MORNING REPORT

Tanggal jaga : 31 Oktober 2017

DM jaga:
Agus Andy Hendrayana
 PASIEN
Laki-laki, usia 63 tahun, status Swasta. Datang ke IGD
RST dr. Soepraoen Malang dengan keluhan nyeri pada
kepala wajah,dan leher setelah terkena sabetan arit.
 Airway Breathing
and spain Dypsneu (-)
control gerak nafas
simetris, RR
Bebas, 21x/menit
dapat
berbicara
dengan baik.
CSC : dbn
Circulation Dissability Exposure

Tensi: GCS 4/5/6 nyeri pada

110/70 kepala
mmhg Pupil isokor wajah,dan
3mm/3mm leher setelah
Nadi
terkena
90x/menit,
sabetan arit.
reguler,
kuat
angkat
 IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur : 63 thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : BakalanKrajan RT 2/7, Sukun,Malang
Agama : Islam
Status : Swasta
No. Telp : 085732887
No. RM : 305115
 ANAMNESIS
Keluhan utama :
nyeri pada kepala wajah,dan leher
RPS :
Pasien datang ke IGD RST dr. Soepraoen pada
pukul 20.57 WIB (31 Oktober 2017) dengan keluhan
nyeri pada bagian pelipis, belakang kepala dan leher
setelah terkena sabetan arit (pukul 20.30) oleh
anaknya yang sedang dalam pengobatan kejiwaan.
 A : makanan (-), obat (-)
M:-
P : HT (-) disangkal, Asma (-) disangkal, DM (-) disangkal,
L : Makan pukul 17.30 WIB + minum pukul 17.30 WIB
E : nyeri pada kepala wajah,dan leher setelah terkena sabetan arit.
PEMERIKSAAN FISIK
dilakukan pada tanggal 07 Oktober 2017 Pukul 13.05
GCS : 4/5/6
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36 0 C (axila)
RR : 21 x/menit
SpO2 : 96% pada ibu jari tangan kiri
Pain Score : 5
Kepala leher
a/i/c/d: -/-/-/-

Thorax
jantung Paru
Inspeksi : Iktus Inspeksi : normochest Rhonki
kordis tidak Palpasi : gerak nafas
terlihat simetris - -
Palpasi : iktus Perkusi : sonor pada - -
kordis tidak kedua lapang paru
teraba di semua lobus - -
Perkusi : redup Auskultasi : vesikuler
Auskultasi : S1 S2 pada kedua lapang
tunggal reguler, paru di semua lobus Wheezing
murmur (-), - -
gallop (-)
- -
- -
Abdomen
Inspeksi : flat, tidak tampak jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : meteorismus (-)
Auskultasi : BU (+) 8x/menit

Extremitas
Akral hangat Oedem
+ + - -
+ + - -
X- foto skull AP/Lateral ( 22 Oktober 2017)
Diagnosis
CKR
Multiple Vulnus
Scalp avulsi
Konsul dr. Krisna, Sp.B Planning monitoring :
Rencana CITO Pukul 23.00
Vital sign
Pain Score
Planing diagnostik Kontrol GCS
-CT-Scan kepala tanpa kontras
Planning terapi :
double inf RL 20 tpm
Inj Ketorolac 3x 10mg
Inj Ranitidin 2x 50mg
Inj Ceftriaxone 2x1g
Sedia WB 1 Kolf
TERIMA KASIH