientasi pada pelaksanaan tugas rutin seorang perawat.

B. TUJUAN
Tujuan sirkumsisi, selain untuk pelaksanaan ibadah agama atau ritual, juga untuk alasan
medis.Tujuannya untuk menjaga kebersihan organ penis . Sebab,
di balik kulit penutup itu merupakan tempat persembunyian ideal bagi kotoran,virus, dan bakteri
yang terbawa oleh urin.. Namun ternyata, sirkumsisi bukan hanya sebuah kegiatan yang dilakukan
untuk memenuhi kewajiban agama saja,dari sudut pandang medis pun sirkumsisi memiliki
berbagai macam manfaat,walaupun memang tetap ada beberapa pihak yang mengatakan bahwa
sirkumsisi tidak memiliki manfaat. Berikut tujuan sirkumsisi :
1
1. Menjaga hygiene penis dari smegma dan sisa-sisa urine.
2. Menjaga terjadinya infeksi pada glands atau preputium penis (balanoposthitis).
3. Resiko untuk terjadinya infeksi traktur urinarius (ISK) pada anak-anak umur 1tahun yang
belum disirkumsisi 10 kali lipat dari yang sudah dilakukansirkumsisi (Wiswell 1992, American
Academy of Pediatrics 1999). Peningkatan resiko ini terjadi akibat kolonisasi kuman-kuman
pathogen dari urine diaataraglands penis dan lapisan kulit preputium bagian dalam (Jack S.
Elder, CurchillLivingstone 2002).
4. Mencegah terjadinya kanker penis. Iritasi kronis galand penis dengan smegmadan balanitis
(infeksi) merupakan factor predisposisi terjadinya kanker penis.Kanker penis jarang terjadi
pada orang yang telah disirkumsisi (John Reynardet al, Oxford University Press 2006).
5. Menurunnya resiko terkena penyakit infeksi saluran kemih.
6. Menurunkan resiko pemyakit infeksi menular seksual.
7. Proteksi dari kanker penis dan proteksi dari kanker leher rahim pada pasanganwanitanya.
8. Mencegah dari balanitis (infeksi pada kepala penis) dan balanoposthitis(infeksi pada kepala
dan preputium/kulit yang menutupi kepala penis).
9. Mencegah Phimosis (tidak bisa ditariknya kulit preputium ke belakang
kepala penis) dan Paraphimosis (tidak bisa kembalinya preputium ke posisi semula setelah di
tarik ke belakang.
Sementara, kegiatan praktik mandiri perawat adalah untuk membantu individu agar mandiri,
selain itu mengajak individu atau masyarakat berpartisipasi dalam bidang kesehatan, kemudian
membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara kesehatan secara optimal agar
tidak tergantung pada orang lain dalam memelihara kesehatan, serta membantu individu
memperoleh derajat kesehatan secara optimal. Berikut tujuan dari kegiatan praktik mandiri
perawat diantaranya, yaitu :
1. Membantu klien memperoleh kembali kesehatannya.
2. Membantu klien yang sehat untuk memelihara kesehatannya.
3. Membantu yang tidak dapat disembuhkan untuk menyadari potensinya.
4. Membantu yang menghadapi ajal untuk diperlakukan sebagai manusia sampai meninggal

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Surat Perijinan
1. Surat keterangan domisili usaha

 Contoh Surat Keterangan Domisili Usaha.

Kop Desa

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sumadi

Jabatan : Lurah Kartoharjo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Adela Miqiawati

Alamat: Jl. Nusa Tenggara No.18 Kec. Kartoharjo

Kota Madiun benar-benar memiliki Usaha

Rumah Khitan Pratama alamat Jl.Taman Praja

No.25 Kec Taman Kota Madiun

Demikian Surat Keterangan dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

LURAH KARTOHARJO

SUMADI

3
 2. NPWP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak
NPWP
Meat

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib
Pajak Badan):
Nama Wajib Pajak.....................................................................(4J
NPWP...........................................................................................(5)
Alamat................................................................................(6)

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. adalah benar saya telah mengajukan permohonan pendaftaran diri untuk
memperoleh Nomor Pokok Wajib Pajak / permohonan untuk dikukuhkan sebagai
Pengusaha Kena Pajak *)
2. adalah benar bahwa saya melakukan kegiatan usaha / pekerjaan bebas*)
berupa (7)
3. adalah benar bahwa tempat atau lokasi kegiatan usaha / pekerjaan bebas*) saya
berada di alamat {8)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Meterai
Rp6.000,00

4
 3. Surat ijin temppat usaha/ SITU

SURAT IZIN TEMPAT USAHA

Nomor : 201/xxx/2014

Memberikan ijin usaha kepada:

Nama : Rumah Khitan Pratama

Alamat : Jl. Taman Praja No.25 Kec.Taman Kota Madiun
Bidang Usaha : Jasa bidang kesehatan

Nama penanggung jawab : Adela <iqiawati

Luas ruang usaha : 100 meter persegi
Berlaku s/d tanggal : 2023
Dengan ini memutuskan berdasarkan peraturan Pemerintah Kota Madiun tentang Izin
Undang-Undang Gangguan dan Izin Tempat Usaha kepada yang berwenang.

Ditetapkan di: Madiun

Tanggal : 8 Agustus 2021
Kepala Suku Dinas
Pelayanan dan Perijinan

Kota Madiun
Drs. Idrus Dama, M.Pd

5
 4. Surat ijin prinsip
SURAT PERMOHONAN

Nomor : Madiun, 08 Agustus 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth:
Perihal : Permohonan Izin Prinsip Bupati Madiun
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kota Madiun
Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Adela Miqiawati
Tempat tanggal lahir : 14 Agustus 1999
Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Jl.Nusa Tenggara No.18
No.Hp : 085730109710

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Permohonan Izin Prinsip
yang terletak di :
Jalan : Jl.Taman Praja No.25 Rt/Rw 08/09
Desa/Kel. : Taman
Kecamatan : Madiun
Nama Perusahaan : Rumah Khitan Pratama

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (Direktur / Yang Dikuasakan)
2. Fotocopy Bukti Perlunasan PBB Tahun Terakhir
3. Alas Hak/Sertifikasi Kepemilikan Tanah Lokasi/Sewa Menyewa
4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan/Perubahan Bagi Yang Berbadan Hukum
Yang Disahkan
5. Fotocopy NPWP Pribadi dan Perusahaan
6. Proposal Tentang Rancangan Kegiatan Usaha
7. Site Plan atau Peta Lokasi Yang Dimohonkan Ijin Prinsipnya

Dengan permohonan ini disampaikan dan saya bersedia memenuhi kewajiban serta sanksi
yang sesuai dengan Peraturan yang berlaku.

