PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA

Jl. Soekarno-Hatta, Banda Raya, Banda Aceh (23238)
Telp./Faks. (0651)43097/ 43095
Email: rsum@bandaacehkota.go.id / Website: http://rsum.bandaacehkota.go.id RAHASIA
RESUME MEDIS Nomor Rekam Medis
Nama Pasien : Tgl Lahir : Umur : Jenis L/P
Kelamin :
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar / Meninggal : Ruang Rawat Terakhir :

Penanggung Pembayaran : Diagnosis Masuk :

Ringkasan Riwayat Penyakit ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Vital SignPulang ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Pemeriksaan
Penunjang Diagnostik ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Terapi Pengobatan Selama
Di Rumah Sakit ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Hasil Konsultasi ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
Alergi (reaksi Obat) ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Diet ______________________________________________________________________
Intruksi/Anjuran ______________________________________________________________________
Edukasi (FollowUp) ______________________________________________________________________
Diagnosis Utama: ______________________________________________ ICD 10: _________________________
DiagnosisTambahan:
1. Penyakit/kondisipatologis lain yang menyertai diagnosa utama
____________________________________________________________ ICD 10: ____________________
____________________________________________________________ ICD 10: ____________________
2. Komplikasi (Penyakit/kondisi patologis yang didapat selama dirawat di RS)
____________________________________________________________ ICD 10: ____________________
3. Komorbit (Penyakit kronis yang sudah ada pada pasien sebelumnya)
____________________________________________________________ ICD 10: ____________________
Tindakan/Prosedur :
____________________________________________________________ ICD 9 CM:
____________________________________________________________ ____________________

KondisiWaktuKeluar :  1.Sembuh  2.Perbaikan  3. PAPS  4.Meninggal  5.Pindah RS

Pengobatan Dilanjutkan :  1 Poliklinik................. RS Meuraxa  2 RS. Lain  3 PUSKESMAS  4 Dokter Luar
Tanggal kontrol :..........................................................
Terapi Pulang
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

Note : Banda Aceh,

- Apabila terdapat keluhan Tanda Tangan Pasien/Keluarga Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
sebelum jadwal kontrol
pasien dapat segera ke
fasilitas kesehatan
terdekat
(_____________________ __) (_______________ ________)
Nama lengkap & tandatangan Nama lengkap & tandatangan

0002/Rev02/IMR/2019
MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSIS DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPI