ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN

HIPERTENSI DAN INTELLECTUAL IMPAIRMENT

DisusunOleh :

Nama : Putri Apri Susanti

NIM : 3720200037

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
JAKARTA
2021/2022
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM ASSYA’FIIYAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

Tanggal masuk :- Nama Panti Werdha : -

I. IDENTITAS
Nama : Ny. A
Umur : 80 Tahun
Alamat : Jalan Sa’ar Jati Asih
Pendidikan : SD
Tanggal masuk panti werdha : -
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Betawi
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 14 April 2021

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Dikirim dari
Klien tinggal dengan keluarganya
2. Alasan datang kepanti werdha
Klien tidak berada di panti werdha
3. Keluhan kesehatan utama saat ini
 Klien mengatakan tidak mengetahui penyakitnya
 Saat ini Ny. A tidak mengkonsumsi obat hipertensi.
 Klien mengatkan tidak ingat sudah mandi atau belum

4. Riwayat kesehatan yang lalu

Klien tidak memiliki riwayat pwnyakit sebelumnya
 5. Riwayat kesehatan keluarga
Anak Ny. A ada beberapa yg menderita hipertensi
III. AKTIVITAS / LATIHAN
Kegiatan klien di rumah biasanya hanya menonton televisi dan terkadang mengobrol
dengan tetangga samping rumah

IV. NUTRISI
Klien biasanya makan nasi dengan sayur dan lauk 2 sampai 3 kali sehari. Klien
biasanya mengkonsumsi makanan yang di masak oleh anak perempuannya.

V. ELIMINASI
Klien biasanya BAK 5 sampai 6 kali sehari. Klien mengatakan tidak ada keluhan saat
BAK.
VI. ISTIRAHAT / TIDUR
Klien biasanya tidur siang kurang lebih 1 sampai 2 jam. Klien mengatakan kurang tau
tentang penyakit yang dideritanya
VII. PENGKAJIAN
1. Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
TD : 170/ 100 mmHg
Suhu : 36,5 °C
RR : 20 x/menit
N : 84 x/menit

2. Pengkajian fisik secara umum dan pengkajian sistem

 Kepala : Bentuk bulat, distribusi rambut kurang merata, warna
hitam keputihan.
 Mata : Simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva tidak
Anemis.
  Telinga : Simetris, tampak bersih, pendengaran baik, tidak ada
benjolan, tidak cairan yang keluar.
 Mulut & tenggorokan : Mulut bersih, gigi sudah banyak yang tanggal tersisa
tinggal 8 buah
 Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis,tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar limfa
 Dada : Simetris, tidak ada pembengkakan.
 Sistem pernafasan : bunyi nafas vesikuler
 Sistem kardiovaskuler : TD 170/100 mmHg
 Sistem gastrointestinal : Tidak ada masalah, terdengar suara bising usus 15 x
permenit, makan 2-3x sehari hanya bisa menghabiskan 1 porsi, BAB biasanya
2 – 3 hari sekali
 Sistem perkemihan : BAK lancar 6-7x sehari, tidak ada inkontinensia urin.
 Integumen : Kulit terlihat keriput, warna kulit sawo matang.

VIII. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

 Psikososial
Kemampuan bersosialisasi saat ini baik kadang saling ngobrol dengan tetangga
samping rumahnya
 Masalah emosional
Klien mengatakan sudah 2 hari belum makan padahal klien baru saja makan.
 Spiritual
Klien beragama islam dan melakukan sholat lima waktu sehari walaupun sambil
duduk.

IX. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. KAZT Indeks

Di desain untuk mengukur tingkat kemandirian dengan menggunakan penilaian

sejauhmana kemampuan lansia dalam melakukan activity daily living seperti
mandi, berpakaian, pergi ke toilet, melakukan pergerakan secara bebas, continence,
dan makan.

