PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

No Dokumen :
Daftar No Revisi :
KABUPATEN Tanggal Terbit : PUSKESMAS
MUSI RAWAS Tilik MUARA LAKITAN
Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas obat menyampaikan Formulir
Monitoring Efek Samping Obat (MESO) kepada
petugas kesehatan pemeriksa pasien ?
2 Apakah Petugas kesehatan melakukan pemantauan
terhadap kemungkinan timbulnya efek samping obat
yang dipergunakan dalam terapi terhadap pasien ?

3 Apakah Petugas kesehatan mencatat kejadian efek

samping obat kedalam formulir MESO ?
4 Apakah Petugas kesehatan menyerahkan laporan
MESO kepada petugas obat ?
5 Apakah Petugas obat melakukan kompilasi data
hasil Monitoring Efek Samping Obat yang diterima
dari petugas kesehatan ?
6 Apakah Petugas obat membuat laporan Monitoring
Efek Samping Obat puskesmas Muara Lakitan ?
7 Apakah Kepala Puskesmas memeriksa dan
menandatangani Laporan Monitoring Efek Samping
Obat ?
8 Apakah Petugas Tata Usaha membubuhkan nomor
surat keluar Laporan Monitoring Efek Samping Obat
?
9 Apakah Petugas obat mengirimkan Laporan
Monitoring Efek samping Obat ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Musi Rawas ?
10 Apakah Petugas obat mendokumentasikan arsip
laporan Monitoring Efek samping Obat ?

Impliance rate (CR) ........................%

Muara Lakitan,........................ 2017

Pelaksana/Ouditor

( )
NIP