Pengkajian Sistem Syaraf

PENGKAJIAN
SISTEM SYARAF
PENGKAJIAN

Riwayat Keperawatan
Riwayat kesehatan
Riwayat perkembangan
Riwayat Sosial
Riwayat Psikologik
2. Pengkajian fungsi serebral
3. Pengkajian fungsi intelektual
4. Pengkajian fungsi emosional
5. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan head to toe
Reviw of sistem
6. Pemeriksaan Neurologi
Status kesadaran
Fungsi Nervus Cranial
Fungsi Motorik
Fungsi Sensorik
Fungsi Reflek
Status Mental
Riwayat Keperawatan

Riwayat Kesehatan pasien saat ini :

Keluhan yang biasanya dirasakan :
Nyeri Kepala
Muntah
Kejang
Gangguan bicara
Perubahan Kepribadian
P, Q, R, S, T
2. Riwayat Kesehatan masa lalu
Riwayat trauma
Riwayat infeksi berat
Riwayat penyakit lain
Riwayat kelainan Hormonal
Riwayat kelainan Metabolik
3. Riwayat Perkembangan
Masa Neonatus
Masa Bayi
Masa Anak-anak
Masa Remaja
Masa Lansia
4. Riwayat Sosial
Penampilan secara umum
Interaksi sosial

 Penyalahgunaan obat
Pekerjaan dan stres kerja
5. Riwayat Psikologis
Tipe Kepribadian
Perasaan keamanan dan kenyamanan
Koping Mekanism
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Tingkat Kesadaran :

Compos Mentis / Normal

Somnolen / Lethargi ( kantuk )

Sopor / Stupor (kantuk dalam)

Semi koma (koma ringan)

Koma
Interpretasi hasil :
Nilai tertinggi 15 (kesadaran penuh)
Nilai terendah 3
Nilai kurang dari 7 disebut kesadaran koma
PEMERIKSAAN
TINGKAT KESADARAN
GCS ( Glasgow Coma Scale )
Penilaian :

Respon Membuka Mata ( Nilai : 1 4 )

Respon Verbal ( Nilai : 1-5 )

Respon motorik ( Nilai 1 6 )

Evaluasi : MVM = 4 5 6
Kreteria Penilaian

Respon membuka mata :

Spontan
Membuka mata dengan perintah / nyeri ringan
Nyeri sedang dan kuat
Tidak membuka mata

4
3
2
1
Lanjutan .
2. Respon Bicara / Verbal
Orientasi baik
Kacau, kalimat jelas tapi membingungkan

 Tidak tepat, kata jelas tetapi rangkain kata membingungkan

Mengucapkan suku kata
Tidak ada jawaban

5
4
3
2
1
Lanjutan .
3. Respon Motorik

Gerakan sesuai perintah

Menepis nyeri
Menarik / menjauhi rangsang nyeri
Decortikasi
Deserbrasi
Tidak ada reaksi

6
5
4
3
2
1
PEMERIKSAAN FUNGSI SENSORIK
Syarat pemeriksaan :
Penderita Sadar penuh
Tidak dalam keadaan lelah
Prosedur dimengerti penderita
Dinilai perbedaannya
Pemeriksaan diulang
Berlaku azas simetris dan azas ekstrem
Dikerjakan dengan sabar
Hati-hati dalam kesimpulan
1. Sensasi Taktil

Siapkan alat kuas halus, kapas, ujung jari

( bila terpaksa )
Penderita dapat berbaring atau duduk rileks, mata di pejamkan


Lakukan sentuhan ringan ( jangan sampai menekan ), minta pasien
ya bila merasakan dan tidak bila tidak merasakan

Lakukan mulai dari ujung distal ke proksimal ( azas Ekstrem ), dan

bandingkan kanan dan kiri ( azas Simetris ).

Cari tempat yang tidak berbulu, beri sentuhan beberapa tempat, minta pasien
untuk membandingkan.

Lakukan sentuhan, membentuk huruf, minta pasien menebak.

Kelainan :
Anestesia, parestesia, hiperestesia.
Trikoanestesia kehilangan sensasi gerak rambut
Gravanestesia tidak mampu mengenal angka/huruf.
2. Sensasi Nyeri superficial

Gunakan jarum salah satu runcing dan tumpul

Mata pasien dipejamkan

Coba dulu, untuk menentukan tekanan maksimal

Beri rangsangan dengan jarum runcing, minta pasien merasakan

nyeri atau tidak

Lakukan azas ekstrim, dan simetris.

