Pencapaian SPM (N+1) 2021

Tahun
NO Jenis Pelayanan/ Indikator Kinerja Pelayanan /
Mutu Pelayanan Satuan Dasar (N)
2021 Penerima Mutu
Layanan Realisasi Selisih Layanan Realisasi Selisih
Dasar
1 2 3 4 5 6 7

1) Pelayanan kesehatan ibu hamil Orang

1 Vaksin Tetasus Difetri (Td) Vial
2 Tablet Tambah Darah Tablet
3 Alat deteksi resiko Ibu Hamil, Test Kehamilan,
Pemeriksaan HB, Pemeriksaan Golongan Darah,
Pemeriksaan Glukoprotein Urin

- test kehamilan
- Pemeriksaan HB
-Pemeriksaan Golongan darah
- Pemeriksaan Glukoprotein urin
4 Kartu Ibu/ Rekam Medis Ibu
5 Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
6 Dokter/dokter spesialis kebidanan
7 Bidan
8 Perawat

2) Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Orang

1 Formulir Partograf
2 Kartu ibu (rekam medis)
3 Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
4 Dokter/dokter spesialis Kebidanan dan
Kandungan
5 Bidan
6 Perawat

3) Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir Orang

1 Vaksin Hepatitis BO
2 Vitamin K1 Injeksi
3 Salep/Tetes Mata Antibiotik
4 Formulir Bayi Baru Lahir
5 Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM)
6 Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
7 Dokter/dokter spesialis Anak
8 Bidan
9 Perawat

4) Pelayanan Kesehatan Balita Orang

1 Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
atau Instrumen Standart lain yang berlaku

2 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak

(DDTK)
3 Buku Kartu Ibu dan Anak (KIA)
4 Vitamin A Biru
5 Vitamin A Merah
6 Vaksin imunisasi lanjutan : DPT -HB -Hib,
Campak, Rubella
- DPT-HB-HIB
- Campak-Rubella
7 Vaksin imunisasi dasar: HBO, BCG, Polio, IPV,
DPT -HB -Hib, Campak, Rubella
- HBO unijek
- BCG
- Polio
- IPV
- DPT-HB-HIB
- Campak-Rubella
8 Jarum suntik dan Bahan Habis Pakai (BHP)
- Jarum Suntik
- Jarum Suntik
- kapas
- BHP (…………..silakan ditulis)
9 Peralatan Anafilaktik
10 Bidan
11 Dokter
12 Perawat
13 Ahli Gizi
14 Guru PAUD
15 Kader Kesehatan

5) Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan Orang

dasar
1 Buku Raport Kesehatanku
2 Buku Pemantauan Kesehatan
3 Kuesioner Skrining Kesehatan
4 Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan
Usia Sekolah dan Remaja di Dalam Sekolah

5 Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan

Usia Sekolah dan Remaja di Luar Sekolah

6 Dokter/Dokter gigi
7 Bidan
8 Perawat
9 Ahli Gizi
10 Tenaga Kesehatan Masyarakat
11 Guru
12 Kader Kesehatan

6) Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif Orang

1 Pedoman dan media Komunikasi, Informasi,
Edukasi (KIE)
2 Alat ukur berat badan, Alat ukur tinggi badan,
Alat ukur lingkar perut, Tensimeter, Glukometer,
Tes Strip Gula Darah, Lancet, Kapas Alkohol, KIT
IVA Tes

- Alat Ukur berat badan

- alat ukur tinggi badan
- alat ukur lingkar perut
- Tensimeter
- Glukometer
- Tes strip gula darah
- lancet
- kapas alkohol
- Kit IVA test

3 Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi

Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular
(SIPTM)
4 Dokter
5 Bidan
6 Perawat
7 Ahli Gizi
8 Tenaga Kesehatan Masyarakat
9 Tenaga Non Kesehatan Terlatih

7) Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut Orang

1 Strip uji pemeriksaan gula darah, kolesterol

- Strip gula darah

- kolesterol
2 Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS),
Intrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam
Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)

- Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS)

- Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT)

- Instrumen Activity Daily Living (ADL)

3 Buku Kesehatan Lansia

4 Dokter
5 Bidan
6 Perawat
7 Ahli Gizi
8 Tenaga Kesehatan Masyarakat
9 Tenaga Non Kesehatan Terlatih

8) Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi Orang

1 Pedoman pengendalian Hipertensi dan media
Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
- Pedoman
- Sarana KIE
2 Tensimeter
3 Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi
Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular
(SIPTM)
4 Dokter
5 Bidan
6 Perawat
7 Tenaga Kesehatan Masyarakat

9) Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Orang

Melitus
1 Glukometer, Strip Tes Gula Darah, Kapas
Alkohol, Lancet
- Glukometer
- Strip Tes Gula Darah
- Kapas Alkohol
- Lancet

3 Pedoman dan media Komunikasi, Informasi,

Edukasi (KIE)
4 Dokter
5 Bidan
6 Perawat
7 Ahli Gizi
8 Tenaga Kesehatan Masyarakat

10) Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Orang

Jiwa (ODGJ) Berat
1 Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan
Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman
Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
(bila sudah tersedia)

2 Kit berisi 2 alat fiksasi

3 Penyediaan formulir pencatatan dan pelaporan

- formulir KCM
- formulir PSQ
- formulir SDQ
- formulir HEADSS

4 Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)

5 Dokter dan/atau perawat terlatih jiwa dan/atau
tenaga kesehatan lainnya

11) Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Orang 652 39 39 0

Tuberkulosis
1 Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner)

- leaflet 100 50
- lembar balik 2 0 tidak ada
- poster 10 2
- banner 1 0 tidak ada
2 Reagen Zn TB 12 0 0
3 Masker jenis rumah tangga dan masker N95

- masker jenis rumah tangga kotak 2 2 0

- masker N95 kotak 2 1 0
4 Pot dahak, Kaca slide, Bahan Habis Pakai (Oil
Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen,
Ose/Lidi), Rak pengering
- Pot Dahak 1000 1000 0
- Kaca slide kotak 12 0 0
Bahan Habis pakai
- Oil Emersi 100 0
Ether Alkohol Lampu spiritus/bunsen
- Ose/lidi 2 0 2 tidak ada
- rak pengering 1 0 tidak ada
5 Catridge tes cepat molekuler 0 0
6 Formulir pencatatan dan pelaporan 1 1 0
7 Pedoman/Standar Operasional Prosedur 1 1 0
8 Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/ dokter 1 1 0
spesialis paru
9 Perawat 1 1 0
10 Analis Teknik Laboratorium Medik (ATLM) 1 1 0
11 Penata Rontgen 0 0
12 Tenaga kesehatan masyarakat 1 1
13 Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai 7 1 4 (terbentur
kualifikasi tertentu anggaran)

12) Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko Orang

Terinfeksi Virus Yang Melemahkan Daya Tahan
Tubuh Manusia (Human Immunodeficiency
Virus)

1 Media KIE (Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner)

- lembar balik
- leaflet
- poster
2 Tes cepat HIV (RDT) pertama
3 Bahan Medis Habis Pakai, Handschoen, Alkohol
Swab, Plester, Lancet/Jarum Steril, Jarum Spuit
yang sesuai/Vacutainer dan Jarum Sesuai

handscoen
alkohol swab
plester
lancet/sjarum steril
jarum spuit yg sesuai/vacutainer
jarum sesuai
4 Alat tulis, Rekam medis yang berisi nomor rekam
medis, Nomor fasilitas pelayanan kesehatan
pelaksana, Nomor KTP/NIK
5 Dokter/dokter spesialis penyakit dalam/dokter
spesialis kulit dan kelamin
6 Perawat
7 Bidan
8 Ahli Teknologi Laboratorium Medis (ATLM)
9 Tenaga kesehatan masyarakat
10 Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai
kualifikasi tertentu

Keterangan :
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM
Kolom 3 : Diisi Tahun Dasar (N)
Kolom 4 : Diisi dengan target Penerima layanan dasar
Kolom 5 : Diisi realisasi pencapaian penerima layanan dasar tiap tahunnya
Kolom 6 : Diisi target mutu layanan dasar
Kolom 7 : Diisi realisasi pencapaian mutu layanan dasar tiap tahunnya
Kolom 8 : Diisi anggaran
Kolom 9 : Diisi inisiasi
Kolom 10 : Diisi tentang sumber pendanaan
Kolom 11 : Diisi tentang Instansi Pelaksana
Penerapan SPM
Kolom 12 : Diisi dengan target Penerima layanan dasar
Kolom 13 : Diisi realisasi pencapaian penerima layanan dasar tiap tahunnya
Kolom 14 : Diisi target mutu layanan dasar
Kolom 15 : Diisi realisasi pencapaian mutu layanan dasar tiap tahunnya
Kolom 16 : Diisi anggaran
Kolom 17 : Diisi inisiasi
Kolom 18 : Diisi tentang sumber pendanaan
Kolom 19 : Diisi tentang Instansi Pelaksana
Penerapan SPM
Kolom 20 : Diisi dengan target Penerima layanan dasar
Kolom 21 : Diisi realisasi pencapaian penerima layanan dasar tiap tahunnya
Kolom 22 : Diisi target mutu layanan dasar
Kolom 23 : Diisi realisasi pencapaian mutu layanan dasar tiap tahunnya
Kolom 24 : Diisi anggaran
Kolom 25 : Diisi inisiasi
Kolom 26 : Diisi tentang sumber pendanaan
Kolom 27 : Diisi tentang Instansi Pelaksana
Penerapan SPM
Kolom 28 : Diisi dengan target Penerima layanan dasar
Kolom 29 : Diisi realisasi pencapaian penerima layanan dasar tiap tahunnya
Kolom 30 : Diisi target mutu layanan dasar
Kolom 31 : Diisi realisasi pencapaian mutu layanan dasar tiap tahunnya
Kolom 32 : Diisi anggaran
Kolom 33 : Diisi inisiasi
Kolom 34 : Diisi tentang sumber pendanaan
Kolom 35 : Diisi tentang Instansi Pelaksana
Penerapan SPM
Kolom 36 : Diisi dengan target Penerima layanan dasar
Kolom 37 : Diisi realisasi pencapaian penerima layanan dasar tiap tahunnya
Kolom 38 : Diisi target mutu layanan dasar
Kolom 39 : Diisi realisasi pencapaian mutu layanan dasar tiap tahunnya
Kolom 40 : Diisi anggaran
Kolom 41 : Diisi inisiasi
Kolom 42 : Diisi tentang sumber pendanaan
Kolom 43 : Diisi tentang Instansi Pelaksana
Penerapan SPM
 Capaian Capaian
Bidang Jenis Pelayanan Indikator Kinerja Layanan Layanan Mutu Kategori Permasalahan
(N+1) (N+1)
2 Kesehatan 1 Pelayanan Jumlah Ibu Hamil yang 89.67 100.00 Metode/SOP
Kesehatan Ibu Hamil mendapatkan layanan
kesehatan
SDM

Sarpras

Anggaran
Perilaku Masyarakat

Hubungan/tata kerja dikes

dengan lembaga/PD lain

2 Pelayanan Jumlah Ibu Bersalin yang 78.57 100.00 Metode/SOP

Kesehatan Ibu mendapatkan layanan
Bersalin kesehatan
SDM
Sarpras

Anggaran
Perilaku Masyarakat
Hubungan/tata kerja dikes
dengan lembaga/PD lain

3 Pelayanan Jumlah Bayi Baru Lahir yang 78.57 100.00 Metode/SOP

Kesehatan Bayi Baru mendapatkan layanan
Lahir kesehatan
SDM

Sarpras

Anggaran
Perilaku Masyarakat
Hubungan/tata kerja dikes
dengan lembaga/PD lain

4 Pelayanan Jumlah Balita yang 95.50 100 Metode/SOP

kesehatan balita mendapatkan layanan
kesehatan
 SDM

Sarpras

Anggaran
Perilaku Masyarakat

Hubungan/tata kerja dikes

dengan lembaga/PD lain

5 Pelayanan Jumlah Warga Negara usia 100.00 100 Metode/SOP

kesehatan pada usia pendidikan dasar yang
pendidikan dasar mendapatkan layanan
kesehatan

SDM
Sarpras
Anggaran

Perilaku Masyarakat
Hubungan/tata kerja dikes
dengan lembaga/PD lain

6 Pelayanan Jumlah Warga Negara usia 28.85 100 Metode/SOP

kesehatan pada usia produktif yang mendapatkan
produktif, layanan kesehatan

SDM
Sarpras
Anggaran

Perilaku Masyarakat

Hubungan/tata kerja dikes

dengan lembaga/PD lain

7 Pelayanan Jumlah warga negara usia 48.26 100 Metode/SOP

kesehatan pada usia lanjut yang mendapatkan
lanjut layanan kesehatan

SDM

Sarpras
Anggaran
 Perilaku Masyarakat

Hubungan/tata kerja dikes

dengan lembaga/PD lain

8 Pelayanan Jumlah Warga Negara 45.98 100 Metode/SOP

kesehatan penderita penderita hipertensi yang
hipertensi mendapatkan layanan
kesehatan

SDM

Sarpras
Anggaran

Perilaku Masyarakat

Hubungan/tata kerja dikes

dengan lembaga/PD lain

9 Pelayanan Jumlah Warga Negara 100.00 100 Metode/SOP

kesehatan penderita penderita diabetes mellitus
diabetes melitus yang mendapatkan layanan
kesehatan

SDM

Sarpras
Anggaran

Perilaku Masyarakat
Hubungan/tata kerja dikes
dengan lembaga/PD lain

10 Pelayanan Jumlah Warga Negara 100.00 100 Metode/SOP

kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat
dengan gangguan yang terlayani kesehatan
jiwa berat

SDM
Sarpras
Anggaran

Perilaku Masyarakat
Hubungan/tata kerja dikes
dengan lembaga/PD lain

11 Pelayanan Jumlah Warga Negara 40.00 100 Metode/SOP

kesehatan orang terduga tuberculosis yang
terduga tuberkulosis mendapatkan layanan
kesehatan

SDM
Sarpras
 Anggaran
Perilaku Masyarakat

Hubungan/tata kerja dikes

dengan lembaga/PD lain

12 Pelayanan Jumlah Warga Negara 100.00 100 Metode/SOP

kesehatan orang dengan risiko terinfeksi virus
dengan risiko yang melemahkan daya
terinfeksi virus yang tahan tubuh manusia
melemahkan daya (Human Immunodeficiency
tahan tubuh Virus) yang mendapatkan
manusia (Human layanan kesehatan
Immunodefici ency
Virus)

SDM
Sarpras
Anggaran
Perilaku Masyarakat
Hubungan/tata kerja dikes
dengan lembaga/PD lain
 Rincian Masalah RTL Permasalahan

SOP belum tersusun dengan baik Revisi SOP

Kurangnya kinerja dan kompetensi Peningkatan kinerja dg pengawasan setiap

bidan triwulan, OJT tentang kehamilan
Pemenuhan prasarana untuk bidan Mengusulkan kepada bendahara barang untuk
desa kurang pemenuhan prasarana untuk bidan desa guna
menunjang pelayanan kepada ibu hamil

Untuk ibu hamil kehamilan tidak Kerja sama dengan Lintas Sektor/ Lembaga
diinginkan Keagamaan (KUA) dlm menjaring Caten yang
kemungkinan sudah hamil diluar nikah

- -

SOP belum tersusun dengan baik Revisi SOP

Kurangnya kompetensi bidan OJT tentang persalinan

Ada sebagian alat2 untuk persalinan mengusulkan kepada bendahara barang untuk
yang perlu ditambah pengadaannya pengadaan alat2 yang kurang di Ruang Bersalin

- -
- -

SOP belum tersusun dengan baik Revisi SOP

Kurangnya kinerja dan pengetahuan Peningkatan kinerja dg pengawasan setiap

bidan triwulan, OJT tentang pelayanan bayi baru lahir

- -

- -
- -
- -

SOP pelayanan kesehatan balita perlu Revisi SOP

diperbaiki
Kurangnya bidan mengenai pelayanan OJT tentang pelayanan pada bayi dan balita
SDIDTK pada bayi dan balita

Kurangnya perlengkapann prasarana Mengusulkan kepada bendahara barang untuk

untuk pelayanan bayi dan balita pemenuhan prasarana untuk bidan guna
menunjang pelayanan bayi dan balita
- -
Kurangnya keasadaran masyarakat Kerja sama dengan aparat desa dan Tim
untuk membawa balitanya ke Posyandu Penggerak PKK guna meningkatkan kunjungan
jika anaknya sudah berumur 2 tahun balita ke Posyandu
lebih

- -

Kurangnya dana untuk menambah SDM Mengajukan ke BOK untuk penambahan SDM
untuk pemeriksaan kesehatan anak untuk dibayarkan untuk pemeriksaan kesehatan
sekolah anak sekolah

Tidak ada SOP membuat SOP

Tidak ada anggaran Mengajukan anggaran untuk kegiatan pelayanan

kesehatan usia produktif

Kurang pengetahuan tentang mengadakan sosialisasi tentang kesehatan

kesehataan usia produftif kewanitaan pada usia subur

Transport posyandu menambah anggaran untuk kunjungan rumah

Kurang partisipasi masyarakat Mengadakan kerjasama lintas sektor
memeriksa diri sejak dini ke layanan
kesehatan

kurang SDM Mengajukan SDM untuk pelayanan hipertensi

sebanyak 1 orang

tidak ada Menggangarkan anggaran untuk sweeping HT

kerumah

Kurang pengetahuan masyarakat mengadakan sosialisasi tentang hipertensi

tentang hipertensi

kurang SDM Mengajukan untuk penambahan SDM sebanyak

1 orang

tidak ada mengajukan anggaran untuk pemeriksaan gula

darah lebih banyak

Tidak ada Pedoman atau SOP Diagnosis Mengajukan permintaan ke dikes buku atau pedoman Diagnosis penggolongan penanganan jiwa
penggolongan penanganan jiwa terbaru

Belum terlatih penanganan jiwa Mengajukan pelatihan

Tidak ada anggaran pelatihan gangguan Mengajukan anggaran pelatihan

jiwa
Kurangnya pengetahuan masyarakat Sosialisasi kepada masyarakat tentang
tentang pengobatan TB, Masyarakat pentingnya pengobatan TB sedini mungkin
malu untuk memeriksakan diri ke
layanan kesehatan

Belum ada pedoman dan SOP penganan Membuat Pedoman dan SOP
pasien HIV
osis penggolongan penanganan jiwa terbaru
 FORM 2.A.2 REKAPITULASI PENDUDUK UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA KABUP

PELAYANAN
NO KECAMATAN DESA /KELURAHAN PELAYANAN PELAYANAN
KESEHATAN
KESEHATAN KESEHATAN IBU
BAYI BARU
IBU HAMIL BERSALIN
LAHIR

1 2 3 4 5 6

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
N DAERAH KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA :

TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANAN
PELAYANAN PELAYANAN KESEHATAN
PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN
PELAYANAN KESEHATAN KESEHATAN ORANG
KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN
KESEHATAN PADA USIA PENDERITA DENGAN
PADA USIA PADA USIA PENDERITA
BALITA PENDIDI KAN DIABETES GANGGUAN
PRODUKTIF LANJUT HIPERT ENSI
DASAR MELITUS JIWA (ODGJ)
BERAT

7 8 9 10 11 12 13
PELAYANAN PELAYANAN
KESEHATAN KESEHATAN
ORANG ORANG
TERDUGA DENGAN
TUBER RISIKO
KULOSIS TERINFEKSI HIV

14 15