Dengan pertanyaan berupa :

a. Mandi (ke kamar mandi, menggosok bagian tubuh)

 Sama sekali tanpa bantuan
 Dengan menggunakan tapi hanya untuk satu bagian tubuh (mis: untuk
menggosok bagian punggung atau kaki)
 Dengan bantuan lebih dari satu bagian tubuh

b. Berpakaian (memakai dan melepaskan pakaian, dan melakukannya dengan

cepat)
 Memakai pakaian dengan komplit tanpa bantuan sama sekali
 Memakai pakaian tanpa bantuan tapi untuk kegiatan tertentu memerlukan
asisten seperti memakai / mengikat tali sepatu
 Memakai pakaian komplit dengan bantuan

c. Toilet (pergi ke toilet, untuk BAB dan BAK, membersihak sendiri serta
memakai baju/celana sendiri)
 Dapat pergi ke toilet, membersihkan sendiri, dan menata baju/celana tanpa
bantuan sama sekali
 Membutuhkan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkannya, memakai
pakaian setelah eliminasi
 Tidak bisa pergi ke toilet sendiri

d. Pergerakan
 Bergerak dari dan ke tempat tidur/kursi tanpa bantuan/assisten (mungkin
bisa juga dengan pegangan/tongkat penyangga)
 Bergerak dari dan ke tempat tidur/kursi dengan bantuan/dengan assisten
 Tidak dapat keluar dari tempat tidur sama sekali
 e. Continence
 Dapat mengontrol saat BAK dan BAB dengan sendiri
 Kadang tidak dapat mengontrol BAK dan BAB sendiri
 Membutuhkan bantuan serta supervisi untuk mengontrol BAK dan BAB,
atau dengan penggunaan kateter

f. Makan
 Makan sendiri tanpa bantuan
 Makan sendiri tetapi membutuhkan bantuan untuk memotong makanan,
seperti daging, sayur, ataupun buah
 Makan dengan bantuan atau makan dengan melalui IV Fluids/tubes

Kategori :

A. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi/ ke enam fungsi

B. Ketidaktergantungan dalam semua tetapi masih ada satu fungsi yang tidak bisa
dilakukan
C. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi sendiri dan
satu tambahan fungsi lainnya
D. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian
dan satu tambahan fungsi yang lain
E. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian,
toilet, dan satu tambahan fungsi lain
F. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian,
toilet, bergerak, dan satu tambahan fungsi lain
G. Tergantung dalam semua fungsi

H. Kesimpulan :Klien termasuk dalam kategori C karena Ketidaktergantungan dalam

semua fungsi tetapi tidak bisa mandi sendiri dan satu tambahan fungsi lainnya
 2. BARTHEL indeks
Barthel index adalah suatu parameter yang dipergunakan untuk mengukur fungsi
keseharian seseorang terutama pada aktifitas dan mobilitas sehari-hari. Terdiri dari
10 item, makan, berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya, merawat
diri, bergerak dari dan ke toilet, mandi, berjalan pada permukaan datar, naik turun
tangga, berpakaian, pengontrolan BAK dan BAB.

Tabel Barthel Index :

Dengan Tanpa Keterangan

No Aktifitas
bantuan bantuan
1 Makan (jika makan harus 5 10 Frekuensi : 2-3x
dipotong terlebih dahulu berarti Jumlah : 1 porsi
memerlukan bantuan) Jenis : nasi, lauk,
sayur
2 Minum 5 10 Frekuensi : 1,5-2L
Jumlah : 1 gelas
Jenis : air putih
3 Bergerak dari kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur dan kembali
(termasuk duduk tegak di tempat
tidur)
4 Personal toilet (mencuci muka, 0 5 Frekuensi : 2x
menyisir rambut, bercukur,
membersihkan gigi)
5 Duduk dan berdiri dari toilet (cara 5 10
memegang pakaian, mengelap,
menyiram WC
6 Mandi sendiri 0 5 Frekuensi : 2x
7 Berjalan di permukaan yang 0 5
berbeda (jika tidak bisa berjalan,
penggunaan kursi roda)
8 Naik turun tangga 0 5
9 Berpakaian (termasuk di 0 5
dalamnya mengikat tali sepatu,
mengencangkan dan
mengendorkan)
10 Mengontrol BAB 5 10 Frekuensi : 1x
Konsistensi : setengah
padat
11 Mengontrol BAK 5 10 Frekuensi : 6-7x
Warna : Kuning
Jernih
12 Olah raga / latihan 5 10 Frekuensi : kadang-
kadang
Jenis : jalan keliling
komplek
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi :
luang Jenis : nnton telivisi

Total score yang di dapat yaitu 110 sehingga dapat dikatakan bahwa klien
ketergantungan sebagian,

Keterangan : 110
a. 130 : Mandiri
b. 65 - 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

3. Functional status index

Biasanya digunakan pada pasien Rematik yang sering mengalami nyeri pada tulang
dan sendi

Jenis kegiatan Bantuan Nyeri Kesulitan Komentar

Pergerakan
Berjalan 1 1 2
Menaiki tangga 2 3 3
Berpindah dari dan 1 1 2
ke Toilet
Masuk dan keluar 1 1 2
kamar tidur
Perawatan diri
Menyisir rambut 1 1 2
Mengancing baju 1 1 2
Memakai celana 1 1 2
Mandi & 1 1 2
membersihkan
tubuh
Memakai 1 1 2
sepatu/sandal
Kegiatan rumah tangga
Membersihkan 3 4 4
karpet
Mengambil benda 3 3 4
yang tinggi
 Mencuci baju 3 4 3
Membersihkan 3 3 3
jendela
Membersihkan 3 3 3
halaman
Aktivitas tangan
Menulis 3 1 2
Membuka kotak 1 2 2
Memutar kran 1 2 2
Memotong 1 1 2
makanan

Pekerjaan
Tampilan 3 1 2
pekerjaan
Tanggung jawab 3 1 2
Avocasional
Melakukan hobi 1 1 2
Melakukan 1 1 2
pekerjaan tangan
Ke tempat ibadah 1 1 2
Sosialisasi dengan 1 1 2
teman
Keterangan :
Dengan Bantuan
1. Tidak memerlukan alat
2. Memerlukan bantuan alat
3. Memerlukan bantuan orang lain
4. Memerlukan bantuan orang lain dan alat
5. Tidak bisa apa-apa

Sakit/ Nyeri
1. Tidak sakit
2. Sakit ringan
3. Sakit sedang
4. Sakit berat

Tingkat kesulitan
 1. Sangat mudah
2. Mudah
3. Sedang
4. Sulit
5. Sangat sulit

4. INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING

Instrumen ini menggambarkan sejauh mana kondisi dasar ADL lansia, diperlukan
untuk menentukan atau mengetahui sejauh mana dan jenis aktivitas sehari-hari apa
yang dapat dilakukan oleh lansia secara mandiri, membutuhkan bantuan atau tidak
dapat melakukan sendiri.

Keterangan :

I : Independent

A : Assisten

D : Dependent

Daftar pertanyaan berupa :

1. Kemampuan menggunakan telepon

I : Mengoperasikan telepon dengan inisiatif sendiri
A : Menjawab telepon dan mencet beberapa nomor yang telah dihafal
D : Tidak menggunakan telepon sama sekali
2. Menggunakan transportasi
I : Bepergian secara mandiri (dengan angkutan umum/ menyetir mobil)

A : Dapat melakukan perjalanan tapi tidak bisa sendirian

D : Tidak melakukan perjalanan sama sekali

3. Kemampuan belanja
I : Dapat berbelanja sendiri dengan transportasi yang ada

A : Dapat berbelanja tapi tidak sendiri

 D : Tidak dapat berbelanja

4. Kemampuan menyiapkan makanan

I : Dapat merencanakan dan memasak sendiri

A : Dapat menyiapkan bahan masakan tapi saat memasak harus dibantu

D : Tidak dapat menyiapkan makanan

5. Melakukan pekerjaan rumah

I : Dapat melakukan pekerjaan rumah yang berat (menyikat lantai)

A : Dapat melakukan pekerjaan yang ringan

D : Tidak dapat melakukan sendiri

6. Menyiapkan dan menggunakan obat-obatan

I : Dapat menyiapkan dan minum obat dengan dosis yang tepat

A : Dapat menyiapkan obat-obatan tapi harus diingatkan jadwal minum

obat

D : Tidak dapat melakukan semua sendiri

7. Menggunakan keuangan
I : Dapat mengatur keuangan, menulis cek dan membayar tagihan

A : Dapat mengatur keuangan untuk belanja sehari-hari, tapi

membutuhkan bantuan untuk menulis cek dan membayar tagihan

D : Tidak dapat melakukan semua sendiri

Dari hasil pemeriksaan Instrumental Activities Of Daily Living bahwa Ny. A

dalam melakukan aktifitas sehari-harinya masuk kedalam kategori butuh bantuan
orang lain

5. Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ )

Digunakan untuk mendeteksi persentasi dan derajat gangguan intelektual yang
terdiri dari 10 pertanyaan tentang tes orientasi, memori dan kemampuan
matematika.