Lakukan rangsangan dengan ujung tumpul dan runcing, minta pasien

untuk menebaknya.

Kelainan :
Analgesia, Hypalgesia, hiperalgesia.
3. Pemeriksaan sensasi suhu

Siapkan alat Panas ( 40-45 derajat ), dingin ( 5-10 )

Posisi pasien berbaring dan memejamkan mata.
Tempelkan alat, dan minta pasien menebak panas atau dingin
Lakukan azas simetris dan ekstrim

Kelainan :

Termastesia, termhipestesia, termhiperestesia, isotermognosia

4. Sensasi Gerak dan posisi

Pasien memejamkan mata

Bagian tubuh ( jari-jari ) digerakkan pasif oleh pemeriksa

Minta pasien menjelaskan posisi dan keadaan jari

5. Sensasi getar / Vibrasi

Menggunkan garputala dg frekwensi 128 Hz

Ditempelkan : persendian jari, meleolus, tibia, sacrum, sternum.

Istilah :

Posisi Tubuh

Palanestesia Hilang rasa getar

PEMERIKSAAN FUNGSI MOTORIK

postur hemiplegia, decorticate, deserebrate.

Gerakan involunter
tremor, tiks.
Tonus otot
Spastis, kekakuan, flasid
Koordinasi

Tunjuk hidung jari :

perintahkan pasien menyentuk hidung dan jari bergantian dan berulang-ulang,
catat adanya kegagalan.
TEST FUNGSI MOTORIK
Untuk menilai kekuatan otot
Periksa kekuatan otot pada ekstrimitas atas kanan dan kiri serta ekstrimitas bawah
kanan dan kiri
Ada 2 tehnik pemeriksaan :

Pemeriksa yang menggerakkan kemudian klien yang menahan

atau

Sebaliknya klien yang menggerakkan dan pemeriksa yang menahan.

Menilai kekuatan otot
0 : Bila tidak terlihat kontraksi otot
1 : Ada kontraksi tetapi tidak ada gerakan
2 : Ada gerakan sendi tetapi tidak mampu melawan gravitasi bumi
3 : Bisa melawan gravitasi, tetapi tidak mampu melawan tahanan pemeriksa
4 : Mampu melawan tahanan pemeriksa, tetapi kekuatan menurun
5 : Mampu melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan penuh.
PEMERIKSAAN REFLEK FISIOLOGIS
( Muscle Stretch )

Penilaian :
0 = negative
+1 = lemah ( normal )
+2 = normal
+3 = meninggi, belum patologik
+4 = hyperaktif, sering disertai klonus
REFLEK
Pengkajian reflek dilakuakan terhadap reflek superficial dan reflek tendon dalam
Pengkajian reflek superficial dilakukan pada dinding perut dan kremaster (pada pria)
Reflek tendon dalam dilakukan dengan hammer
Reflek
1. Reflek Fisiologis
Reflek Bisep
Reflek Trisep
Reflek Brakhioradialis

 Reflek patela
Reflek achiles
2. Reflek Patologis
1. Reflek pada Lengan

Reflek Bisep
Pasien duduk santai.
Lengan lemas, sedikit fleksi dan pronasi.
Siku penderita diletakkan pada tangan pemeriksa
Ibu jari pemeriksa diletakkan pada tendo bisep, kemudian pukul
ibu jari dengan perkusi hamer.
Amati gerakan lengan pasien
Hasil :

Kontraksi otot bisep, fleksi dan sedikit supinasi lengan bawah

Reflek Trisep

Pasien duduk santai.

Lengan lemas, sedikit fleksi dan pronasi.

lengan penderita diletakkan pada tangan pemeriksa

Pukul tendo pada fosa olekrani

Hasil :
Trisep akan kontraksi menyentak yang dirasakan oleh tangan pemeriksa
Reflek bisep dan Trisep
Reflek Brachioradialis

Posisi penderita duduk santai

Lengan relaks, pegang lengan pasien dan letakkan tangan pasien diatas tangan
pemeriksa dalam posisi fleksi dan pronasi.

Pukul tendo Brachioradialis

Hasil :

Gerakan menyentak pada tangan

2. Reflek pada tungkai

Reflek patella ( kuadrisep )

Posisi pasien duduk, dengan kedua kaki menjuntai
Tentukan daerah tendo kanan dan kiri
Tangan kiri memegang bagian distal ( paha pasien ), yang satu
melakukan perkusi pada tendo patella

Hasil :

Ada kontraksi otot kuadisrep, gerakan menyentak akstensi kaki

Reflek Achilles

Pasien dapat duduk menjuntai, atau berlutut dengan kaki menjulur di luar
meja

Tendo Achilles diregangkan, dengan menekan ujung tapak tangan

Lakukan perkusi pada tendo, rasakan gerakan.

Hasil :

Gerakan menyentak kaki

 PEMERIKSAAN REFLEK PATOLOGIS

Reflek Babinski

Posisi penderita terlentang

Gores dengan benda lancip tapi tumpul pada telapak kaki : dari bawah
lateral, keatas menuju ibu jari kaki.

Amati gerakan jari-jari kaki

Hasil :

Normal : gerakan dorsofleksi ibu jari, jari yang lain meregang

Abnormal : terjadi gerakan mencekeram jari-jari kaki

Refleks Hoffman Tromner

Jari tangan diekstensikan, kemudian dipetik

Positif, bila terjadi fleksi pada jari-jari lain pada satu tangan.
Reflek Chaddock

Ujung palu gigoreskan di bawah meleolus eksternus ke atas.

Evaluasi sama refkes Babinski

Refleks Oppenheim

Jempol dan telunjuk mengurut di atas tibia dari atas ke bawah.

Evaluasi seperti babinski

Reflesk Gordon

Otot betis dipencet secara keras

Evaluasi seperti babinski

PEMERIKSAAN REFLEK MENINGEAL
( Meningeal Sign )
1. Kaku Kuduk

Pasien posisi berbaring

Fleksi kepala, dengan mengangkat kepala agak cepat

Hasil : + terdapat tahanan kuat

2. Tanda kernig

Posisi pasien berbaring

Angkat kaki, dan luruskan kaki pada lututnya

Hasil :
Normal : kaki dapat lurus, atau tahanan dengan sudut minimal 120
derajat
Abnormal ( + ) : terjadi tahanan < 1 20 dan nyeri pada paha.
3. Buzinsky 1

Posisi pasien berbaring

Fleksi kepala, dengan mengangkat kepala agak cepat

Perhatikan gerakan tungkai kaki

Hasil : + bila terjadi fleksi tungkai, bersamaan dengan fleksi kepala

4. Buzinsky 2


Posisi pasien berbaring

Lakukan fleksi pada lutut kaki

Amati kaki sebelahnya

Hasil : + bila kaki sebelahnya mengikuti gerakan fleksi

PEMERIKSAAN
SYARAF CRANIAL I s/d XII

N I
= saraf olfaktorius

N II
= saraf optikus

N III
= saraf okulomotorius

N IV
= saraf troklearis

N V
= saraf trigeminus

N VI
= saraf abducens

N VII
= saraf fasialis

N VIII
= saraf auditorius

N IX
= saraf glosoparingeus

N X
= saraf vagus

N XI
= saraf asesorius

N XII
= saraf hipoglosus
Menilai fungsi penciuman dengan cara

Minta klien menutup mata

Tutup salah satu lubang hidung

Berilah bau-bauan yang dikenal (kopi, tembakau, teh, dsb)

Minta klien menyebutnya

Ulangi prosedur pada lubang hidung yang satunya

Menilai ketajaman dan lapang pandang dengan cara :
Ketajaman : Secara kasar membandingkan antara ketajaman pemeriksa dengan
klien atau pemeriksa dengan Snellen chart
Lapang pandang : Posisi klien dengan pemeriksa berhadapan
3. Nervus III (Oculomotorius)
Menilai gerakan bola mata, gerakan kelopak mata dan konstriksi pupil
4. Nervus IV (Troklearis)
Menilai gerakan bola mata ke bawah dan kenasal /dalam
Nervus VI (Trigeminus)
Menilai fungs motorik (mengunyah), dan sensorik (sensasi wajah).

Fungs Motorik , cara : minta klien untuk menggigit giginya sekuat-kuatnya

kemudian kita raba M. Maseter dan M. Temporalis, perhatikan : tonos dan kontraksi
otot tersebut (adakah penurunan atau kelemahan otot), kemudian suruh klien membuka
mulut, perhatikan : posisi rahang, bila ada parese berarti posisi rahang asimetris.

Fungs Sensorik , cara periksa : Pasien diminta memejamkan mata, berikan

sensasi dingin / nyeri / hangat, bandingkan antara kanan dan kiri wajah (suruh klien
menyebut sensasi tersebut)

Memeriksa reflek kornea, cara memeriksa : Minta klien menutup mata yang tidak

diperiksa. Mata yang diperiksa melihat latero superior (melirik). Sentuhkan kapas yang
dipilin di kornea. Bandingkan mata kanan dan kiri. Bila mata langsung mengejap berarti
reflek kornea baik.
6. Nervus VI (Abdusen)
Menilai gerakan bola mata ke arah lateral (melirik)
Nervus III, IV, V diperiksa secara bersam-sama
Observasi kelainan : Adanya Ptosis, Eksofthalmus, Enofthalmus, Strabismus, apakah
cenderung memjamkan mata ?
Penilaian gerak kelopak mata, dengan Cara :
Minta klien memejamkan mata lalu berikan tekanan enteng pada kelopak mata dengan jari.
Kemudian minta klien membuka mata. Bila tidak ada tahanan berarti ada kelumpuhan N. III
Penilaian gerak bola mata, Cara :
Minta klien mengikuti gerakan jari pemeriksa ke berbagai arah. Tanyakan apakah klien
merasa melihat ganda (diplopia), silau (Photophobia). Perhatikan gerakan bola mata
terbatas, atau kaku dan nistagmus.
Nervus VII (Fasialis)
Untuk menilai fungs motorik dan sensorik pada bagian otot wajah.
Cara periksa fungs motorik :
Minta klien angkat alis mata atau mengerutkan mata atau minta klien
memejamkan mata atau minta klien bersiul / mencucu.
Perhatikan : Apakah klien mampu melakukan ! adakah bentuk asimetris, bila
terdapat kelumpuhan Klien tidak mampu melakukan dan bentuk tidak
simetris

Cara pemeriksa Fungs Sensorik Bersamaan dg pemeriksaan Fungsi Sensorik N. V

Nervus VIII (Vestibulochoclearis)
Untuk menilai fungs pendengaran dan keseimbangan.
Cara memeriksa fungsi pendengaran
secara kasar bisa membandingkan ketajaman pendengaran dengan orang normal :
Suruh klien mendengarkan suara bisikan pada jarak tertentu dan bandingkan
dengan orang normal.
Bandingkan ketajaman telinga kanan dan kiri. Bila terdapat perbedaan atau
penurunan pendengaran, maka selanjutnya lakuykan pemeriksaan Rinne, Weber,
Schwabach, Audiogram.
Cara menilai fungsi keseimbangan.
Posisikan klien pada posisi duduk, kemudian rebahkan sampai 30 kepala dibawah
horison. Kepala di tolehkan kekiri dan kanan, mata klien tetap membuka ; Amati / tanyakan
adanya nistgmus, berapa lama, adakah vertigo ?
Test Keseimbangan (Stepping test)
Cara Pemeriksaan : Klien diminta menutup mata, suruh klien melangkah ditempat
sebanyak 50 kali, anjurkan untuk tetap melangkah seperti orang berjalan. Bila kedudukan

akhir klien bergeser dari tempat asal > 30 atau beranjak > 1 meter berarti keseimbangan
abnormal.
Nervus IX (Glosofaringeus) dan Nervus X (Vagus)
Untuk menilai fungsi menelan, pembentukan suara dan artikulasi bahasa.

Pemeriksaan kedua nervus ini secara bersamaan

Cara pemeriksaan :

Klien diminta mengucapkan ; aaaaaaaaaa.

Apakah suara normal / berkurang (dysponi) atau bahkan tidak ada suara (afoni)

Klien diminta mengucapkan ; Ari..Lari.dilorong-lorong yang lupus. Apakah

klien mampu mengucapkan dengan baik atau distara (tidak mampu mengucapkan
dengan baik) atau bahkan sengau, bila sengau berarti ada kelumpuhan N. tersebut.
11. Nervus XI (Aksesorius)
Menilai fungsi pergerakan kepala, Yaitu melihat kondisi sternokloidomastoideus,
Trapesius ; Adakah adanya atropi otot, fasikulus, kelemahan.
Cara memeriksa :
otot Sternokloidomastoideus
Klien diminta menolehkan kepala ke salah satu posisi, kemudian pemeriksa menarik
kepala klien dengan arah berlawanan, bila ada tahanan berarti kondisi otot baik.
Otot Trapesius
Klien duduk dan diminta mengangkat bahu, kemudian pemeriksa medorong bahu kearah
berlawanan ; bila terdapat tahanan berarti kondisi otot baik.
Nervus XII (Hypoglosus)

Menilai fungsi pergerakan lidah waktu menelan dan bicara.

Cara memeriksa : klien diminta menjulurkan lidah, kemudian menggerakkan lidah
kekiri dan kekanan, perhatikan gerakan asimetris atau ketidakmampuan menggerakkan.

Semoga bermanfaat