Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA NRM :


Jl. Soekarno-Hatta, Banda Raya, Banda Aceh (23238) Nama :
Telp./Faks. (0651) 43097/ 43095
Email: rsum@bandaacehkota.go.id
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan Tanggal Lahir :
Website: http://rsum.bandaacehkota.go.id (Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada)

DAFTAR MASALAH RAWAT INAP


Tgl. Masalah Nama
Tanggal No Masalah
Selesai Dokter

Di isi Oleh Dokter

0015/Rev01/IMR/2019
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas
DAFTAR MASALAH RAWAT INAP

Tgl. Masalah Nama


Tanggal No Masalah
Selesai Dokter

Di isi Oleh Dokter

Anda mungkin juga menyukai