Daftar pertanyaan terdiri dari :

Yang harus diisi oleh perawat

Nama Pasien :Ny. A

Tanggal : 14/04/2021

Jenis Kelamin :P

Suku : Betawi

Tamat Terakhir : SD

Nama Perawat : Putri Apri Susanti

Yang diajukan pertanyaan kepada lansia

Benar Salah No Pertanyaan

√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir?
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Kesimpulan : klien hanya benar 2 dari 10 pertanyaan sehingga fungsi mental
terganggu dengan gangguan mental berat
Keterangan :

 Pertanyaan 1, benar apabila dapat menyebutkan tanggal, bulan, dan tahun

dengan tepat
 Pertanyaan 2, benar apabila tepat menyebutkan hari
 Pertanyaan 3, benar apabila dapat mendeskripsikan tempat dengan benar
 Pertanyaan 4, benar apabila dapat menyebutkan nomor telephonenya dengan
tepat
 Pertanyaan 5, benar apabila dapat menjawab umur sesuai dengan kelahirannya
 Pertanyaan 6, benar apabila menjawab tanggal, bulan, dan tahun, sesuai dengan
identitas diri
 Pertanyaan 7, benar apabila dapat menyebutkan nama presiden saat ini
 Pertanyaan 8, benar apabila dapat menyebutkan nama presiden sebelumnya
 Pertanyaan 9, benar apabila dapat menyebutkan ibunya
 Pertanyaan 10, benar apabila dapat mengurangi dengan benar sampai akhir

Dalam scoring harus dipertimbangkan 3 level pendidikan,

1. Orang yang hanya menyelesaikan beberapa tingkat pendidikan (SD/SMP)

2. Orang yang menyelesaikan tingkat pendidikan SMU
3. Orang yang menyelesaikan tingkat pendidikan tinggi (universitas)

Penilaian Hasil :
 Salah 0 – 2 fungsi mental masih utuh
 Salah 3 – 4 tingkat gangguan mental ringan
 Salah 5 – 7 tingkat gangguan mental sedang
 Salah 8 – 10 tingkat gangguan mental berat

Tingkat toleransi hasil berdasarkan tingkat pendidikan :

 SD ditolerir salah 1-2
 Tamatan SMA hanya boleh satu salah
 Perguruan tinggi tidak boleh salah
6. Mini mental status EXAM

Merupakan pengkajian komprehensif yang mengukur memori jangka pendek,

memori jangka panjang, orientasi, perhatian, perhitungan, registrasi, bahasa,
pemahaman dan meniru gambar.
Tes aspek kognitif dari fungsi mental yang meliputi tes orientasi, registrasi,
perhatian, perhitungan, recall, dan bahasa
Daftar pertanyaan terdiri dari :
No Tes Nilai max Nilai
1. Orientasi sekarang 0 0
Tahun : -
Musim : -
Bulan :-
Tanggal : -
Hari :-
2. Kita berada dimana ? 5 5
Negara : Indonesia
Propinsi : Jawa Barat
Kota : Bekasi
3. Registrasi 3 3
Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap
benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama
benda tersebut dengan benar dan catat jumlah
pengulangan.
Hasil : apel, meja, Koin
4. Atensi dan kalkulasi 0 0
Kurangi 100 dengan 7, nilai 1 untuk setiap jawaban
yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban atau disuruh
mengeja kata “WAHYU” ( nilai diberikan pada huruf
yang benar sebelum kesalahan , misalnya uyahw = 2
nilai )
Hasil : -
5. Mengingat kembali (Recall) 3 2
 Pasien disuruh mengingat kembali nama benda di atas
Hasil : apel, meja
6. Bahasa 0 0
Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang
ditunjukkan (pensil, buku)
Hasil : -
7. Pasien disuruh mengulang kata-kata (namun, tanpa, 0 0
bila)
Hasil : -
8. Pasien disuruh melakukan perintah “ ambil kertas 3 2
dengan tangan anda, lipat menjadi dua dan letakkan di
meja )
Hasil : klien dapat melakukan 2 dari 3 perintah
9. Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah 1 1
“pejamkan mata anda”
Hasil : klien tidak dapat membaca dan melakukan
perintah secara bersamaan
10 Pasien disuruh menulis dengan spontan 0 0
Hasil : klien dapat menulis secara spontan
11. 0 0

Hasil : klien tidak dapat menggambar kembali sesuai

gambar
Total 13

 Score tertinggi adalah 30

 Jika score kurang dari 21 hal ini mengindikasikan adanya kerusakan cognitif
yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
 Loss of short – term merupakan tanda adanya Dimensia
 Pada alzheimer disease, item yang biasanya hilang yaitu : mengulang 3 kata
  Sebagai perawat yang mempunyai keahlian dalam tes status mental, perawat
seharusnya tahu/ sadar pola tipical Dimensia. Score rendah tanpa kerusakan
pada mengulang kata, orientasi waktu, dan menghitung mungkin
mengindikasikan diagnosis lain selain Dimensia.

