2. Bahan :
1. Sarung Tangan;
2. Daftar Peralatan Tiap Unit Layanan;
3. Larutan Pembersih.
2/2
5. koordinator ruangan dan petugas ruanagan menyiapkan
tempat untuk alat-alat tersebut;
6. setiap akhir tugas/shif tiap petugas dimasing-masing
ruangan mengidentifikasi alat-alat yang ada di ruanagan
masing-masing;
7. petugas menggunakan handscoon sebelum melakukan
pemisahan;
8. petugas di tiap ruanagan memisahakan alat-alat yang
kotor, alat yang bersih, alat-alat yang membutuhkan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya;
9. petugas di tiap ruangan meletakkan alat-alat yang
membutuhkan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya di tempat sesuai dengan kode yang telah
ditentukan;
10. petugas mencuci alat yang kotor dengan air mengalir
dan mengeringkannya;
11. petugas mensterisasikan alat yang perlu disterilisasikan;
12. petugas meletakkan atau menyimpan alat di tempat
yang sudah ditentukan;
13. petugas ditiap ruangan mendokumentasikan kegiatan
yang telah dilakukan.
2/2
7.BAGAN ALIR
2/2
9. Layanan Sanitasi
10.DOKUMEN TERKAIT
11. REKAMAN HISTORI PERUBAHAN
2/2
PEMANTAUAN MEMISAHKAN ALAT YANG BERSIH,
KOTOR DAN ALAT YANG MEMERLUKAN
STERILISASI
No. Kode :
Daftar Terbitan :
PUSKESMAS Tilik No. Revisi :
PASRUJAMBE Tanggal Mulai Berlaku :
Halaman :
Unit : .........................................................
Nama Petugas : .........................................................
Tanggal Pelaksanaan : .........................................................
No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah koordinator barang mengidentifikasi
alat-alat yang ada di ruanga perawatan yaitu
BP Umum, KIA, Poli Gigi, Kesling, Gizi, UGD ,
Ruang Bersalin, dan rawat Inap?
2 Apakah koordinator barang mengelompokkan
alat-alat tersebut kedalam jenis-jenis alat
yang membutuhkan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya?
3 Apakah koordinator barang membuat daftar
alat-alat yang membutuhkan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya?
4 Apakah koordinator barang mensosialisasikan
daftar alat-alat tersebut kepada koordinator
ditiap-tiap ruangan.?
5 Apakah koordinator ruangan dan petugas
ruanagan menyiapkan tempat untuk alat-alat
tersebut?
6 Apakah setiap akhir tugas/shif tiap petugas
dimasing-masing ruangan mengidentifikasi
alat-alat yang ada di ruanagan masing-
masing?
7 Apakah petugas menggunakan handscoon
sebelum melakukan pemisahan.?
8 Apakah petugas di tiap ruanagan
memisahakan alat-alat yang kotor, alat yang
bersih, alat-alat yang membutuhkan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus
2/2
untuk peletakannya?
9 Apakah petugas di tiap ruangan meletakkan
alat-alat yang membutuhkan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya di tempat sesuai dengan kode
yang telah ditentukan?
10 Apakah petugas mencuci alat yang kotor
dengan air mengalir dan mengeringkannya?
11 Apakah petugas mensterisasikan alat yang
perlu disterilisasikan?
12 Apakah petugas meletakkan atau menyimpan
alat di tempat yang sudah ditentukan?
13 Apakah petugas ditiap ruangan
mendokumentasikan kegiatan yang telah
dilakukan?
Jumlah
CR : ....................................................%
(......................................) (.........................................)
2/2