Tanggal jaga : 19 September 2017

DM jaga:
Agus Andy Hendrayana
 PASIEN
Laki-Laki, usia 43 tahun, status JKN. Datang ke IGD
RST dr. Soepraoen Malang dengan keluhan nyeri
pada pipi kanan dan tungkai bawah kanan setelah
terserempet motor
 Airway Breathing
Bebas, Dypsneu (-)
dapat gerak nafas
berbicara simetris, RR
dengan baik. 22x/menit
Circulation Dissability Exposure

• Tensi: GCS 4/5/6 Terdapat

160/80 lebam pada
mmhg Pupil isokor pipi kanan
3mm/3mm dan luka
• Nadi
104x/meni pada
t, reguler, tungkai
kuat bawah
angkat kanan.
IDENTITAS
 Nama : Tn. S
 Umur : 43 thn
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : TNI AL
Alamat : Pakis saji malang
 Agama : Islam
 Status : JKN
 No. RM : 198262
 ANAMNESIS
(19 September 2017 pukul 21.10 WIB )
• Keluhan utama :
Nyeri pada pipi kanan dan tungkai bawah kanan
• RPS :
Pasien datang ke IGD RST dr. Soepraoen pada pukul
21.10 WIB (19 September 2017) dengan keluhan nyeri
pada rahang kanan dan tungkai bawah kanan sejak 1 jam
yang lalu setelah terjatuh dari sepeda motor. Dan pipi
terbentur pada batu.
Mimisan pada hidung kanan, nyeri kepala, tidak mengeluh
mual dan muntah
• A : makanan (-), obat (-)
• M:-
• P : HT (-) disangkal, Asma (-) disangkal, DM (-)
Disangkal, SDH 3 tahun lalu di lakukan Craniotomi
• L : Makan pukul 19.00 WIB + minum pukul 21.00
WIB
• E : Nyeri pada pipi kanan dan tungkai bawah kanan
karena terjatuh dari sepeda motor.
PEMERIKSAAN FISIK
dilakukan pada tanggal 19 September 2017 pukul 21.10 WIB
 GCS : 4/5/6
 Keadaan umum : Cukup
 Kesadaran : Compos mentis
 Vital Sign
 Tensi : 160/80 mmHg
 Nadi : 104 x/menit
 Suhu : 36 0 C (axila)
 RR : 22 x/menit
 SpO2 : 98% pada ibu jari tangan kiri
 Pain Score : 5
Kepala leher
a/i/c/d: -/-/-/-

Thorax
jantung Paru
• Inspeksi : Iktus • Inspeksi : normochest Rhonki
kordis tidak • Palpasi : gerak nafas
terlihat simetris - -
• Palpasi : iktus • Perkusi : sonor pada - -
kordis tidak kedua lapang paru
teraba di semua lobus - -
• Perkusi : redup • Auskultasi : vesikuler
• Auskultasi : S1 S2 pada kedua lapang
tunggal reguler, paru di semua lobus Wheezing
murmur (-), - -
gallop (-)
- -
- -
Abdomen
 Inspeksi : flat, tidak tampak jejas
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : meteorismus (-)
 Auskultasi : BU (+) 8x/menit

Extremitas
Akral hangat Oedem
+ + - -
+ + - -
Status lokalis
facialis
• L : Swelling (+),
Perdarahan Aktif (-)
• Epistaksis Dextra (+)

• F : nyeri tekan (+), nyeri

saat digerakan (+),
hangat (+)

• M : ROM terbatas
Status lokalis
Cruris dextra
• L : Swelling (+),
Perdarahan Aktif (-)

• F : nyeri tekan (+), nyeri

saat digerakan (+),
hangat (+)

• M : ROM bebas
Diagnosis kerja

 -Cidera Kepala Ringan

 -Suspek Close Fraktur Os Zygomaticum
 -Suspek Close Fraktur Os Tibia Fibula 1/3 Proximal
Dextra
Pemeriksaan Penunjang
 X-Ray Foto Skull AP/Lateral, Cruris Dextra
AP/Lateral
X- foto Foto Skull AP/Lateral
X- foto Foto Cruris Dextra AP/Lateral
Diagnosis
Cidera Kepala Ringan
Close Fraktur Os Zygomaticum
Planing Diagnosis: Planning
-CT-Scan Kepala monitoring :
tanpa kontras • Vital sign
• ROM
• Pain Score
Planning terapi : • Peningkatan TIK
 Oksigenasi 4L/menit
nasal kanul
 Inf RL 20 tpm
 Inj Ketorolac 3x 1 amp
 Inj Ranitidin 2x 1 amp
TERIMA KASIH