Kesimpulan : klien mendapatkan total skor 13 sehingga terdapat kerusakan

kognitif yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.

7. Geriatric Depresion Scale

 GDS diambil dari 30 pertanyaan yang merupakan instrumen yang didesign
secara khusus untuk screening depresi pada lansia.
 Pertanyaan yang dijawab mendapatkan score sampai 9 dianggap normal, score
10-19 mengindikasikan depresi ringan, score lebih dari 20 mengindikasikan
depresi berat.
 Keuntungan utama dari GDS daripada scala depresi yang lain adalah bahwa
GDS tidak melibatkan hal-hal somatik yang mungkin mengacaukan deteksi
depresi lansia, orang-orang dengan penyakit fisik
 GDS telah divalidasi penggunaannya baik pada lansia normal dan mereka yang
menjalani treatment untuk depresi dalam setting yang berbeda

No Keadaan yang dirasakan selama seminggu teakhir Nilai respon Nilai

Ya Tidak
1. Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan 0 1 0
anda ?(no)
2. Apakah anda telah menurun pada banyak aktifitas 1 0 0
dan ketertarikan ? (yes)
3. Apakah anda merasa hidup anda kosong ? (yes) 1 0 1
4. Apakah anda sering bosan ? (yes) 1 0 1
5. Apakah anda berharap tentang masa depan ? (no) 0 1 0
6. Apakah anda direpotkan oleh pikiran-pikiran yang 1 0 1
tidak dapat keluar dari kepala anda ? (yes)
7. Apakah anda pada keadaan semangat sepanjang 0 1 0
waktu ? (no)
8. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan 1 0 0
 terjadi pada anda ? (yes)
9. Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu ? (no) 0 1 0
10. Apakah anda sering merasa tak berdaya ? (yes) 1 0 0
11. Apakah anda sering gelisah dan resah ? (yes) 1 0 0
12. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada 0 1 0
keluar dan melakukan hal yang baru ? (yes)
13 Apakah anda sering khawatir tentang masa depan ? 1 0 0
(yes)
14 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah 0 1 1
dengan ingatan daripada kebanyakan ? (yes)
15 Apakah anda pikir hidup anda menakjubkan ? (no) 1 0 1
16 Apakah anda sering merasa murung dan sedih ? 1 0 1
(yes)
17 Apakah anda merasa benar-benar tidak berharga 1 0 0
dengan cara hidup anda sekarang ? (yes)
18 Apakah anda khawatir banyak tentang masa lalu 1 0 0
anda ? (yes)
19 Apakah anda menemukan kehidupan yang sangat 0 1 1
menyenangkan ? (no)
20 Apakah sulit bagi anda untuk memulai proyek yang 1 0 1
baru ? (yes)
21 Apakah anda merasa bertenaga ? (no) 0 1 0
22 Apakah anda merasa putus asa pada situasi anda ? 1 0 0
(yes)
23 Apakah anda berfikir kebanyakan orang lain lebih 1 0 0
baik daripada anda ? (yes)
24 Apakah anda sering marah pada hal-hal yang kecil ? 1 0 0
(yes)
25 Apakah anda merasa seperti ingin menangis ? (yes) 1 0 1
26 Apakah anda mempunyai gangguan konsentrasi ? 1 0 0
(yes)
27 Apakah anda menikmati bangun di pagi hari ? (no) 0 1 0
28 Apakah anda lebih senang menghindari 1 0 0
perkumpulan sosial ? (yes)
29 Apakah mudah bagi anda untuk mengambil 0 1 1
keputusan ? (no)
30 Apakah pikiran anda sejernih saat dulu ? (no) 0 1 1
Skor 11
Keterangan penilaian GDS
1. Nilai normal untuk GDS adalah 4 + 5
2. Nilai depresi ringan adalah 6 + 15
3. Nilai depresi berat adalah 16 + 23
Didapatkan bahwa klien mengalami depresi ringan
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

No Data Fokus Etiologi Problem

1 Ds : Hipertensi Risiko
 Klien mengatakan tidak tahu tentang perfusi
penyakitnya. perifer tidak
Do : efektif
(D.0015)

 TD : 170/ 100 mmHg

 Suhu : 36,5 °C
  RR : 20 x/menit
 N :84 x/menit

2 Ds: Penurunan Deficit

 Klien mengatakan tidak ingat sudah mandi motivasi/m perawatan
atau belum inat diri (D.0109)
 Klien menolak melakukan perawatan diri
Do :
 Tidak mampu mandi dan berhias sendiri
 Badan klien beraroma kurang sedap
 TD : 170/ 100 mmHg
 Suhu : 36,5 °C
 RR : 20 x/menit
 N : 84 x/menit
 Klien tampak lelah
 Klien tampak mengantuk
3 Ds: Gangguan Defisit
 Klien mengatakan tidak tahu penyakitnya fungsi pengetahuan
Do: kognitif (D.0111)
 Klien menunjukkan perilaku tidak sesuai
anjuran
 Klien menunjukkan persepsi yang keliru
terhadap masalah

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko perfusi perifer tidak efektif dibuktikan dengan hipertensi (D.0015)
2. Defisit perawatan diri b.d penurunan motivasi/minat dibuktikan dengan tidak mampu
mandi sendiri (D.0109)
3. Defisit pengetahuan b.d gangguan fungsi kognitif dibuktikan dengan klien menunjukkan
perilaku tidak sesuai anjuran (D.0111)
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

1. Risiko perfusi perifer tidak Setelah dilakukan intervensi Keperawatan Pencegahan syok (I.14545)
efektif dibuktikan dengan selama 2 X 24 jam maka perfusi perifer Observasi
hipertensi (D.0015) meningkat , dengan kriteria hasil :
 Monitor status kardiopulmonal
Perfusi perifer (l. 02011)
 Monitor status oksigenasi
• Frekuendi nadi membaik (60-80x/mnt)
 Monitor status cairan
• Tekanan darah membaik (110-130/90
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
mmHg)
 Periksa riwayat alergi

Terapeutik

 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen

>94%

 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu

Edukasi
  Jelaskan penyebab/factor resiko syok

 Jelaskan tanda dan gejala awal syok

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian IV jika perlu

 Kolaborasi pemberian transfusi darah jika perlu

2. Defisit perawatan diri b.d Setelah dilakukan intervensi Keperawatan Dukungan perawatan diri mandi ( I. 11352)
penurunan motivasi/minat selama 2 X 24 jam maka perawatan diri klien Observasi
dibuktikan dengan tidak meningkat, dengan
 Identifikasi usia dan budayadalam membantu kebersihan
mampu mandi sendiri Kriteria Hasil:
diri
(D.0109 a. Kemampuan mandi meningkat
 Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
b. Kemampuan mengenakan pakaian
 Monitor kebersihan tubuh
meningkat
 Monitor integritas kulit

Terapeutik

 Sediakan peralatan mandi

 Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
 Fasilitasi menggosok gigi
 Fasilitasi mandi
 Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
 Edukasi

 Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap

kesehatan
 Ajakarkan keluarga cara memandikan pasien
3. Defisit pengetahuan b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan Edukasi kesehatan (I.12383)
gangguan fungsi kognitif selama 2 x 24 jam tingkat Pengetahuan Observasi
dibuktikan dengan klien meningkat dengan kriteria hasil :
 Identifikasi kesiapan dan keampuan menerima informasi
menunjukkan perilaku a. Perilaku sesuai anjuran meningkat
 Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
tidak sesuai anjuran b. Kemampuan menjelaskan pengetahuan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
(D.0111) tentang suatu topik meningkat
Terapeutik

 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

 Jadwalkan penkes sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

 Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan

 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tanggal Implementasi Evaluasi

15/03/2021 S:
Risiko perfusi perifer  Klien mengatakan tidak mengetahui
 Memonitor status kardiopulmonal
tidak efektif dibuktikan penyakitnya
 Memonitor status oksigenasi
dengan hipertensi  Klien mengatakan tidak ada keluhan
 Memonitor status cairan
(D.0015)
 Memeriksa riwayat alergi
  Menjelaskan penyebab/factor resiko syok O:
 TD : 170/ 100 mmHg
 Menjelaskan tanda dan gejala awal syok
Suhu : 36,5 °C
RR : 19 x/menit
HR :88 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan

Defisit perawatan diri 15/03/2020 S:

b.d penurunan  Klien mengatakan masih tidak ingin
 Mengidentifikasi usia dan budayadalam
motivasi/minat mandi
membantu kebersihan diri
dibuktikan dengan tidak  Klien mengatakan dirinya sudah
 Mengidentifikasi jenis bantuan yang
mampu mandi sendiri mandi padahal belum
dibutuhkan
(D.0109
 Memonitor kebersihan tubuh
O:
 Memonitor integritas kulit
 Klien tampak bau
 Menyediakan peralatan mandi
 Klien tampak belum memahami
 Menyediakan lingkungan yang aman dan
pentingnya mandi
nyaman
A : Masalah belum teratasi
 Memfasilitasi menggosok gigi
P : Intervensi Dilanjutkan
 Memfasilitasi mandi
 Mmberikan bantuan sesuai tingkat
 kemandirian
 Menjelaskan manfaat mandi dan dampak
tidak mandi terhadap kesehatan
 Mengajarkan keluarga cara memandikan
pasien
Defisit pengetahuan b.d 15/03/2021  mengidentifikasi kesiapan dan keampuan S :
gangguan fungsi menerima informasi  Klien mengatakan masih belum
kognitif dibuktikan  mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat mengerti apa itu penyakitnya
dengan klien meningkatkan dan menurunkan motivasi O :
menunjukkan perilaku perilaku hidup bersih dan sehat  Klien tampak tidak memahami materi
tidak sesuai anjuran  menyediakan materi dan media pendidikan yang disampaikan
(D.0111) kesehatan  A : Masalah belum teratasi
 menjadwalkan penkes sesuai kesepakatan P : Intervensi Dilanjutkan
 memberikan kesempatan untuk bertanya
 Diagnosa Keperawatan
Risiko perfusi perifer 16/03/2021
tidak efektif dibuktikan
dengan hipertensi
(D.0015)
Tanggal Implementasi Evaluasi
S:
 Klien mengatakan baik-baik saja
 Memonitor status kardiopulmonal
 Memonitor status oksigenasi O:
 Memonitor status cairan TD : 165/ 100 mmHg
 Memeriksa riwayat alergi Suhu : 36,2 °C
RR : 20 x/menit
 Menjelaskan penyebab/factor resiko syok
Nadi : 80 x/menit
 Menjelaskan tanda dan gejala awal syok A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Defisit perawatan diri 16/03/2021  Mengidentifikasi usia dan budayadalam S :
b.d penurunan membantu kebersihan diri  Klien mengatakan mau mandi tapi
motivasi/minat  Mengidentifikasi jenis bantuan yang dengan air hangat
dibuktikan dengan tidak dibutuhkan
O:
mampu mandi sendiri  Memonitor kebersihan tubuh
(D.0109)  Memonitor integritas kulit  Klien tampak sudah mulai mau mandi

 Menyediakan peralatan mandi  Klien lebih segar dan wangi

 Menyediakan lingkungan yang aman dan A : Masalah Teratasi

nyaman P : Intervensi dipertahankan

 Memfasilitasi menggosok gigi

 Memfasilitasi mandi
Defisit pengetahuan b.d 16/03/2021  mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat S :
gangguan fungsi meningkatkan dan menurunkan motivasi  Klien mengatakan memahami sedikit
kognitif dibuktikan perilaku hidup bersih dan sehat demi sedikit informasinya
dengan klien  menyediakan materi dan media pendidikan
menunjukkan perilaku kesehatan O:
tidak sesuai anjuran  menjadwalkan penkes sesuai kesepakatan  Klien tampak tidak tertarik dengan
(D.0111)  memberikan kesempatan untuk bertanya materinya
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Diagnosa Keperawatan Tanggal Implementasi Evaluasi

Risiko perfusi perifer 17/03/2021 S:
tidak efektif dibuktikan  Memonitor status kardiopulmonal  Klien mengatakan tidak ada keluhan
dengan hipertensi  Memonitor status oksigenasi O:
(D.0015)  Memonitor status cairan TD : 160/80 mmHg
 Memeriksa riwayat alergi Suhu : 36,5 °C
RR : 20 x/menit
 Menjelaskan penyebab/factor resiko syok
Nadi : 82 x/menit
 Menjelaskan tanda dan gejala awal syok  tidak tampak tanda dan gejala syok

A : Masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan