NRM:

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA Nama:
Jl. Soekarno-Hatta, Banda Raya, Banda Aceh (23238) JenisKelamin : Laki – laki / Perempuan TanggalLahir :
Telp./Faks. (0651) 43097/ 43095 Tinggi /BB:
Email: rsum@bandaacehkota.go.id (untuk pasien pediatrik)
Website: http://rsum.bandaacehkota.go.id
(Mohon di isi atau templekan stiker jika ada)

LEMBAR REKONSILIASI DAN RIWAYAT PENGOBATAN PASIEN

ALERGI DAN EFEK SAMPING OBAT SumberInformasi :
Obat Reaksi

RIWAYAT KONSUMSI
OBAT SAAT INI
ADA TIDAK

RUTE, DOSIS,
ALASAN KONSUMSI
NO RIWAYAT KONSUMSI OBAT FREKUENSI RENCANA DOKTER
OBAT (Diteruskan/dihentikan)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Diisi oleh Dokter

Tanggal : ....................................................

TandaTangan
Petugas yang mengisi

Gelar dan Nama Jelas

0009/Rev01/IMR/2019
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas