DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

1. Nama / Kode : ………

2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan.
3. Umur : …….. Tahun.
4. Alamat : ……………………………………...
5. Pekerjaan : …………………
6. Pendidikan : Tidak Sekolah / SD / SMP / SMA / PT.
Penghasilan per : < 1.000.000
bulan 1.000.000 sampai 3.000.000
> 3.000.000
. Status Pernikahan : Belum Menikah / Menikah / Janda / Duda.
8. Hub. Dengan klien : ………………………………………
Lama anggota : < 1 tahun
keluarga menderita > 1 tahun
gangguan jiwa
 DATA DEMOGRAFI PASIEN

1. Nama / Kode : ………

2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan.
3. Umur : …….. Tahun.
4. Alamat : ……………………………………...
5. Pekerjaan sebelum : …………………
6. Pendidikan : Tidak Sekolah / SD / SMP / SMA / PT.

7.Status Pernikahan : Belum Menikah / Menikah / Janda / Duda.

8. kegiatan sehari hari :

 LEMBAR PERSETUJUAN

Setelah membaca penjelasan penelitian ini dan mendapatkan jawaban atas

pertanyaan yang saya ajukan, maka saya mengetahui manfaat dan tujuan
penelitian ini, saya mengerti bahwa peneliti menghargai dan menjunjung tinggi
hak-hak saya sebagai responden.

Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif bagi
saya. Saya mengerti bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini sangat besar
manfaatnya bagi peningkatan kualitas pelayanan kesehatan jiwa di komunitas.

Persetujuan yang saya tanda tangani menyatakan bahwa saya

berpartisipasi dalam penelitian ini.

Penebel, 2019

Responden,

...............................
Nama Jelas
Pertanyaan Terbuka :

1. Apa keluhan bapak / ibu selama ini mempunyai keluarga dengan gangguan
jiwa ?

Jawab : ……………………………………………………………………

2. Bagaimana pengobatan pasien selama ini ?

Rutin / tidak ?
Alasan : ……………………………………………………………………

3. Bagaimana perkembangan kesehatan pasien sejak mendapat pengobatan ?

Jawab : …………………………………………………………………….

4. Apakah selama dalam masa pengobatan pasien mengalami kekambuhan ?

Bila ya, berapa kali ?
Kapan terakhir kambuh ?

Jawab : ……………………………………………………………………

5. Apa saran Bapak / Ibu untuk Puskesmas dalam hal pengobatan dan
perawatan pasien dengan gangguan jiwa kedepannya ?

Jawab : …………………………………………………………………….