D

NO NAMA RESPONDEN ALAMAT TANGGAL WAWANCARA

NAMA UMUR
 DATA KELUARGA

PENGHASILAN
L/P STATUS DALAM KELARGA PENDIDIKAN PEKERJAAN PERBULAN
AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
Bila Anda Berapa jarak dari Apa Jaminan Apakah Bila Siapaka Pada
atau anggota rumah Anda sarana kesehat di mempu h kehamil
keluarga sampai ke transpor an yang keluarg nyai ibu rencana an anak
lainnya sakit, fasilitas tasi Anda a Anda hamil penolon terakhir,
di manakah kesehatan yang miliki mempu dimana g berapa
tempat (Puskesmas, Anda nyai rencana persalin kali ibu
berobatnya Pustu, Polindes, gunaka balita tempat annya melakuk
Praktek Swasta) n? atau ibu melahirk an
yang ada? hamil? an pemerik
saan
kehamil
an?

a19 a19 a14 a15 a19 a5 a2 b4

c1 c1 b5 e5 b1 b5 b9 c11
c1 c1 c5
d5
 KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
Pada Siapaka Di Di Berapa Imunisa Berapa Apakah Apakah Kapan
kehamil h yang keluarg keluarg usia si apa kali dalam anak usia
an anak menolo a Anda, a anak yang dalam keluarg terakhir anak
terakhir ng apakah Anda,ap terakhir diperole setahun a Anda Anda terakhir
, apakah persalin pernah akah Anda? h anak balita ada diberika diberi
ibu an anak terjadi pernah terakhir Anda balita n ASI MPASI
mengal terakhir kematia terlahir Anda? ditimban dengan Eksklusi
ami Anda? n (satu bayi g status f ?
ganggu tahun BBLR (posyan gizi
an terakhir cukup du/pusk kurang/
kehamil umur? esmas)? BGM/Bu
an ? ruk?

a1 a2 a2=8 a1 d3 a2 a1 a9
b14 b12 b2=7 b14 e11 b14 b14 b1
c2 c2=4 g1
d2=4
 SURVEILAN
Alat Apa Apakah Apakah Apakah PENYAKIT NAMA UMUR Pembua Jarak
kontrase alasan Keluarg keluarg keluarg PENDERITA ngan pembua
psi apa Anda a Anda a Anda a Anda kotoran ngan
yang memilih terbiasa selalu selalu (Jamba kotoran
digunak alat untuk mengko menggu n klrg) atau
an anda kontrase sarapan nsumsi nakan sumur
dan psi pagi? aneka garam esapan
pasang tersebut ragam ber dengan
an ? makana Iodium? sumber
n/ air
menu bersih

seimban
g?

a1 a20 a18 a20 a9 a11

c5 b2 b4 b8
d14 c7
 RUMAH DAN LINGKUNGAN
Penyediaan Air Kualitas Kamar Jenis Lantai Pembua Pembua Pembua Jendela :
Bersih, Air mandi kamar kamar ngan ngan ngan air
mengambil dari Bersih yang mandi : mandi limbah sampah limbah
sumber yang yang dipakai kamar dapur
dpakai keluarg mandi :
sehari- a:
hari

a20 a11 a9 a3 a7 a10 b1 b20 a14

b8 b5 b17 b7 c2 c19 b5
c6 c2 d5 c2
d4 e1
LINGKUNGAN
Ventilasi Ventilasi Ruang Atap Langit- Kandan Jenis Apakah Apakah Kepadat
rumah: dapur: tidur : rumah : langit g ternak hewan mempu cahaya an
rumah : ternak : nyai matahar hunian :
TOGA i dapat
(Tanam masuk
an Obat ke
Keluarg dalam
a) : rumah

a15 a15 a20 a20 a2 a7 a5 a1 a9 a5

b2 b5 b1 c12 c1 c18 b9 b7
c1 d17 d9 c7
 PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)
Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah
ada anggota anggota ada anggota anggota keluarg keluarg keluarg keluarg
anggota keluarg keluarg anggota keluarg keluarg a Anda a Anda a anda a anda
keluarg a Anda a Anda keluarg a Anda a Anda terbiasa mempu biasa biasa
a Anda terbiasa terbisa a Anda melakuk melakuk mandi 2 nyai minum BAB di
yang mencuci menggo yang an PSN an kali Tanama dengan jamban
merokok tangan sok gigi minum minimal aktifitas sehari? n Obat air yang ?
? dg minimal Miras / 1 fisik / Keluarg dimasak
sabun 2 kali Narkoba minggu olah a? lebih
sebelum sehari? ? sekali? raga? dahulu?
makan ?

1=11 1=19 1=19 1=1 1=3 1=7 1=19 1=6 1=8 1=18
2=9 2=1 2=1 b=19 2=17 2=13 2=1 2=14 2=12 2=2
OTA KELUARGA*)
Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah
keluarg keluarg keluarg keluarg bahan keluarg keluarg keluarg
a anda a anda a anda a anda makana a anda a anda a anda
biasa terbiasa sehari- biasa n biasa rutin biasa
cuci menggo hari makan 3 seelum melakuk member membuk
tangan sok gigi membu kali dimasak an sihkan a
dengan minimal ang sehari? dicuci aktifitas rumah/ jendela
sabun 2 kali sampah dahulu? fisik/ola menyap saat
setelah sehari? pada h raga u tiap pagi
BAB? tempatn min 30 hari? hari
ya? menit atau
tiap minimal
hari? 1 jam
perhari?

1=19 1=20 1=18 1=19 1=19 1=10 1=19 1=20

2=1 2=2 2=1 2=1 2=10 2=1