Hormat Saya,
Permohonan

Materai,
Rp

6
e. Surat ijin gangguan
FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN BARU

Madiun, 05 Agustus 2021

Nomor : Kepada,
Lampiran 1 (satu) berkas Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
: Perihal Izin Gangguan

:
(Hinder Ordonantie/HO) Di- Madiun

Bersama dengan ini, kami yang bertanda tangan di bawah ini

mengajukan Izin Gangguan (HO) Baru untuk kegiatan usaha rumah khitan
pratama
dengan keterangan sebagai berikut:
1. Pemohon/Penanggungjawab
a. NamaPemohon : Adela miqiawati
b. JabatanPemohon : Pengusaha
c. AlamatPemohon : jl. Nusa Tenggara No. 18 Kec.
Kartoharjo Kota Madiun
d. No.TeleponPemohon : 083165042415

2. Perusahaan
a. NamaPerusahaan : Rumah Khitan Pratama
b. AlamatPerusahaan : jl. Taman Praja No. 25 Kec. Taman
Kota Madiun
c. Nomor & Tgl Akte Pendirian:
d. NPWP :

3. SuratKuasa
a. Permohonan untuk/an. :
b. SuratKuasaNomor :
c. Kedudukan/hubung
an pemohon dengan
yang diberi kuasa :
4. Lokasi
Bangunan/Tempat
Usaha
a. Jalan :Jl.
Taman Praja
No.25
b. Keluraha/ Desa : Taman
c. Kecamatan :Taman
d. Kota : Madiun
e. Bangunan ditepijalan :Jl.Taman Praja No.25

7
 5. KepemilikanTanah
a. StatusKepemilikanTanah : SHM/HGU/HGB/AJB/LetterC*
b. KepemilikanTanahAn : Adela Miqiawati
c. Nomor/Tahun :00654/2018
d. Luas Lahan :200 m2
Luas TempatUsaha :100 m2

6. Usaha/Kegiatan
a. Jenis Usaha/Kegiatan : Usaha Jasa dibidang kesehatan
b. BahanBaku/Diperolehdari : PT.Alkes Indonesia
c. Jenis danKapasitasProduksi : Pelayanan Jasa
d. Jenislimbah :Padat/Gas/Cair/Dll*
e. Jenisgangguan : Lingkungan (fungsi tanah/air tanah/sungai
laut/udara/getaran/kebisingan)
*
Sosial
kemasyarak
atan
Ekonomi
f. JumlahTenagaKerja :10 orang
g. SumberEnergi :
h. UsahaPengelolaan : Lingkungan (bagi yang bebas AMDAL)

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan persyaratan sesuai

ketentuan.Demikian permohonan kami, atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Madiun,08 Agustus 2021

Lurah Yang menyatakan,

Materai 6.000
..................................... ...............................
Mengetahui,
Walikota

.................................

8
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N ama : Adela Miqiawati

NomorKTP :303456279033

A l a mat :Jl. Nusa Tenggara No.18 Kec.Kartoharjo Kota Madiun

Dengan ini menyatakan :

1. Memindahkan, lokasi usaha apabila pemerintah membutuhkan

untuk perkembangan kota yang sesuai dengan rencana tata
ruangkota;
2. Menjaga kebersihan, ketertiban, keamanan pada sekitar lokasiusaha;
3. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
mengurus perizinan lain yangdiperlukan;
4. Apabila di kemudian hari ternyata informasi dan data yang kami
berikan tidak benar atau palsu serta dalam pelaksanaannya tidak
sesuai dengan ketentuan yang ada, kami menyatakan bersedia
dicabut atau dibatalkan izin yang telah diterbitkan dan diproses
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada

paksaan dari siapapun.

Madiun, 08 Agustus 2021

Kepala Desa/Lurah Yang menyatakan,

Materai 6.000
............................................ .................................................

Mengetahui,
Walikota

.................................................

9
 SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para tetangga

dari perorangan / perusahaan atas nama: SitiNurhalizah, beralamat :
Jl.Taman Praja No.23 Kec.Taman Kota.Madiun
Dengan ini menyatakan tidak keberatan bila di daerah kami berdiri usaha/
kegiatan : Rumah Khitan Pratamadengan mentaati semua aturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun juga.
1. Tetangga sebelah Utara
1.Fara Nur Arifa 1. ( )
2. Wahyuni Ayu 2.( )
3. Salsabilla Sonya 3.( )
4. Kristianus Sondorogo 4.( )
5. Valendita Mei 5.( )
2. Tetangga sebelah Timur 1.Siti
Nurhalizah 1. ( )
2.Ayu Sulis 2.( )
3. Fenna Solekhawati 3.( )
4. Rizkyka Dwi 4.( )
5. Anisa Mellina 5.( )
3. Tetangga sebelah Barat 1.
Akbar Diko 1. ( )
2.Agma Nusa P 2.( )
3. Dwi Darmawan 3.( )
4. Ardi Kumala 4.( )
5.Christina Eka 5.( )
4. Tetangga sebelah Selatan 1.
Assabila 1. ( )
2.Aning Septiana 2.( )
3.Erika Ayudyah 3.( )
4.Nerilina Indah 4.( )
5.Anisatul F. 5.( )

Mengetahui RT

......................................... Madiun, 08 Agustus 2021

Mengetahui :
Kepala Desa / Lurah
........................................................ ..............................................

10
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH*

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adela Miqiawati

Alamat : Jl. Nusa Tenggara No.18 Kec. Kartoharjo Kota. Madiun
NomorKTP :303456279033
DenganinikamimemilikisebidangtanahdilokasiJl. Taman Praja No.25
Kecamatan TamanKota Madiun . Tanah tersebut tercantum dalam Kepemilikan
Tanah berupa SHM/AJB/HGB/HGU/Letter C**---:
Nomor : Persil : Petok:
Tahun :2018
Luas :200 m2.
Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah tersebut tidak
keberatan digunakan Saudara sebagai bangunan/tempat usaha;
Nama : Adela Miqiawati
Alamat :Jl.Nusa Tenggara No.18 Kec.Kartoharjo Kata .Madiun
Nomor KTP : 303456279033

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila surat
pernyataan ini dinyatakan palsu, kami bersedia dituntut sesuai jalur hukum yang
berlaku (sebagai persyaratan untuk Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT), Izin
Mendirikan Bangunan (IMB) dan Izin Undang-Undang Gangguan (HO).

Madiun ,05 Agustus 2021

Kepala Desa /Lurah:................................ Yang Menyatakan
Materai 6.000

...................................... .........................................

Mengetahui,
Walikota..................................

..............................................

* Diisi apabila status kepemilikan tanah tercantum atas nama selain pemohon izin;
** Coret yang tidak perlu.

11
 KUTIPAN LETTER C

PROPINSI : JawaTimur

KOTA : Madiun

KECAMATAN :Taman DESA / KELURAHAN : Taman

ATASNAMA :Adela Miqiawati
NO.PETOK :

NO. PERSIL KLASS LUAS (m2) KETERANGAN

200 Milik Pribadi

Madiun, 08 Agustus 2021

Kepala Desa / Lurah

....................................

12
f. Surat ijin mendirikan bangunan

SURAT PERMOHONAN IMB

Nomor : Madiun ,08 Agustus 2021

Lampiran : 1 (Satu)Berkas
Perihal : Mohon DiberikanIzin
MendirikanBangunan(IMB) Kepada Yth,
BupatiKotaba
ru
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Satu Pintu Kota Madiun
Di –
Madiun

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Nama : Adela Miqiawati

2.Alamat : Jl. Nusa Tenggara No.18
3.Rt. /Rw. : 006/001
4.Kelurahan/Desa : Klegen
5.Kecamatan :Kartoharjo
6.No Hp ( Untuk Tinjau Lapangan ): 082330850786
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Mendirikan
Bangunan ( IMB ) Untuk Bangunan : Rumah Khitan
Pratama
1. Ukuran Bangunan : Panjang100 M,Lebar 50 M
2. Ukuran Tanah / : 200 M
Luas
3. No.SHM / Segel : 5647336
4. Lokasi Bangunan : Jl. Taman Praja No.25
5. Rt. Rw. :008/009
6. Kelurahan / Desa :Taman
7. Kecamatan :Taman
8. Atap :Genteng
9. Dinding :Batu bata
10. Lantai :Kramik
11. Pondasi :Cor
Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan :
13
1. Foto Copy KTP ( Kartu TandaPenduduk ) Rangkap2
2. Foto Copy Surat/ Bukti HakMilikTanah Rangkap2
3. Foto CopyLunasPBB Rangkap2
4. GambarRencanaBangunan Rangkap2
5. Surat Keterangan Tidak Keberatan dari wargakanankiri Rangkap2
6. Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban Keamanan untuk bangunanterlanjurdibangun
Rangkap 2
7. Untuk Bangunan Rehabilitasi / Renovasi / Retorasi harus
melampirkanIMBterdahulu Rangkap
2 ( Yang Lama )
8. Syarat Penunjang Lainnya Yang di Perlukan
D i k e t a h ui
Lurah Pemohon

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (. . . . . . . . . . . . . . . .)

14
SURAT KETERANGAN TIDAK KEBERATAN KIRI KANAN
BANGUNAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1.SebelahUtara ( Nama) : Fara Nur Arifa
2.SebelahTimur (Nama) : Siti Nurhalizah
3.Sebelah Selatan (Nama) : Akbar Diko I.
4.SebelahBarat ( Nama) : Anisatul F.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak merasa keberatan atas berdirinya bangunan
untuk:
Rumah Khitan Pratama Sdr Adela Miqiawati
Alamat
Bangunan :
Jl.Taman Praja
No. 25 Rt. / Rw. :
008/009
Kelurahan / Desa:Taman
Kecamatan :Taman
Ukuran Bangunan : Panjang1000 M,Lebar 500 M
Yang mana bangunan tersebut berwatasan / bertambitan dengan tanah / rumah
kepunyaan kami. Demikian surat keterangan tidak keberatan kiri kanan bangunan ini
kami buat, untuk dapat dipergunakan Sebagaimana mestinya.

Madiun, 05 Agustus 2021

Kami yang memberi
keterangan Dan
Menandatangi

Mengetahui 1.…………….. . . . . .( Utara)

Walikota

…………….. . . . . . . . . . . . . . . .
2................................( Timur)

3................................( Selatan)

15
4................................( Barat )

16
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Adela Miqiawati

Pekerjaan :Pengusaha
Alamat :Jl. Nusa Tenggara No.18
Rt. /Rw :006/001
Kel /Desa :Klegen
Kecamatan :Kartoharjo
Dengan ini Menyatakaan Bertanggung Jawab atas keamanan untuk Bangunan yang

terlanjur di bangun tersebut dalam Surat Permohonan Izin Mendirikan Bangunan ( IMB )

yang telah kami buat

Alamat

Bangunan :Jl.Taman Praja

No.25

Rt. /Rw :008/009

Kelurahan / Desa : Taman

Kecamatan :Taman

Ukuran Bangunan : 100x50 M

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Madiun, 08 Agustus 2021

Yang MembuatPernyataan

Materai
6000

(. . . . . . . . . . . .. . . . .

17
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Siti Nurhalizah

Pekerjaan : Pengusaha
Alamat :Jl. Taman Praja No.24 Taman Kec. Taman Kota Madiun

Dengan ini Menguasakan untuk mengurus pembuatan Izin kepada :

Nama :Adela Miqiawati

Pekerjaan :Pengusaha
Alamat : Jl. Nusa Tenggara No.18 Klegen Kec. Kartoharjo Kota Madiun

Demikian surat kuasa ini untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Madiun, 08 Agustus 2021

Siti Nurhalizah

Materai
6000

(. . . . . . . . . . . .. . . . . )

18
g. Bangunan rumah khitan

19
h. Struktur organisasu badan usaha
STRUKTUR ORGANISASI KLINIK KHITAN

DIREKTUR
DR, H. AKBAR DIKO IRAMA,SE,MM

PENANGGUNGJAWAB MEDIS SUPERVISIOR

dr. RIZKYKA DWI Y DWI DARMAWAN

OPERATOR KHITAN HIPNOTER ADMINITRASI

KRISTIANUS SONDOROGO,S.Kep.,Ns 1. ARDI K D. 1. ADELA MIQIAWATI
ANGGOTA 2. RIRI ARUM 2. ASSABILA ARDINA
1. AGMA NUSA P. Amd.Kep
2. Mas Rurotus Amd.Kep

: GARIS KOMANDO
: GARIS KOORDINASI

i. Visi Misi

Visi:
Menjadi center terdepan di Indonesia dalam memberikan pelayanan khitan kepada masyarakat

MISI:
1. Memberikan pelayanan khitan dengan prinsip aman, nyaman, berkualitas dan
menyenangkan dengan menggunakan metode khitan modern dan inovatif
2. Memberikan, menjelaskan informasi dan pendidikan kesehatan seputar khitan kepada
masyarakat umum, melalui pendekatan yang menyenangkan dan informative
3. Menyelenggarakan berbagai pelatihan-pelatihan sirkumsisi dengan jenis metode khitan
inovasi terbaru untuk dokter dan paramedis yang berminat.
4. Menjadikan pondok khitan sebagai pusat rujukan dan pengembangan berbagai inovasi
khitan yang menyenangkan dan ikut andil dalam pengembangan alat-alat sirkumsisi
inovasi terbaru
5. Menjalin kerjasama sosial dengan berbagai institusi rumah sakit, perusahaan, dan lembaga
yang terkait dalam kaitanya sebagai bentuk tanggung jawab sosial perusahaan.

20
j. Produk pelayanan

A. Perijinan dan Pengurusan Surat-Surat

1. Surat Izin Praktek Pada Klinik
a. Setiap tenaga medis yang berpraktik di klinik harus mempunyai SuratTanda
Registrasi dan Surat Izin Praktik (SIP) sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
b. Setiap tenaga kesehatan lain yang bekerja di klinik harus mempunyaiSurat Izin
sebagai tanda registrasi/Surat Tanda Registrasi dan Surat Izin Kerja (SIK) atau
Surat Izin Praktik Asisten Apoteker (SIPA) sesuaiketentuan peraturan
perundang-undangan.
2. Prosedur /Proses Perizinan Klinik
1. Untuk mendirikan dan menyelenggarakan klinik harus mendapat izin dari pemerintah
daerah kabupaten/kota setelah mendapatkan rekomendasi daridinas kesehatan
kabupaten/kota setempat.
2. Dinas kesehatan kabupaten/kota mengeluarkan rekomendasi sebagaimanadimaksud pada
ayat (1) setelah klinik memenuhi ketentuan persyaratanklinik dalam Peraturan ini.c.
Permohonan izin klinik dianjukan dengan melampirkan:
1) Surat rekomendasi dari dinas kesehatan setempat;
2) Salinan/fotokopi pendirian badan usaha kecuali untuk kepemilikan perorangan;
3) Identitas lengkap pemohon;
4) Surat keterangan persetujuan lokasi dari pemerintah daerahsetempat;
5) Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan
untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik.
B. Adapun beberapa pelayanan yang di tonjolkan dari pelayanan ini,
diantaranya adalah :
1) Pelayanan ramah berperinsip 5S ( senyum, salam, sapa, sopan, santun)
2) Pelayanan berfokus pada pelayanan keperawatan dalam penerapam
asuhan keperawatan terkini (pengkajian, diagnosis, intervensi,
implementasi, evaluasi).
3) Pada pelayanan rumah khitan-Q, memberikan paket plus yaitu:
a. Disiapkan vidio film anak-anak dan game anak-anak untuk klien,
guna menemani klien selama proses sirkumsisi

21
b. Memberikan pelayanan sirkumsisi sesuai dengan syariat agama,
cinta, dan kasih.
c. Memberikan pelayanan sirkumsisi teknik manual, leser, dan elamp
d. Setiap pasien sirkumsisi mendapatkan paket pakaian muslim (baju
koko dan sarung )
e. Melayani pemesanan khitan on call dan on line
f. Pada pelayanan rumah sehat, turut melayani rawat luka (segala
jenis luka) dengan menggunakan wound dressing. Rawat luka bisa
on call atau home care di rumah klien
g. Pelayanan menyediakan tempat tunggu dengan televisi dan lahan
parkir yang respresentatif
h. Pelayanan menyediakan kantin etalase
i. Pelayanan menyediakan pemilahan sampah sesuai standar yaitu :
tempat sampah warna hijau : sampah organik, tempat sampah
warna biru : sampah non organik, tempat sampah warna kuning :
sampah medis
j. Pelayanan juga menyediakan kamar mandi untuk klien
k. Ruangan full AC

22
C. Metode Khitan

Kini banyak “terobosan” baru terkait metode sunat agar proses penyembuhannya lebih

cepat, baik untuk anak-anak maupun dewasa.  Nah, karena metode sunat semakin bervariasi,
sebagian orang tua mungkin akan bingung untuk memilih mana yang paling aman.  Ada empat
metode sunat yang paling populer, yaitu sirkumsisi atau konvensional, laser atau electrical
cauter, klem, dan stapler.Apa dan bagaimana prosedurnya, berikut penjelasannya:

1. Metode Sirkumsisi atau Konvensional

Sunat dengan metode ini dilakukan dengan cara memotong langsung kulup dengan alat potong,
seperti gunting atau pisau bedah. Metode sunat ini telah digunakan sejak lama dan masih banyak
digunakan saat ini. Adapun kelebihan yang ditawarkan, yaitu minim risiko dan dapat dilakukan
untuk pasien segala usia. Namun, proses penyembuhan metode ini lumayan lama dan
membutuhkan perawatan di rumah yang lebih saksama

2. Metode Laser (Electrical Cauter)

Sunat dengan metode laser menggunakan pemanas elektrik yang ditembakkan ke ujung penis
untuk memotong kulup.Metode sunat dengan laser kini menjadi pilihan banyak orang tua untuk
anak. Proses tindakan ini lebih cepat dibandingkan metode lainnya. Kelebihan  metode laser
adalah minim jahitan dan perdarahan. Proses penyembuhannya pun bisa lebih cepat dan
perawatannya lebih sederhana. Adapun kekurangannya, kepala penis berisiko terpotong. 

3. Metode Klem

Sunat dengan metode ini dilakukan dengan cara memasang alat klem di batang penis sesuai
dengan ukuran. Setelah itu, kulup dipotong dengan pisau bedah. Klem akan terpasang pada
penis hingga luka mengering. Kelebihan dari metode klem adalah tidak menggunakan jahitan
dan minim perdarahan.Selain itu, proses penyembuhan juga berlangsung cepat dan tidak terlalu
terlalu nyeri.Sayangnya, metode ini terbilang mahal dan klem berisiko menggantung di penis.

4. Metode Stapler

Sunat dengan metode stapler umumnya dilakukan pada pria remaja dan dewasa.Caranya dengan
menggabungkan metode potong serta jahit dengan alat strapler berbentuk lonceng pada bagian
dalam untuk melindungi kepala penis. Selanjutnya, ada lonceng lain di luar yang punya pisau
23
bundar untuk memotong kulup. Metode ini punya kelebihan jahitan yang lebih kuat dan minim
perdarahan.Akan tetapi, mirip seperti klem, harga metode stapler terbilang mahal.Stapler juga
berisiko menggantung di kepala penis.

Banyak ahli mengatakan bahwa metode konvensional adalah yang paling aman untuk
dilakukan. Hal ini salah satunya dipengaruhi oleh tingkat keberhasilan metode lain yang masih
diragukan. Perlu diketahui, saat penis disunat menggunakan metode konvensional, tindakan
operasi memungkinkan pembuluh darah terbuka selama dijahit.Hasilnya, pembuluh darah tidak
terbuka ketika pasien menangis atau menjerit sakit.Itulah mengapa metode konvensional atau
metode sirkumsisi dianggap yang paling aman untuk diaplikasikan.Dari segi kesehatan, sunat
memang sangat menguntungkan.Prosedur ini membuat kemaluan pria lebih bersih dan terhindar
dari risiko infeksi saluran kemih.Namun, untuk mendapatkan keuntungan tersebut, sunat mesti
dilakukan dengan prosedur yang benar.Kini sudah banyak fasilitas kesehatan pratama yang
menyediakan layanan sunat.Namun, ada beberapa kondisi yang membuat sunat sebaiknya
dilakukan di fasilitas kesehatan, seperti di rumah sakit.Contoh kondisi tersebut misalnya
hemofilia atau kelainan pembekuan darah.

24
 BAB III
1. SARANA PRASARANA

1. INSTALASI AIR

Instalasi air bersih menggunakan air PAM dengan biaya pemasangan Rp.
1.500.000. kapasitas pemakaian air bersih per hari membutuhkan kurang lebih 5000
liter.
No Kebutuhan air bersih/hari Kebutuhan air
bersih/bulan
1 5000 L 5000 liter x 30 hari =

150. 000 liter / bulan

Berikut instalasi air meliputi :

a. Kran air (kamar mandi, halaman depan,halaman belakang)

b. Wastafel

c. Pompa air

2. INSTALASI KELISTRIKAN :
Instalasi listrik menggunakan jenset
RENCANA ANGGARAN

25
 NO KEBUTUHAN BULANAN JUMLAH
1 Listrik 1 Bulan Rp.1.250.000
2 Pemeliharaan inventaris kelistrikan 1 Bulan Rp. 250.000

JUMLAH Rp. 1.500.00

3. PENGELOLAAN SAMPAH DAN LIMBAH B3

Pengelolaan sampah :
A. Pemisahan limbah
1 Limbah harus dipisahkan dari sumber dan jenisnya.
2 Semua limbah harus diberi label yang jelas.
3 Sebaiknya memakai kantong plastik sesuai jenis limbah.

B. Penyimpanan limbah
1 Simpan limbah ditempat penampungan sementara khusus.
2 Tempatkan limbah dalam kantong plastik dan ikat dengan kuat.
3 Setiap hari limbah diangkat dari tempat penampungan sementara.
4 Petugas memastikan limbah dengan biohazar yang sama.
5 Kantong tersebut harus ditempatkan pada ruang atau tempat yang kedap terhadap
binatang, kutu, atau hewan perusak.
6 Penyimpanan limbah tidak lebih dari 2x24jam pada musim hujan, 1x24jam pada
musim kemarau.
C. Penanganan limbah
1. Kantong boleh dibawa setelah terisi ⅔ bagian dari kantong plastik.
2. Petugas yang menangani harus memakai APD.
D. Pengankutan limbah
1 Pengangkutan limbah harus menggunakan kereta dorong khusus.
2 Kereta dorong harus kuat mudah dibersihkan dan tertutup.
3 Saat pengangkutan tidak boleh ada yang tercecer.
E. Pembuangan limbah
a. Limbah medis dimusnahkan dengan incinerator.
Pengelolaan limbah B3 :
1) PENGURANGAN
a. Menghindari penggunaan material yang mengandung bahan berbahaya dan
beracun apabila terdapat pilihan yang lain
26
 b. Melakukan tata kelola yang baik (good house keeping) setiap bahan atau
material yang berpotensi menimbulkan gangguan kesehatan dan/atau
pencemaran terhadap lingkungan;
c. Melakukan pemisahan aliran limbah (waste stream) menurut jenis, kelompok,
dan/atau karakteristik limbah;
d. Melakukan tata kelola yang baik pengadaan bahan kimia dan bahan farmasi
untuk menghindari terjadinya penumpukan dan kedaluwarsa;
e. Melakukan pencegahan dan perawatan berkala terhadap peralatan sesuai jadwal.
2) Pemilahan dan Pewadahan
a. Pemilahan dilakukan mulai dari sumber oleh penghasil limbah (mis: perawat).
Di setiap sumber/ ruangan ditempatkan wadah yang sesuai dengan limbah yang
dihasilkan.
b. Wadah dinamai sesuai kategori/ kelompok limbah dan diberikan kantong plastik
sesuai warna.
c. Jarum suntik bisa disediakan safety box di tempat dilakukan tindakan. Setelah
menyuntik, suntik langsung dimasukan ke dalam safety box tanpa menutup
kembali.
d. Jarum suntik juga bisa menggunakan needle cutter atau needle destroyer untuk
memisahkan siringe dengan spoitnya
3) Pengangkutan
Pengangkutan Internal
a) Pengumpulan limbah minimum setiap hari atau sesuai kebutuhan.
b) Setelah limbah diambil dari sumbernya
c) Limbah diangkut sebelum penuh (3/4 dari volume limbah)
d) Tidak dianjurkan melakukan pemadatan/penekanan pada saat
pengumpulanlimbah untuk menghindari risiko tertusuk
4) Penyimpanan sementara
a) TPS harus memiliki ijin
b) Bangunan TPS yang memenuhi persyaratan harus sesuai dengan Keputusan
Kepala Bapedal No. 1 Tahun 1995 Tentang : Tata Cara Dan Persyaratan Teknis
Penyimpanan Dan Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun.
c) Waktu Penyimpanan :
1. 2 hari, pada temperature lebih besar dari 0 derajat Celcius
2. 90 hari, pada temperature sama dengan atau lebih kecil dari 0 derajat celcius
27
 3. 7 hari, Pada temperatur 3-8 derajat Celcius (PMK 7/2019)
5) Pengelolaan akhir

6) Penguburan

B. INSTALASI SIRKULASI UDARA

Ventilasi bertujuan :
a Menghilangkan gas-gas yang tidak menyenangkan yang ditimbulkan oleh keringat
dan sebagainya dan gas-gas pembakaran (CO2) yang ditimbulkan oleh pernafasan
dan proses-proses pembakaran.
b Menghilangkan uap air yang timbul sewaktu memasak, mandi dan sebagainya.
c Menghilangkan kalor yang berlebihan.
d Membantu mendapatkan kenyamanan termal. Ventilasi merupakan proses untuk
mencatu udara segar ke dalam bangunan gedung dalam jumlah yang sesuai
kebutuhan.
1) Ventilasi Ruangan.

28
 Suatu ruangan yang layak ditempati, misalkan kantor, pertokoan, pabrik, ruang
kerja, kamar mandi, dan ruangan lainnya untuk tujuan tertentu, harus dilengkapi
dengan :
a) Ventilasi alami
Ventilasi alami terjadi karena adanya perbedaan tekanan di luar suatu bangunan
gedung yang disebabkan oleh angin dan karena adanya perbedaan temperatur,
sehingga terdapat gas-gas panas yang naik di dalam saluran ventilasi.Ventilasi
alami yang disediakan harus terdiri dari bukaan permanen, jendela, pintu atau
sarana lain yang dapat dibuka, dengan :
a) Jumlah bukaan ventilasi tidak kurang dari 5% terhadap luas lantai ruangan
yang membutuhkan ventilasi, dan
b) Arah yang menghadap ke :
1) Halaman berdinding dengan ukuran yang sesuai, atau daerah yang
terbuka keatas.
2) Teras terbuka, pelataran parkir, atau sejenis, atau
3) Ruang yang bersebelahan
Perancangan Sistem Ventilasi Alami
Perancangan sistem ventilasi alami dilakukan sebagai berikut :
a) Tentukan kebutuhan ventilasi udara yang diperlukan sesuai fungsi ruangan.
b) Tentukan ventilasi gaya angin atau ventilasi gaya termal yang akan digunakan.

b) Ventilasi mekanis atau sistem pengkondisian udara

Persyaratan Teknis :
1 Sistem ventilasi mekanis harus diberikan jika ventilasi alami yang memenuhi
syarat tidak memadai.
2 Penempatan Fan harus memungkinkan pelepasan udara secara maksimal dan
juga memungkinkan masuknya udara segar atau sebaliknya.
3 Sistem ventilasi mekanis bekerja terus menerus selama ruang tersebut dihuni.
4 Bangunan atau ruang parkir tertutup harus dilengkapi sistem ventilasi mekanis
untuk membuang udara kotor dari dalam dan minimal 2/3 volume udara ruang
harus terdapat pada ketinggian maksimal 0,6 meter dari lantai.
5 Ruang parkir pada ruang bawah tanah (besmen) yang terdiri dari lebih satu
lantai, gas buang mobil pada setiap lantai tidak boleh mengganggu udara bersih
pada lantai lainnya.

29
 6 Besarnya pertukaran udara yang disarankan untuk berbagai fungsi ruangan harus
sesuai ketentuan yang berlaku
1 Perancangan Sistem Ventilasi Mekanis
Perancangan sistem ventilasi mekanis dilakukan sebagai berikut :
1) Tentukan kebutuhan udara ventilasi yang diperlukan sesuai fungsi
ruangan.
2) Tentukan kapasitas fan.
3) Rancang sistem distribusi udara, baik menggunakan cerobong udara
(ducting) atau fan yang dipasang pada dinding/atap.
2) Kriteria Kenyamanan
Faktor yang Mempengaruhi Kenyamanan Termal Orang.
a Temperatur Udara Kering.
Temperatur udara kering sangat besar pengaruhnya terhadap besar kecilnya kalor
yang dilepas melalui penguapan (evaporasi) dan melalui konveksi.
b Daerah kenyamanan termal untuk daerah tropis dapat dibagi menjadi :
1) Sejuk nyaman, antara temperatur efektif 20,50C ~ 22,80C.
2) Nyaman optimal, antara temperatur efektif 22,80C ~ 25,80C.
3) Hangat nyaman, antara temperatur efektif 25,80C ~ 27,10C.
c Kelembaban Udara Relatif.
Kelembaban udara relatif dalam ruangan adalah perbandingan antara
jumlah uap air yang dikandung oleh udara tersebut dibandingkan dengan jumlah
kandungan uap air pada keadaan jenuh pada temperatur udara ruangan tersebut.
Untuk daerah tropis, kelembaban udara relatif yang dianjurkan antara 40% ~
50%, tetapi untuk ruangan yang jumlah orangnya padat seperti ruang pertemuan,
kelembaban udara relatif masih diperbolehkan berkisar antara 55% ~ 60%.
3) Sistem Kontrol
Sistem kontrol harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a) Tiap sistem tata udara harus dilengkapi dengan paling sedikit satu alat kontrol
temperatur;
b) Pencatu energi pendinginan untuk tiap zona harus dilengkapi kontrol termostatik
yang memberikan respons pada temperatur di zona itu;
c) Termostat sebagai pengontrol temperatur harus dapat diset di tempat atau dari
jauh, pada suatu temperatur dalam batas 230C hingga 270C;

30
d) Sistem tata udara harus dilengkapi dengan alat kontrol otomatis yang dapat
memberikan penurunan pemakaian energi dengan mematikan peralatan, selama
ruang tidak dipakai, waktu kosong atau penggunaan bergantian dari ruang-ruang
yang dilayani oleh suatu sistem;
e) Sistem catu udara luar dan pembuangan udara harus dilengkapi dengan damper
bermotor atau penutup otomatis lainnya yang berfungsi selama waktu ruang
tidak dipakai atau waktu jam kosong;
f) Ketentuan tidak berlaku jika :
1) Sistem melayani ruangan-ruangan yang beroperasi secara menerus,
2) Sistem mempunyai aliran udara rancangan 1800 m3/jam atau lebih kecil,
3) Sistem ventilasi mempunyai damper gravitasi sistem tanpa listrik lainnya
dan dapat dengan mudah dikontrol secara manual,
4) Diperlukan ventilasi khusus untuk kebutuhan proses, seperti pada masukan
udara untuk proses pembakaran
g) Sistem yang melayani zone yang diharapkan beroperasi tidak serentak lebih dari
750 jam dalam 1 tahun harus mempunyai peralatan pemisah atau kontrol yang
dapat menutup catu aliran pendinginan ke tiap daerah secara terpisah; pemisahan
ini tidak diperlukan untuk zona yang beroperasi secara terus-menerus;
h) Untuk bangunan dengan pola penghunian yang belum diketahui pada saat
rancangan, pemisahan daerah dapat dirancang dari awal
i) Zona-zona dapat dikelompokkan ke dalam sebuah daerah pemisahan dengan
syarat luas lantai yang dikondisikan tidak melebihi 250 m 2 per daerah, atau
tidak lebih dari satu lantai.
C. PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN
a. Penanggulangan kebakaran
Tempat usaha haruslah memiliki pedoman keselamatan dan kesehatan
kerja dalam upaya pencegahan kecelakaan kerja. Salah satunya adalah
instalasi pencegahana kebakaran. Sistem proteksi kebakaran pada bangunan
gedung merupakan sistem yang terdiri atasperalatan, kelengkapan dan sarana,
baik yang terpasang maupun terbangun pada bangunanyang digunakan baik
untuk tujuan sistem proteksi aktif, sistem proteksi pasif maupun cara-cara
pengelolaan dalam rangka melindungi bangunan dan lingkungannya terhadap
bahayakebakaran.

31
 Persyaratan teknis sistem proteksi kebakaran pada bangunan gedung dan
lingkunganMenurutPeraturanMenteriPekerjaanUmumNo.26/PRT/M/2008bah
wapengelolaanproteksikebakaranadalahupayamencegahterjadinyakebakarana
taumeluasnyakebakarankeruangan-ruanganataupunlantai-
lantaibangunan,termasukkebangunan lainnyamelaluieliminasi ataupun
meminimalisasi risiko bahaya kebakaran, pengaturan zona-zona
yangberpotensi menimbulkan kebakaran, serta kesiapan dan kesiagaan sistem
proteksi aktifmaupunpasif.
Sistem proteksi kebakaran aktif adalah sistem proteksi kebakaran yang
secara lengkapterdiri atas sistem pendeteksian kebakaran baik manual
ataupun otomatis, sistem pemadamkebakaran berbasis air seperti springkler,
pipa tegak dan slang kebakaran, serta sistempemadam kebakaran berbasis
bahan kimia, seperti APAR (alat pemadam api ringan) danpemadamkhusus.

i. PenempatanAPARharustampakjelas,mencolok,mudahdijangkaudansiapdi
gunakansetiapsaat, sertaperawatan dan pengecekan APARsecaraperiodik.
ii. Pemasangan sprinkler (menggunakan air) dan bonpet (menggunakan gas)
pada tempat-tempat yang terbuka dan strategis dalam ruangan juga
secara aktif akan membantu
dalammenanggulangikebakaran.,karenaairataugasakanlangsungmemada
mkanapi.Selainitu,jugadilengkapidenganinstalasialarmkebakaranuntukm
emberitandajikaterjadikebakaran.
iii. Bangunan dengan ruangan yang dipisahkan dengan kompartemenisasi,
hidran
yangdibutuhkanadalahduabuahper800m2danpenempatannyaharuspadapos
isiyangberjauhan. Selain itu untuk pada bangunan yang dilengkapi hidran
harus terdapat personil(penghuni)yangterlatihuntuk mengatasi
kebakarandi dalam bangunan.
Alat pemadamkebakaran gedung mengantisipasi kebakaran dalam
sebuah gedung, ada tiga jenis alatpemadam kebakaran yaitu alat
pemadam api ringan (APAR), instalasi pemadam kebakarandan
pemadaman oleh dinas pemadam kebakaran. Berikut ini Macam-macam
alat pemadamkebakarangedung

32
1) Kainbasah,kainbasahmerupakansaranaalternatifyang sangat
bermanfaat untuk memadamkan api secaracepat dan mudah, kain
basah bisa menjadi solusi untukmelakukan pemadaman awal.Yang
tentunya jika
apimasihberlanjutberkobarkitaharusmencarialatpemadamkebakarany
anglebihmemadahi.Kainbasahjugadapatkita gunakan
sebagaipelindungtubuh dari panas serta melindungi diri dari api
dengancara menutup tubuh dengan kain basah dan
menyisakanmatauntuk mencari jalankeluar.
2) APARmerupakantabungyangberfungsiuntukmecegahataumembantu
memadamkanapi.Danjugamerupakanperangkatportableyangmampum
engeluarkan air, busa, gas, atau bahan lainnya
yangmampumemadamkanapi.APARdilengkapidenganberbagai
sparepart seperti valve, tube, levers,
pressuregauge,hose,nozzle,sabuktabung,pinpengaman,bracket, dan
media atau isi tabung seperti dry chemicalpowder,carbon dioxide
(CO2), Foam AFFF (Aqueous Film Forming Foam),
3) Rambu – rambu pencegah kebakaran, contohnya rambu larangan
merokok, area khususmerokok, jalur evakuasi kebakaran dll.
fungsinya cukup besar dalam mencegah adanyabahayakebakaran.
4) HydrantBox,berfungsinyahampirsamadengantabungAPARnamunvol
umeairnyalebihbesar,hydrant boxbiasadiletakandidalam maupun
diluar gedung.Perlengkapandarihydrantboxiniadalah:
a. Sebuahconnector+stopvalveukuran1,5
b. Sebuahconnector+stopvalveukuran2,5
c. 1rollhydrant hosedenganpanjangminimal30meter
d. Sebuahnozzle
e. 1unitbreakglassfirealarm
f. 1unitalarmbell
g. 1 unitemergencyphonesocket
h. 1unit lampu indicator

33
 5) Pipasprinkler,adalahinstalasipipapemadamkebakaranyangselaluberisi
airpenuhsebagaipersiapan jikasewaktu-waktu diperlukan.
6) Dinas
pemadamkebakaran,iniadalahlangkahterakhiruntukmelawansijagome
rahyangsedangmengepakan sayapnya.
D. KEBERSIHAN (SANITASI)
Ruang lingkup sanitasi tempat pelayanan kesehatan :
1. Aspek Kerumah tanggaan (Housekeeping) Meliputi Kegiatan Sebagai Berikut
:
i. Kebersihan gedung secara keseluruhan.
ii. Kebersihan dinding dan lantai.
iii. Pemeriksaan karpet lantai.
iv. Kebersihan kamar mandi dan fasilitas toilet
v. Penghawaan dan pembersihan udara.
vi. Gudang dan ruangan.
vii. Pelayanan makanan dan minuman.
2. Aspek khusus Sanitasi Melingkupi Kegiatan Sebagai Berikut:
1) Penanganan sampah kering mudah terbakar.
2) Pembuangan sampah basah.
3) Pembuangan sampah kering tidak mudah terbakar.
4) Tipe incinerator Rumah Sakit.
5) Kesehatan kerja dan proses-proses operasional.
6) Pencahayaan dan instalasi listrik.
7) Radiasi
8) Sanitasi linen, sarung dan prosedur pencucian.
9) Teknik-teknik aseptik.
10) Tempat cuci tangan.
11) Pakaian operasi.
12) Sistim isolasi sempurna.
3. Aspek Dekontaminasi, Disinfeksi dan Sterilisasi Meliputi Kegiatan Sebagai
Berikut:
a. Sumber-sumber kontaminasi.
b. Dekontaminasi peralatan pengobatan pernafasan.
34
 c. Dekontaminasi peralatan ruang ganti pakaian.
d. Dekontaminasi dan sterilisasi air,makanan dan alat-alat pengobatan.
e. Sterilisasi kering.
f. Metode kimiawi pembersihan dan disinfeksi.
g. Faktor-faktor pengaruh aksi bahan kimia.
h. Macam-macam disinfektan kimia.
i. Sterilisasi gas.
4. Aspek Pengendalian Serangga dan Binatang Pengganggu
5. Aspek pengawasan pasien dan pengunjung Rumah Sakit yang meliputi :
a. Penanganan petugas yang terinfeksi.
b. Pengawasan pengunjung Rumah Sakit.
c. Keamanan dan keselamatan pasien.
6. Peraturan Perundang-Undangan di Bidang Sanitasi Rumah Sakit
a. Aspek Penanggulangan Bencana
b. Aspek Pengawasan Kesehatan Petugas Laboratorium
c. Aspek Penanganan Bahan-Bahan Radioaktif
d. Aspek Standarisasi Sanitasi Rumah Sakit
7. Persyaratan Kesehatan Lingkungan klinik rumah khitan
Persyaratan Kesehatan Lingkungan klinik kesehatan rumah khitan mengatur
persyaratan dasar Kesehatan lingkungan yang melipuiti aspek :
1) Penyehatan Ruang Bangunan dan Halaman Rumah Sakit
Ruang bangunan dan halaman rumah sakit adalah semua ruang atau unit
danhalaman yang ada di dalam batas pagar rumah sakit (bangunan fisik
dankelengkapannya) yang dipergunakan untuk berbagai keperluan dan
kegiatan klinik.
2) Pencahayaan di dalam ruang bangunan rumah sakit adalah
intensitaspenyinaran pada suatu bidang kerja yang ada di dalam ruang
bangunanyang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan secara efektif.
3) Penghawaan ruang bangunan adalah aliran udara segar di dalam
ruangbangunan yang memadai untuk menjamin kesehatan penghuni
ruangan.
4) Kebisingan adalah terjadinya bunyi yang tidak dikehendaki
sehinggamengganggu dan ataumembahayakan kesehatan.

35
 5) Kebersihan ruang bangunan dan halaman adalah suatu keadaan
ataukondisi ruang bangunan dan halaman bebas dari bahaya dan risiko
minimaluntuk terjadinya infeksi silang, dan masalah kesehatan dan
keselamatan kerja.

2. SUMBER DAYA MANUSIA

1. Resepsionis, Jumlah 1 orang pendidikan terakhir SMK Kesehatan
Tugas pokok resepsionis :
a. Melakukan registrasi klien masuk
b. Memberikan kartu registrasi ( bagi klien baru)
c. Mengisi lembar formular kunjungan
d. Memberikan nomer antrian
e. Mengisi buku kohort kunjungan
f. Melakukan laporan pertanggung jawaban setiap hari (evaluasi harian )
g. Melakukan audit registrasi klien dan pengolahan data medis setiap bulan

2. Perawat ketua, Jumlah 1 orang pendidikan terakhir D3 Keperawatan / Ners

Tugas pokok perawat ketua:
a. Mengkoordinasi anggotanya
b. Mengorganisasi tugas pokok setiap anggotanya
c. Membantu perawata pelaksana dalam melakukan pemeriksaan atau Tindakan
d. Melakukan audit keuangan klinik dan rencana anggaran klinik bersama seluruh
anggotanya
e. Melakukan laporan pertanggung jawaban setiap hari (evaluasi harian)
f. Melakukan audit pemeriksaan atau tindakan

3. Perawat pelaksana, Jumlah 3 orang pendidikan terakhir D3 Keperawatan / Ners

Tugas pokok perawat pelaksana:
a. Melakukan pengkajian komprehensif
b. Menetapkan atau merumuskan masalah keperawatan
c. Menyusun intervensi keperawatan
d. Melakukan implementasi keperawatan
e. Melakukan observasi terhadap kondisi pasien
f. Membantu pasien dalam mengembangkan perilaku koping yang efektif
g. Melibatkan keluarga dalam pelayanan
h. Membimbing semua anggota keluarga klien dalam pemeliharaan Kesehatan
i. Melakukan evaluasi terhadap asuhan keperawatan
j. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
k. Melakukan laporan pertanggung jawaban setiap hari (evaluasi harian)
l. Melakukan audit pemeriksaan atau Tindakan

3. PEMBIAYAAN DAN PERMODALAN

Biaya
Pemasukan Rincian Dana Jumlah
Jumlah Anggota 33 orang,
sistem bagi hasil 5% dari
hasil klinik dikhususkan
untuk tabungan klinik dan

36
pengembangan usaha
Gaji resepsionis Rp 750.000
perbulan
Gaji perawat Rp 850.000
perbulan
Gaji dokter Rp 1.300.000
Modal utama dari @Rp 1.500.000 x 33 Orang Rp 49.500.000
pengumpulan uang anggota

No. Uraian Rincian Dana Jumlah

1. Tempat tidur klien @Rp.500.000 x 2 Rp 1.000.000
bed
2. Kursi lipat @ Rp 350.000 x 1 Rp 1.750.000
buah
3. Meja resepsionis @ Rp 700.000 x 1 Rp 700.000
buah
4. Tirai penutup atau klambu @ 15.000 per 2m Rp 45.000
(butuh 6m)
5. Lampu neon @ 32.000 x 6 buah Rp 186.000
6. Pengecatan ulang Rp 750.000 + biaya Rp 750.000
buruh 2 orang
7. AC 3 PK @ Rp 2.400.000 x 2 Rp 4.800.000
buah
8. Televisi LED 21 @ Rp 1.650.000 x 1 Rp 1.650.000
buah
9. Kipas Angin @ Rp 170.000 x 1 Rp 170.000
buah
10. Tablet @ Rp 750.000 x 2 Rp 1.500.000
buah
Total Pengeluaran Dana Rp 12.551.000

No. Alat Medis Rincian Dana Jumlah

1. Sirkum Set @ Rp 1.200.000 x 2 Rp 2.400.000
buah
2. Tas alat medis @ Rp 150.000 x 2 Rp 150.000
buah
3. Clamp @ Rp 400.000 x 2 Rp 800.000
buah
4. Gunting medis lengkap Rp 500.000 Rp 500.000
5. Pinset lengkap Rp 300.000 Rp 300.000
6. Auto claf Rp 5.000.000 Rp 5.000.000
7. Bak instrument @ Rp 50.000 x 5 Rp 250.000
buah
8. Timbangan BB @ Rp 70.000 x 1 Rp 70.000
buah
Total Pengeluaran Dana Rp 9.170.000

No. Alat Habis Pakai Rincian Dana Jumlah

1. Spuit @ Rp 70.000 x 1 Rp 70.000
37
 box
2. Kasa perban Kecil @ Rp 5.000 x Rp 125.000
25 box Rp 75.000
Besar @ Rp 15.000
X 5 Buah
3. Kapas @ Rp 10.000 x 10 Rp 100.000
buah
4. Betadine @ Rp 150.000 x 1 Rp 150.000
box (uk. Sedang)
5. Benang jahit @ Rp 10.000 x 50 Rp 500.000
pcs
6. Jarum jahit @ Rp 5.000 x 100 Rp 500.000
pcs
7. Handscoon @ Rp 45.000 x 5 Rp 225.000
box
8. Mess atau cutter @ Rp 5.000 x 1 box Rp 250.000
(50 pcs)
9. Kantong medis @ Rp 16.000 x 10 Rp 160.000
buah
Total Pengeluaran Dana Rp 2.155.000

No. Obat-obatan Rincian Dana Jumlah

1. Anestesi @ Rp 250.000 x 1 Rp 250.000
box
2. Antibiotik @ Rp 100.000 X 1 Rp 100.000
box
3. Analgesik @ Rp 130.000 x 1 Rp 130.000
box
4. Alkohol @ Rp 400.000 x 1 Rp 400.000
box (20 pcs)
Total Pengeluaran Dana Rp 880.000

No. Tarif Khitan Rincian Dana Jumlah

1. Khitan Manual atau biasa Rp 250.000 Rp 250.000
2. Khitan Leser Rp 350.000 Rp 350.000
3. Khitan Clamp Rp 500.000 Rp 500.000
Total Pemasukan Dana Rp 1.100.000

Pemasukan Pengeluaran
Modal Utama Rp 49.500.000 Renovasi tempat Rp 12.551.000
Tarif Khitan Rp 1.100.000 Alat medis Rp 9.170.000
Alat habis pakai Rp 2.155.000
Obat-obatan Rp 880.000
Sewa tempat per Rp 15.000.000
tahun
Gaji resepsionis Rp 750.000
Gaji perawat x2 Rp 1.070.000
Gaji dokter Rp 1.300.000
Jumlah Rp 50.600.000 Jumlah Rp 43.506.000
38
 BAB IV
1. SOP

39
40
41
42
43
44
2. MARKETING
1) Pengenalan usaha dengan mengadakan sunat massal , mencari donatur.
2) Menggunakan marketing offline : menyebar brosur, memasang spanduk.
3) Menggunakan marketing online : promosi melalui internet seperti mamasang iklan,
pembuatan website, mengundang youtuber dll

45
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
“RUMAH KHITAN PRATAMA “ merupakan salah satu usaha yang di ciptakan dalam
bidang kesehatan , atas survey yang di lakukan unuk mencari peluang bisnis yang baik dan
bermanfaat (yang di butuh kan) oleh masyarakat dan dapat membantu masyarakat.
Berdirinya rumah khitan ini juga sudah melalui perijinan sehingga diharapkan dapat
membantu melayani masyarakat.
B. Saran
Penulis menyadari bahwa proposal ini jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penulis
mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun demi penyempurnaan prososal
ini. Demikian proposal ini, semoga kegiatan usaha penulis ini dapat berjalan dengan baik
dan penulis berharap dalam mengembangkan kreatifitas dapat bermanfaat bagi penulis
dan masyarakat.

46
47